96K日文班组织学与胚胎学PBL肾病综合症

1、96K日文班组织学与胚胎学 PBL第五小组报告肾病综合症(nephrotic syndrome,NS)目录1 .简介中文简介日文简介2 .主报告病例3 .报告内容病例分析流行病学病因病理及发病机制临床表现辅助检查治疗预后预防4 .补充资料5 .总结和结论6 .引用文献索引7 .谢词8 .参与人员及分工简介肾病综合症（nephrotic syndrome, NS）!指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透 性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变致使大量血浆蛋白质从尿中丢失，从而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。肾病综合症是肾小球疾病中的一组症候群。其临床特征为大量蛋白尿（尿蛋白定量多于3.5g/

2、d）、低蛋白血症（血 浆清蛋白低于30g/L）、高脂血症和不同程度的水月中。其诊断标准中大量蛋白尿、 低白蛋白血症是必须具备的因素，高度水月中、高脂血症则应该至少含有一个。日文简介本7口 一干症候群（nephrotic syndrome） hit,巽玄盲病因，多槿内病理变化仁上n仁至马同15陶床表？I在持胃疾患群内余念称'友）马.二内病气内最大特徵上,高度蛋白尿，低蛋白血症，浮月重及高脂血症本7 口 一 干症候群各槿年龄仁病理夕彳7°«M 原髡性本7 口 一 干症候群在引岂起二寸系球体疾患主仁，微小变化群，膜性增殖性系球体胃炎，巢状系球体硬化症，膜性胃症力.统髡性本

3、7口 一干症候群上,小患者 上主仁遣彳云性疾病，感染性疾病，7，1/早一性疾病仁上马？3内力兄？）11, 青年中年患者月蓼原病，感染，蕖物仁上马髡症力'多!/、.高龄患者仁 代trn生疾病及月重瘪占系力'友）马7 口一症候群仁注意友）.、儿 、4刖百我们是96K日文班本学期组织学与胚胎学 PBL第五小组。2011年11月28日， 我们收到了我组本学期PBL的研究对象肾病综合症（nephrotic syndrome,NS）,并按照安排，于12月5的组培实习课上向全体同学展示自己的 学习成果。由于时间比较紧迫。而且在于该病乃是一类综合症。 涉及的范围比较 广泛，加上该病本身研究起步

4、较晚，很多方面仍是处于探索阶段，资料寻找比较 困难，因此我组的研究任务也就变得较为繁重。因为大家对该病的了解都不多， 所以我组就将重点放在了对本病各个方面进行详尽的阐述，以尽可能让同学们能够比较全面地了解这一种相对而言比较陌生的疾病。由于时间仓促，并且缺乏类似的学习经验，我们的成果中会有一些谬误或不足，希望您能够热心指出，我们 一定会努力做得尽善尽美。下面请看主报告病例。主报告病例病例：XXX ,男，汉族，45岁，辽宁省沈阳人。在截止2011年8月14日的两年之内，反复出现双下肢浮月中，休息后即消退。最近1周前劳累后出现双下肢浮月中，休息后缓解不明显。就诊后院查 ALB 26.6g/L,尿蛋白

5、3+,现为求进一步系统诊治入我科。目前尿量约为2000ml/日，无腰痛及肉眼血尿，无尿频尿急或尿痛，午夜尿 增多。无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，无明显胸闷气短，夜间可平卧；无恶心呕 吐；无脱发，无过敏，口腔溃疡或关节月中痛。精神体力可，饮食睡眠正常，大便 正常。近期体重未见明显减轻。既往史中否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎结核病病史。否认过 敏史。一般检查：神清气明，T 36.5 0 C, HR 76次/分，RR 16次/分，BP 140/100mmHg体格检查：眼睑浮月中，结膜无苍白，口唇无发纲。咽不赤，颈静脉无怒张。双肺呼吸 音清，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

6、。腹平软无压 痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-),移动性浊音(-),双肾区无叩痛，双输 尿管走行区无压痛。双下肢指压痕(+)。实验室检查：(1) 2 次 24 小时尿蛋白定量 7.064g/24h , 5.026g/24h(2)尿常规：蛋白质3+(3)肝功：血清白蛋白测定 22.8g/L。(4)血脂：血清甘油三酯测定：1.93mmol/L,血清总胆固醇测定9.95mmol/L, 血清低密度脂蛋白8.22mmol/L。报告内容报告内容将从病例分析、流行病学、分类、病因、病理及发病机制、临床表现、 治疗、辅助检查、预后来进行阐述。病例分析病例中的名词解释：ALB：白蛋白（又称清蛋白，albu

