焦虑障碍的临床诊断和治疗诊断1

1、焦虑障碍的临床诊断和治疗 （ 诊断 ）做北京大学精神卫生研究所 丛中在国外，焦虑障碍是一组疾病；而在国内的精神障碍诊断分类标准里边，把广泛性焦虑障碍和惊恐障 碍合在一起叫做焦虑性神经症，放在神经症下属的焦虑里，作为神经症的一种小的类型。1 焦虑障碍1.1 焦虑障碍的年发病率1996 年世界卫生组织报告指出， 各种疾病的年发病率的排在第一位的是腹泻， 第二位的是缺铁性贫血， 排在第六位的是焦虑障碍。 全球约 60 亿人口， 1996 年有 3.5 亿人患有焦虑障碍。 值得一提的是抑郁障碍排在第 八位，焦虑障碍发病率要高于抑郁障碍。1.2 焦虑障碍的三种常见分类标准中国精神障碍分类与诊断标准第 3

2、版（CCMD-3）、美国精神障碍诊断和统计手册第 4版（DSM-IV）与国际疾病分类第10版（ICD-10）对焦虑障碍的范围和分类有所不同。现将这三种分类列表如下:CCMB3ICD 10DSM IV焦虑性神经症惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍恐怖性焦虑障碍不伴场景恐怖的惊恐障碍广泛性焦场景恐怖症无惊恐障碍史的虑障碍场景恐怖症不伴惊恐障碍伴场景恐怖的惊的场景恐怖症恐障碍伴惊恐障碍的社交恐怖症场景恐怖症社交恐怖症特定恐怖症强迫障碍急性应激障碍特定恐怖症广泛性焦虑障碍焦虑抑郁混合障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑障碍2惊恐障碍在CCMD-中，焦虑性神经症包含两种类型的焦虑疾病：惊恐障碍（Panic Disorde

3、r , PD）和广泛性焦虑障碍（Gen eralized An xiety Disorder， GAD。2.1什么是惊恐发作要了解惊恐障碍首先要介绍什么是惊恐发作。惊恐发作是指一次明确的强烈恐惧、焦虑或不适的发作期，同时伴有多个自主神经症状（如心悸、出汗、震颤、头晕等）和认知症状。惊恐发作突然，而且很快（在 10分钟内）达到高峰，大多持续几分钟至30分钟，很少超过1小时。惊恐发作属于急性焦虑发作，与持续性焦虑有明显的不同。2.2什么是惊恐障碍惊恐障碍又称急性焦虑障碍，其主要特点是反复突然发生非预期性（自发性）惊恐发作，或者在一次 惊恐发作之后担心还会再次发作或担心发作后有严重后果 （如有严重躯

4、体疾病） ，或发作引起明显行为改变 （如 回避某些活动场所）。 60的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多 热闹的场所，发展为场所恐惧症。虽然临床中常常观察到惊恐发作，但在 1980 年之前没有惊恐障碍这以诊断名称。 1980 年，美国精神障碍诊断和统计手册第3版（DSM-III ）将以反复发生非预期性惊恐发作为主要表现的这类疾病从焦虑症中独 立出来，称为惊恐障碍。2.3 惊恐障碍的患病率和病因由于使用不同的诊断标准，不同作者调查的结果相差很大，而且有些患者的惊恐发作较轻或不频繁，常常被遗漏。19901992年在10个国家进行了一次广泛的社区调查，包括了 20

5、000名被调查者，使用DSM-III 的惊恐障碍诊断标准，得到年患病率为 0.2 %2.1 %，终生患病率0.4 %2.9 %，男性患病率0.2 %1.4 %, 女性患病率 0.63.9。惊恐障碍的病因目前还不清楚，遗传因素和精神因素在本病的发病中可能起到一定的作用。有证据表明，惊恐障碍有遗传基础，而且遗传因素在本病中的作用比在广泛性焦虑障碍中的作用更为重要。2.4 惊恐障碍的症状标准 惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。中国精神障碍分类与诊断标准第 3版(CCMD-3)中关于惊恐障碍的症状标准：1