7、min,Alb ）是由肝实质细胞合成，在血浆中 的半寿期约为15-19天,是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的 40%-60%白蛋白的正常值范围为2844g/L , 14岁后白蛋白的正常值范围为 3854g/L,成人白蛋白的正常值范围为 3550g/L , 60岁后白蛋白的正常值范 围为3448g/L。肉眼血尿：尿液中含有一定量的红细胞时称为血尿；仅在显微镜下才能发现 红细胞者称为"显微镜血尿"；肉眼看到血样或呈洗肉水样尿，称为“肉眼血尿"。一般检查中的名词解释：T:体温指机体内部的温度。正常人腋下温度为3637度，口腔温度比腋下高0.20.4度，直肠温度又比

8、口腔温度高0.30.5度。HR心率，健康成人的心率为60100次/分RR呼吸频率，正常成年人在平静时的呼吸频率约为每分钟1620次，呼吸频率正常BP:血压，U缩压140mmHgF口（或）舒张压90mmHgi为高血压体格检查中的名词解释：发纲：发纲是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现 也可称为紫荆。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位 如唇，指（趾），甲床颈静脉怒张：体征表现：半卧位或坐位时在锁骨上方可见到充盈的颈外静脉，干颈反流征 阳性，压迫肿大的肝脏时可见颈静脉充盈加剧，严重者患者手臂或其他浅 表静脉也可见充盈、怒张。临床意义：颈静脉怒张常见于：（

9、1）引起右心衰竭的各种器质性疾病：慢性肺源性心脏病、肺动脉栓塞，先天性心脏病包括原发性肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄正bstein畸形、艾森曼格综合征、风湿性心脏病包括三尖瓣狭窄及(或)三尖瓣关闭不全，限制性心肌病；(2)心包疾病：心包积液，缩窄性心包炎；(3)上腔静脉综合征。干湿啰音：(1)干啰音，又称哮鸣音发病机制：气管、支气管或细支气管狭窄或不完全阻塞， 气流吸入或呼出时发生 湍流所致。临床意义：常见于支气管炎等疾病中(2)湿啰音，又称水泡音发病机制：由于气体在通过呼吸道时，如果呼吸道内有分泌物(如痰、渗出液、 血液、粘液、脓液等)，会形成水泡，水泡破裂后产生。分为粗，中，细湿啰音 和捻发音。

10、分布可为局限性或两肺野满布湿啰音。临床意义：肺部听诊的重要指标之一，常见于肺炎，支气管炎，肺水月中等疾病中。 通常干啰音与湿啰音同时出现，简化为干湿罗音，是听诊的重要指标之一。Murphy征：检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于 右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时 碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致 吸气中止称 Murphy征阳性移动性浊音：腹腔内有较多液体存留时(约1000ml以上)，因重力液体积聚在腹腔低处， 故此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者右 侧卧再叩诊，如果呈

11、鼓音表明浊音移动。这种因体位改变而出现浊音区移动的现象称“移动性浊音”。移动性浊音(shifting dullness )为确诊腹腔有无积液的重要检查方法。叩诊机制为当腹腔积液病人取仰卧位时， 液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气 的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。病人取侧卧位时，液 体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音。由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊， (腹腔游离液体大于1000ml有意义)。实验室检查中的名词解释：24小时尿蛋白定量：微量蛋白尿：0.150. 5g

12、轻度蛋白尿：0 . 51g中度蛋白尿：14g重度蛋白尿: 3.5g(大量蛋白尿3+, 24h0.1g/kg或3g,持续2周) 正常24小时尿蛋白定量值为0.15g/24h。尿常规：（1）检查内容：尿常规检查内容包括尿量变化、尿的颜色、透明度、酸碱度、 红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、蛋白质、比重、渗透压、尿胆原、胆红素、 亚硝酸盐、隐血、酮体及尿糖定性。A.尿量变化正常范围成人1.02.0升/24小时712岁0.51.5升/24小时 16岁0.31.0升/24小时。 临床上尿量或尿次数增多或减少都属不正常。增多：一般24小时多于2.5升即为多尿，见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎、神 经性多尿、肾移

13、植早期肾小管重吸收功能尚未恢复时。减少：尿量0.4升/24小时为尿少，见于急性肾小球肾炎、肾功能不全、肾移植 患者出现排斥反应时、脱水、血液浓缩等，而 24小时尿量少于0.1升为无尿， 如急性肾功能衰竭、肾功能衰竭尿毒症期。B.尿色正常尿液的色泽，主要由尿色素所致，其每日的排泄量大体是恒定的，故 尿色的深浅随尿量而改变。正常尿呈草黄色，异常的尿色可因食物、药物、色素、 血液等因素而变化。C.透明度正常新鲜尿液，除女性的尿可见稍混浊外，多数是清晰透明的，若放置过 久则出现轻度混浊，这是由于尿液的酸碱度改变，尿内的粘液蛋白、核蛋白等逐 渐析出之故。D.酸碱度正常尿为弱酸性，也可为中性或弱碱性，尿的

14、酸碱度在很大程度上取决于 饮食种类、服用的药物及疾病类型。E.细胞主要检查：红细胞（红血球）、白细胞（白血球）、巨噬细胞（清除细胞）、 肾小管上皮细胞、尿道上皮细胞、鳞状上皮细胞（鳞状细胞是尿沉渣之中最大的 细胞，直径为4565微米。它们来自尿道或外生殖器。对于女性来说，尿中出 现大量的鳞状上皮细胞则是阴道炎症（ Vaginas）的一种表现。） 在临床上尿中有重要意义的细胞为红细胞、白细胞及小圆上皮细胞。红细胞。正常 人尿中可偶见红细胞，离心沉淀后每高倍镜视野不超过 3个。若尿中出现多量红 细胞，则可能由于肾脏出血、尿路出血、肾充血等原因所致。剧烈运动及血液循 环障碍等，也可导致肾小球通透性增

15、加，而在尿中出现蛋白质和红细胞。 白细 胞。正常人尿中有少数白细胞存在，离心尿每高倍镜视野不超过5个。异常时，尿中含有大量白细胞，表示泌尿道有化脓性病变，如肾盂肾炎、膀胱炎及尿道炎 等。小圆形上皮细胞。正常尿液中，有时可发现少数脂肪变性的小圆形上皮细 胞。若肾小球肾炎时，尿中上皮细胞增多。若肾小管有病变时，可出现许多小圆 形上皮细胞。F.管型主要包括：白细胞管型、红细胞管型、颗粒管型、粗颗粒管型、细颗粒管 型、透明管型正常尿液中仅含有极微量的白蛋白，没有管型，或偶见少数透明管型。若尿中出现1个管型，可以反映至少1个肾单位的情况，是肾脏疾病 的一个信号，对诊断具有重要意义。G.蛋白质主要包括：蛋

16、白检测试验、24小时蛋白排泄、蛋白/肌酊比值、SDS聚丙 烯梯度电泳（SDS-PAGE尿蛋白质一般认为正常人每日排出蛋白质量为4080毫克，最多100150毫克，常规定性检测为阴性。病理性蛋白尿见于肾 小球肾炎、肾盂肾炎、急性肾功能衰竭、高血压肾病、糖尿病肾病、妊娠中毒症、 狼疮性肾炎、放射性肾炎及肾内其它炎症病变、中毒、月中瘤等。尿蛋白：尿蛋白定性实验是尿常规检查中必做的一项实验，是诊断肾脏疾病和病变的重要常规指标之一。其结果可用阴性、微量、1 4个加号表示，也可用数值表示，正常为+-0加号越多或数值越高则尿蛋白越多。H.比重尿液的比重约在1. 0151. 025之间，婴幼儿的尿比重偏低，尿

17、比重受年 龄、饮水量和出汗的影响。尿比重的高低，主要取决于肾脏的浓缩功能，故测定 尿比重可作为肾功能试验之一。I.尿糖定性正常人尿内可有微量葡萄糖，每日尿内含糖量为0. 10. 3克，最高不超过0. 9克，定性试验为阴性。尿糖阳性多见于肾性糖尿、糖尿病及甲状腺功能 亢进等疾病。J.尿胆原正常参考值：弱阳性。临床意义：阳性，见于溶血性黄疽、肝病等。阴性， 见于梗阻性黄疽。K.胆红素正常参考值：阴性。临床意义：阳性，见于胆石症、胆道月中瘤、胆道蛔虫、 胰头癌等引起的梗阻性黄疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝细胞坏死等导致的 肝细胞性黄疽。L.亚硝酸盐正常参考值：阴性。临床意义：阳性，见于膀胱炎、肾盂

18、肾炎等。M.酮体正常参考值：阴性。临床意义：阳性，见于糖尿病酮症、妊娠呕吐、子痫、 腹泻、中毒、伤寒、麻疹、猩红热、肺炎、败血症、急性风湿热、急性粟粒性肺 结、惊厥等。止匕外，饥饿、分娩后摄入过多的脂肪和蛋白质等也可出现阳性。尿 酮体阳性鉴于糖尿病酮体酸中毒及饥饿性酮症。N.隐血正常参考值：阴性。临床意义：阳性，见于泌尿系统结石、感染、月中瘤、急 慢性肾炎、血小板减少性紫癌、血友病等。肝功：总蛋白（TP）、白蛋白（A）、球蛋白（G） : TP正常值范围为60-80克/L , A 为 40-55 克/L , G 为 20-30 克/L , A/G 为 1.5-2.5 : 1血脂：血清甘油三酯测定