6、)符合神经症的诊断标准；2)惊恐发作需符合以下 4 项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆2.5 惊恐障碍的诊断标准惊恐障碍的诊断主要根据临床表现，需要符合：1) 反复发作非预期性惊恐发作；（2）至少在一次发作之后的一个月内有下述表现之一（或更多）：持续性担心还会出现惊恐发生;为发作的并发症或后果而烦恼（如失去控制、心脏病发作等）；出现明显与发作相关的行为改变。（ 3） 惊

7、恐发作不是由某种物质（如滥用毒品或药物）或某种躯体性疾病（如去甲肾上腺功能亢进） 所致。（ 4） 惊恐发作不能以另一种精神障碍如社交恐怖症、特殊恐怖症、强迫障碍、创伤后应激障碍更好 解释。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦病程标准】在1 个月内至少有 3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】（1）排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； （2）排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。3 广泛性焦虑障碍3.1 什么是广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍（或称为广泛性焦虑症）是一类以持续性的过

8、分和不能控制的焦虑或担心为主要特征的焦虑障碍。它常有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。3.2 广泛性焦虑障碍的患病率和病因广泛性焦虑障碍十分常见，但使用不同的诊断标准调查获得的发病率和患病率相差甚大。美国流行病学管区调查（ECA采用DSM-III诊断标准在美国和意大利4个地区进行的调查得到的广泛性焦虑障碍的终生患病率非常接近，为4.1 %6.6 %，男性为2.6 %5.7 %，女性患病率5.5 %7.8 %。广泛性焦虑障碍的病因尚未完全清楚。一般认为，本病的发生可能是遗传因素、以及在童年环境影响形成的易焦虑人格或素质和精神因素共同作用引起的3.3

9、广泛性焦虑障碍的症状标准中国精神障碍分类与诊断标准第 3版（CCMD-3）中关于广泛性障碍的症状标准:【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2 项: 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。3.4 广泛性障碍的诊断标准广泛性障碍的诊断主要根据临床表现，需要符合：（1） 至少在 6 个月的大多数时间对很大事情或活动 （如工作或学习） 过分焦虑和担心 （忧虑性期待） ；（2） 患者感到难以控制这类焦虑和担心；（3） 焦虑和担心伴有至少下述 6项症状中的 3 项（至少有些症状持续 6个月以上，儿童只需 1项）；不

10、安或感到如坐针毡；容易疲乏；难以集中注意或脑子出现空白；易激惹；肌紧张；睡眠障碍（入睡困难或易醒，或睡眠不安）4） 焦虑或担心不同于其他焦虑障碍或精神障碍；（5）焦虑、担心或躯体症状引起明显的痛苦或损害社交、职业或其他重要功能；（6）本病不是某种物质（如滥用毒品或药物）或某种躯体性疾病（如去甲肾上腺机能亢进）的直接 生理效应所致，也不仅仅是发生心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍的病程中。【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准】符合症状标准至少已 6 个月【排除标准】（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；（2）排除兴奋药物过量、催眠

11、镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰 弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。4 惊恐障碍与广泛性焦虑障碍的比较4.1 PD与GAD勺比较惊恐障碍(Panic Disorder , PD)和广泛性焦虑障碍(Generalized Anxiety Disorder, GAD是 CCMD3焦虑障碍的2个亚型，下面主要从临床现象学方面对二者进行比较和分析。表1广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的比较PDGAD遗传方面多受遗传影响多受环境影响病前应激事件10%30%警觉度高自主神经中枢神经临心血管症状多有少有床起病年龄晚（26.5岁）早（23.6岁）表病程阶段发作性持续现开始治疗