19、：1.93mmol/L,血清总胆固醇测定9.95mmol/L,血清低 密度脂蛋白8.22mmol/L。（1）血清甘油三酯：正常值为 0. 221. 65mmo/L临床意义：血清甘油三酯增高常见于：原发性继发性高脂蛋白血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、脂肪肝等。血清甘油三脂降低常见于：原发性B -脂蛋白缺乏症、甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能不全、肝功能严重低下及吸收不良等。(2)血清总胆固醇我国将血清总胆固醇水平大致分为以下三个等级：合适范围 5.72mmol/L(220mg/dl);边缘升高 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dl);过高值 >5.72mmol/L(22

20、0mg/dl);临床意义：血清总胆固醇增高常见于：肾病综合征、动脉粥样硬化、胆总管阻塞、胆石症、胆道月中瘤、糖尿病、粘液性水月中等，减低见于甲状腺机能亢进、恶件贫血、急性重症肝炎、肝硬化胆固醇合成减少等。、(3)血清低密度脂蛋白(LDD是富含胆固醇的脂蛋白，其胆固醇主要来自从CE转运的高密度脂蛋白中的胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C):成人血清LDL- C参考范围为2.073.11mmol/L (80120mg/dl)。临床意义：由于LDL- C是冠心病的危险因素，所以常用于判断是否存在患冠心病的危险性 指标。LDL C升高可见于家族性高胆固醇血症、家族性 apoB缺陷症、混合性高 脂血

21、症、糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、 妊娠、多发性肌瘤、某些药物的使用等。LDL-C降低可见于家族性无B和低B-脂蛋白血症、营养不良、甲状腺机能亢进、消化吸收不良、肝硬化、慢性消耗 性疾病、恶性月中瘤、apoB合成减少等。)诊断过程：主诉：XXX ,男，汉族，辽宁省沈阳人。在截止2011年8月14日的两年之内，反复出现双下肢浮月中，休息后即消退。最近1周前劳累后出现双下肢浮月中，休息后缓解不明显。就诊后院查ALB26.6g/L,尿蛋白3+,现为求进一步系统诊治入我科。目前尿量约为2000ml/日，无腰痛及肉眼血尿，无尿频尿急或尿痛，午夜尿 增多。无发热，无咳嗽咳

22、痰，无胸痛，无明显胸闷气短，夜间可平卧；无恶心呕 吐；无脱发，无过敏，口腔溃疡或关节月中痛。精神体力可，饮食睡眠正常，大便 正常。近期体重未见明显减轻。既往病史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎结核病病史。否认过敏 史。诊断标准：1 .大量蛋白尿(>3.5g/l)2 .低蛋白血症(<30g/l)3 .水月中4 .高血脂症(血清甘油三酯正常值为0. 221. 65mmo/L血清总胆固醇正常值为5.23-5.69mmol/L血清低密度脂蛋白正常值为 2.073.11mmol/L）鉴别诊断：1糖尿病肾病：患者多有5-10年糖尿病史，逐步出现蛋白尿，患者没有糖尿病 史，可排除此诊断

23、。2肾淀粉样变性：好发于中老年，主要累及心，肾，消化道等器官，肾淀粉样变 性常需肾活检确诊。3骨髓瘤性肾病：患者多有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛，血清单株球蛋白增高，尿本周蛋白阳性及骨髓象的改变等，上述改变及肾活检有助于鉴别。（均可排除） 诊断结果：原发性肾病综合征流行病学据黔南民族医学高等专科学校在贵州都匀对其附属医院进行调查，病例组共计297例，其中男174例，女123例，年龄1970岁，为近些年来，黔南民族医学高等专科学校 附院明确诊断并有 ABO血型记录的黔南籍肾病综合征病人。健康对照组2 572人，男899人，女1 673人；年龄1958岁。为黔南州中心血站同期接待的黔南籍汉

24、族献血员。其统计 结果表明，肾病综合征在家庭、民族分布上，差异不具统计学意义（P>0.05）,提示该病城乡 之间、民族之间差异不明显。经过对于1996年至2006年十年间的1009例肾病综合症的研究统计调查，分析肾活组 织穿刺术后的病理结果。结果，原发性肾病综合症 723例，继发性肾病综合症 286例。原发性肾病综合症占71.9%,病理类型以非IgA系膜增生性肾炎，IgA肾病以及膜性肾病多见， 继发性肾病综合症 28.1%,其中居前三位的是狼疮性肾炎，过敏性紫瘢性肾炎乙肝病毒相关 性肾炎，。在该疾病中，在按其的病因分类中，根据临床观察，其中的某些疾病是存在地区差异的。 微小病变性肾病发病

25、有地区差异，亚洲比北美洲或者欧洲更为常见。而系膜增生性肾小球肾炎是我国原发性肾病综合症中较为常见的病理类型，约占30%显著高于 欧美国家（约占10%。根据南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所统计，膜性肾病在我国占原发性肾病综合症的9.89%,在西方国家约占30%局灶性节段性肾小球硬化，此种类型国内相对少见， 占原发性NS的5%-20%而继发性肾病综合症中，在南京军区南京总医院解放军肾脏病研究 所统计的13519例成人肾活检病例中，过敏性紫瘢肾炎占继发性肾脏疾病的的25.6%,西方，过敏性紫瘢肾炎占继发性肾病的10%-50%糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要病因，美国为40%日本为35%我国为15

26、%其中台湾地区已达 26%该病中，大多数易发于青少年。 在其中原发性肾病综合症的种类中，微小病变型肾病好发于儿童，儿童发病高峰年龄在1-6岁，最高峰位2岁。占儿童原发性 NS的80%-90%成人原发性NS的20%-25%系膜增生性肾小球肾炎，可发于任何年龄，但以青少年为多见。 系膜毛细血管性肾小球肾炎，又称为膜增生性肾小球肾炎，好发于儿童及青壮年的，好发年 龄为5-30岁。本病常呈肾病综合症（60%）,在儿童中约占肾病综合症原因的5%占成人的10%局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年平均发病年龄为20岁。只有膜性肾病主要发生于成人，发病年龄为28-47岁，发病高峰年龄为36-40岁，是成人原发性

27、肾病综合症的主要 原因，而在婴儿及儿童少见。而继发性肾病综合症中，。过敏性紫瘢肾炎好发于儿童，平均5-6岁，常发生于10岁以下儿童，87%t生于20岁以前，成年少见。狼疮性肾炎好发于青年女性乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎多见于而儿童及青少年，发病年龄为2-14岁，而也只有肾淀粉样变性好发于中老年，骨髓瘤样肾病，好发于中老男性。可见，其大部分， 总体山还是易发于青少年的。存在明显的性别特点。明显男性患者多于女性。 有临床观察可见，在其中原发性肾病综合症的种类中，微小病变型肾病男性发病率约为女性的2倍。系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎与局灶性节段性肾小球硬化均男性患者多于女性患者。

28、膜性肾病男女比例为1.5:1-2:1 ,在继发性肾病综合症中过敏性紫瘢肾炎，儿童中男女之比为 5:1 ,成人 则相同，总体男性多于女性患者。乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎男女比例为4-6:1 ,骨髓瘤样肾病好发于中老男性而肾淀粉样变性，糖尿病肾病无性别差异。，其中只有狼疮性肾炎多发于育龄期女性。分类及病因由于本综合症是多种病因、病理和临床疾病所引起，因此其表现、机理和防治措 施等又各具特点，肾病综合症的分类一般可分为原发性和继发性两大类。肾病综合症的分类（一）： 原发性肾病综合症：为原发性肾小球疾病所致， 如微小病变性肾病、膜型肾病、膜增殖性肾病、系膜增生性肾炎、局灶性节段性 肾小球硬化等。

29、1、微小病变肾病，多见于儿童及青少年。易反复发作，愈后较好。2、膜型肾病，一般发病于35岁以后，起病隐匿，病变发展缓慢，易发生肾 静脉血栓，肉眼血尿罕见。3、膜增殖性肾病，多发病于30岁以前，起病急，几乎所有的患者都有镜下 血尿，肾功能呈进行性减退，约1/3患者伴有高血压。4、系膜增生性肾炎，好发于青少年，隐匿起病，也可急性发作，多伴有血 尿，以镜下血尿为主，及轻、中度高血压。5、局灶性节段性肾小球硬化，多见于青少年，多数患者几乎都是隐匿发病， 表现最多的是肾病综合症，其次是镜下血尿，肾功能进行性减退。肾病综合症的分类（二）：继发性肾病综合症：发病原因有多种，比如系统 性疾病，代谢性疾病，过敏