12、早晚表2广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的症状频谱比较PDGAD担心31.%碍睡眠障41.1%心慌25.4%安坐立不39%濒死感23.9%张肌肉紧34.2%肌肉紧张22.5%担心 19.5%眩晕19.7%易激惹19.5%胸痛15.5%震颤15.5%12.7%呼吸困难4.2 PD与GAD勺误诊在临床上，惊恐障碍和广泛性焦虑障碍常常被误诊为:(1) 头痛、失眠：无器质性原因；(2) 心肌炎：但没有心肌酶谱的改变；(3) 阵发性心动过速：原因不明；(4) 心脏神经官能症；(5) 慢性胃炎、胃神经官能症；(6) 更年期综合征；(7) 植物神经功能紊乱：包括心脏、胃神经症各器官神经症;（8）神经衰弱；4.3焦虑

13、（PD与GAD和抑郁焦虑障碍（惊恐障碍和广泛性焦虑障碍）作为一种症状常常与抑郁症状同时出现，但长期以来抑郁被认为是一类疾病，而焦虑却未被看成是一类疾病。 下面是抑郁病人临床表现分布：疲乏，无动力t35Q oU34? o35。有心fit低、3怙有轻度疲乏.蛛艺箱力，并疽过度担疋力*皱艺动力和容易被击垮此外，躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群:焦虑31%为主诉5焦虑的心理测评量表通过对焦虑的心理感受的表述和外观行为变化的观察，评定焦虑水平的方法称量表评定法。量表评定 已有较长的历史，积累了较多经验，产生了较多成熟的评定量表，现逐一简要介绍常用的量表。1）焦虑自评量表焦虑自评量表（Se

14、lf-Rating Anxiety Scale , SAS，由Zung于1971年编制，包括正向评分 15题,反向评分 5题共 20个条目，每条目分 4级评分，评分需与常模或对照组比较进行分析，主要用于评定焦虑病人 的主观感受。2）汉密顿焦虑量表汉密顿焦虑量表（ Hamilton Anxiety Scale ， HAMA ，由 Hamilton 于 1959 年编制，包括 14 个项目， 每项分 5 级评定，为经典的焦虑评定量表。总分超过 29 分，可能为严重焦虑；超过 21 分，肯定有明显焦虑； 超过 14分，肯定有焦虑；超过 7 分，可能有焦虑；小于 7 分，为无焦虑，一般取 14 分为焦

15、虑分界值。量表又 分出躯体性、精神性两项因子分，可进一步了解病人的焦虑特点。主要用于评定神经症和其他病人的焦虑程度。3）焦虑状态特质问卷焦虑状态特质问卷 (State-Trait Anxiety Inventory ，STAI) ，施皮尔伯格于 1977 年编制，并于 1983年修订的自我评价问卷。包括两个部分，一是状态焦虑，即评定人们 现在 或最近一个特定时间内的感受或人 们将要遇到的特别情景时的感受；二是特质焦虑，即评定人们通常情况下的情绪体验。 STAI 不仅由适合初中、 高中、大学生和成年人的状态和特质焦虑量表，另外还开发了适合小学生的儿童状态-特征焦虑量表。共 40 题，前 20 项

16、评定状态焦虑，后 20 项评定特质焦虑，评分需与常模比较，进行分析，具有广泛的适应性。4) 测验焦虑量表测验焦虑量表(Test Anxiety Level , TAL)，由美国佛罗里达州大学的著名临床心理学家施皮尔伯格于 1980 年编制完成，是目前国际上最有效且应用最广泛的考试焦虑量表。中文版 TAI 由叶仁敏修订，有较好的 重测信度、内在一致性与稳定性。5) 贝克焦虑量表贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory, BAI)，由美国阿隆贝克(Aaron T?Beck)等于1985年编制，是一个含有 21 个项目的自评量表。该量表用 4 级评分，适合具有焦虑症状的成年人，主要

17、用于测量受测者 主观感受到的焦虑程度。6) 综合性医院焦虑抑郁量表综合性医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale , HAD :由 Zigmond as 与 Snaith RP于1983年创制。主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查。HAD共由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁， 7个条目评定焦虑。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为 0-7 分属无症状； 8-10 分属症状可疑； 11-21 分属肯定存在症状。7) Sarason 考试焦虑量表Saras on考试焦虑量表(Test An xiety Scale, TAS :由美国华盛顿大学心理系的著名临床心理学家Irwin G.Sara