30、性疾病、感染性疾病、肾毒性物质、恶性肿瘤、遗传 性疾病，妊娠毒血症以及肾移植慢性排斥等等。但临床上常见的只有少数几种， 如系统性红斑狼疮肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变、过敏性紫瘢性肾炎等为多见。1、系统性红斑狼疮肾病常见于年轻女性，往往表现为多器管损害，如关节疼 痛、发热、面部蝶形红斑、肝脏及心血管系统病变等。血中可找到红斑狼疮细胞， 血浆球蛋白明显升高。2、糖尿病肾病多发于病史较长的糖尿病患者，糖尿病视网膜病变，往往和肾 脏损害相平行。3、肾淀粉样变主要发生于中年以上男、女、往往有慢性炎症或慢性化脓性 疾病病灶。4、紫瘢性肾炎多发于青少年、发病与呼吸道感染有关，冬季可多见，血尿 是过敏性紫瘢肾肾

31、脏受损最常见的临床表现病理表现系膜增生性肾炎（MSPGN）:弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变。光镜下肾小球系膜细胞增殖，每个系膜区系膜细胞在3个以上。系膜基质增多，重度病变系膜基质扩 张压迫局部毛细血管裨，导致管腔狭窄，小动脉透明变性，部分可发展为局灶节 段性肾小球硬化，可出现间质炎性细胞浸润及纤维化， 肾小管萎缩，肾血管一般 正常。电镜下可见系膜细胞增生及基质增多，重症可见节段性系膜插入。系膜区 内皮下可见电子致密物沉积。重度蛋白尿可见脏层上皮细胞月中胀及轻中不等的足 突融合。系膜区可有IgG、IgM和（或）补体C3沉积局灶性节段性肾小球硬化：局灶性是指只有部分肾小球被累及

32、（受累肾小球 50%）；节段性是指肾小球的部 分小叶被累及；球性硬化是指整个肾小球阶段性的玻璃样变化或瘢痕形成。其他病理改变包括肾小球硬化:弥漫性系膜细胞增生，毛细血管塌陷和局灶性肾小球退化。 由已知病因（HIV 或二醋吗啡）引起的FSGS同特发性患者病理改变相似。局灶硬化性肾炎是与 FSGS不同的概念，前者既可是特发或非特发的FSGS的表现，也可以是其他肾小球或小管间质疾病的表现。本病多发生在儿童及青少年，男性稍多于女性， 儿童患者主要表现为原发性肾病综合征， 常见的病理组织学改变是以微小病变型为 主。成人则主要是局灶节段性肾炎、膜型肾病和微小病变型微小病变性肾病：光镜下肾小球基本正常，免疫

33、荧光检查一般无免疫沉积物，电镜下的弥漫性上皮 足突消失或融合为其典型病变。有时也可见到局灶的系膜区有电子致密物。微小 病变性肾病有时也可以存在形态学异常，表现为轻、中度局灶或弥漫的系膜细胞 增殖和局灶性肾小球硬化。有作者认为此时应归入另一不同的肾小球疾病，因此有作者认为微小病变性肾病、系膜增殖性肾小球肾炎和局灶性肾小球硬化为一种 疾病的三个不同的病变期，还有待进一步深入一步研究。但在微小病变性肾病病 程发展到后期出现的局灶硬化性损害，可作为在微小病变性肾病中较为严重和对激素疗 效差的一种组织学标志。微小病变性肾病有时在免疫荧光下也可见系膜区有 IgM、IgA或C3沉积，一般很轻微。系膜细胞增殖

34、和IgM沉积如同时出现，常 提示对激素疗效差或对激素的反应延迟， 并且使疾病进展的可能性增大，有作者 将这些病人分类为独立的疾病，如系膜增殖性肾炎和IgM肾病。IgA肾病：病变程度差异很大，早期病变轻微，呈局灶性，仅少数肾小球有轻度系膜增宽和 阶段性增生，局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。 有些病变较明显，可有弥 漫性系膜增生，偶尔可有新月体形成。最突出的特点是免疫荧光显示系膜区有lgA 沉积，并同时并有 C3, lgG和IgM较少，电镜观察证实系膜区有电子致密物沉 积1、iga肾病Lee分级I级：此期的患者其肾小球绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴和（或）不伴 细胞增生，肾小管和肾间

35、质则没有改变，这是 Lee分级中最轻的一型。2、iga肾病Lee分级级:此期的患者肾小球示局灶系膜增殖和硬化（50%）,有罕见小的新月体，肾 小管和肾间质无损害。这一期相对于第一期来说病变较重，光镜下为局灶损害， 病变影响了少数肾小球（局灶）及肾小球的部分小叶（节段）。3、iga肾病Lee分级田级:此时患者的肾小球呈弥漫性系膜增值和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体； 肾小管和肾间质改变则呈现出局灶性肾间质水月中， 偶见细胞浸润，罕见肾小管萎 缩。细胞浸润就可导致炎症反应，此时如果不及时地加以制止，在炎症反应的过 程中肾脏功能细胞会发生表型转化，并会释放出一系列致肾毒性因子。肾小球硬 化的面积

36、会增加，肾小管萎缩也会增多，还会出现肾间质肾血管纤维化。4、IgA肾病Lee分级IV级：肾小球病变呈重度弥漫性系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（45%）。肾小管萎缩，肾间质浸润，偶见肾间质泡沫细胞。此分型中拿新 月体为例：此型中新月体接近 50%,可以说患者如果不加以注意的话，很可能 就会达到这个数字，而研究表明当新月体超过肾小球总数的50%以上时，即为新月体肾炎（或新月体iga肾病），它是国内除狼疮性肾炎之外最常见的II型-免疫 复合物性新月体肾炎，其严重程度不言而喻。5、IgA肾病Lee分级V级：肾小球病变的性质类似IV级，但更严重，肾小球新月体形成45%;肾小管和肾问 质

37、病变类似于IV级，但更严重。此期IgA肾病的病变是IgA肾病中最严重的，所 以治疗起来也最困难,IgA肾病治疗措施与IV级治疗无异，只是需要更严格的治疗 方案，或许在治疗的时间上也会相对较长。膜性肾病（MN）:光镜下可见毛细血管壁增厚，肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积，基膜上有多个细小钉突，而肾小球细胞增殖不明显。晚期病变加重，可发展成硬化及透 明样变，近曲小管上皮细胞出现空泡变性。电镜下可见上皮细胞下有电子致密物 沉积，且被钉突所分隔，足突细胞融合。免疫荧光可见上皮下免疫球蛋白呈特征 性细颗粒状沉积，以IgG最常见。1/3的病例有C3沉积。其分期是I期为早期上 皮细胞下沉积期/期为钉突形

38、成期；田期为基底膜内沉积期；IV期为硬化期。.系膜对大分子的摄取过度研究发现，给受试动物静脉注射外源性蛋白，可引起 类似本病的变化，提示长期大量蛋白尿可导致上皮细胞损害，肾小球系膜细胞过度负荷即可发展为肾小球局灶、节段硬化。发病机制系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾炎的发病机制尚不明确，大体可分为免疫性发病机制及非免疫性发 病机制两类。免疫性发病机制包括免疫反应导致免疫复合物及补体对系膜细胞的 直接作用；炎症反应引发淋巴细胞激活、细胞因子异常分泌所致系膜细胞及细胞 因子相互作用；非免疫性因素如高血压、高灌注状态及血小板功能异常，也可导 致系膜的病理改变。从系膜增生性肾炎患者的系膜区发现免疫复合物

39、如IgG、IgM、IgA及补体C3的呈颗粒状沉积，提示免疫复合物致病的可能性。肾小球 系膜细胞除具有单核巨噬细胞的吞噬作用外，还具有分泌功能，多种因素导致B淋巴细胞活跃，分泌各种细胞因子，促进系膜细胞增生。同时，系膜细胞本身又 可以分泌各种细胞因子（即所谓系膜细胞的自分泌作用），同样会促进系膜细胞异 常增生。另外，免疫遗传学的研究从遗传学角度探讨了系膜增生性肾小球肾炎可 能的发病基础，进一步证实了系膜增生性肾小球肾炎的免疫性发病机制。一部分系膜增生性肾炎具有免疫荧光阴性的特点，同时，在免疫性因素消除后，部分患者肾小球系膜病变持续进展，说明非免疫性因素对系膜增生性肾炎有影响。 例如， 肾小球的高

40、滤过状态、肾小球内高血压对系膜硬化的影响，均提示非免疫性因素 的作用。血小板活性因子（PAF）及纤溶系统的异常活跃对系膜增生性肾小球肾炎 的发生也有促进作用。局灶性节段性肾小球硬化：1.系膜对大分子的摄取过度研究发现，给受试动物静脉注射外源性蛋白,可引起 类似本病的变化，提示长期大量蛋白尿可导致上皮细胞损害，肾小球系膜细胞过度负荷即可发展为肾小球局灶、节段硬化。2.肾小球内血流动力学改变在本病发生肾小球硬化坏死中肾小球毛细血管裨内 高压的作用十分重要。研究证明：动物模型行部分或大部肾切除，剩余肾组织半 年左右即发生局灶、节段硬化。提示该病发生可能与血流动力学改变有关。其机 制可能是剩余肾组织中

41、代偿性毛细血管高压，以及入球、出球小动脉扩张，肾小球毛细血管裨向体循环完全开放， 导致肾小球高灌注、高跨膜压，滤过蛋白及其 他可溶性分子增加，从而引起毛细血管裨上皮、内皮细胞损害及系膜细胞功能紊 乱。如给予饮食控制或血宜紧张素转换酶抑制药治疗，使肾小球毛细血管内高压状态减轻，局灶、节段硬化的发展随之减慢，这更能说明肾小球毛细血管裨内高 压的作用。3.高脂血症本病的发生、发展与高脂血症呈正相关。研究发现：在食物中增 加脂肪可使受试动物发生肾小球硬化，其肾小球病变程度与血脂升高程度一致。 先天性肥胖大鼠生长过程中能自然发生局灶、节段性肾小球硬化。以降脂药物治疗后，随着血脂的下降，肾小球损害也减轻。

42、人类肥胖者伴血胆固醇、三 酰甘油增高及心肌肥大者，肾脏可出现类似原发性局灶节段性肾小球硬化病变。此类情况通过控制饮食、减肥使体重下降，随之尿蛋白减少，肾病综合征得以缓 解。高脂血症引起肾小球局灶、节段硬化的机制可能是肾小球系膜细胞具有摄取 低密度脂蛋白（LDL）的能力，系膜细胞上具有氧化LDL受体，因此肾小球能摄取 氧化LDL ,而氧化LDL是一种引发血管硬化毒性最强的脂蛋白。LDL刺激肾小球系膜细胞增生及细胞死亡，从而导致肾小球硬化。如前述肾小球内血流动力学 改变以及高滤过状态均可导致肾小球局灶、节段硬化及蛋白尿。另外，肾小球内脂质沉积也是局灶、节段硬化发生的原因。肾小球内单核巨噬细胞或系膜

43、细胞吞 噬了沉积的LDL ,形成泡沫细胞（foamcells）,而泡沫细胞在动脉硬化的发展中起 着重要作用，所以更支持肾小球局灶、节段硬化与动脉硬化之间，存在共同的发 病机制。尽管在微小病变或膜性肾病时血脂比本病要高，但肾小球泡沫细胞浸润均不及本病严重。肾小球脂肪沉着还可引起肾小球毛细血管内皮细胞损伤，以及血小板，巨噬细胞，单核细胞聚集，刺激产生细胞因子如IL-1、TG用 等，这些均能使肾小球系膜细胞增生、细胞外基质成分增加和肾小球毛细血管腔内凝血。4 .肾小球内单核巨噬细胞浸润单核巨噬细胞能产生多种细胞因子，该类物质刺激系膜细胞增生导致肾小球硬化。本病时单核巨噬细胞和组织相容抗原（MHC）

44、阳性的1a+细胞数目增多，这些细胞的数量与局灶、节段硬化的病变程度相一致。 这种细胞及细胞黏附因子（ICAM）可激活巨噬细胞，使肾小球巨噬细胞的功能活 跃。同时，肾间质的单核巨噬细胞也明显浸润， 其浸润程度与蛋白尿及肾功能损 害程度相一致。另外，肾小球内上述病变与胆固醇含量及肥胖病发展过程也有关。 应用泼尼松治疗后问质单核巨噬细胞浸润减轻，随之肾功能好转，但肾小球细胞浸润及硬化难以减轻，蛋白尿也不会好转。5 .肾小球毛细血管裨内节段性凝血可使激活的血小板释放血小板活化因子 （PAF）、血小板源生长因子（PDGF）等，这些因子作用于系膜引起病变。 实验证明 应用抗凝药物如肝素、华法林，或用血栓素

45、抑制剂,均可减轻肾小球局灶、节段 硬化病变，减轻蛋白尿，而不影响肾血流量及肾小球滤过率。6 .血浆因子作用本病肾移植后可迅速复发，复发率可达 35%50%。因此， 考虑可能有某种血浆因子致病。近年有人曾对本病患者进行免疫吸附治疗，可使 尿蛋白减少，停止吸附后尿蛋白复开，再次吸附仍可使尿蛋白减少，提示病人血 液中有一种使肾小球毛细血管裨通透性增加的物质。7 .脏层上皮细胞病变在本病的发生、发展中，不仅系膜基质增生起着重要作 用，而且上皮细胞的病变可能为本病的起始灶。 病理观察注意到，本病起病时既 有脏层上皮细胞肥大（不增生）、胞质稀释、伴毛细血管裨肥大，使得滤过面积增 大而滤过液漏出不畅，形成假

46、细胞。肥大而扩张的毛细血管裨与假细胞一起粘连 于肾小球囊，形成节段硬化的起始灶，在此基础上发展至硬化。8.遗传因素虽然同胞亲属中发生本病者报告不多，但有报告本病于MHC抗原全部相同的供肾者移植后复发率为 82%,不完全相同的亲属供肾复发率 53%,而 其他异体供肾复发率35%,高度提示遗传因素。在实验动物中也有明显的种系 倾向。微小病变性肾病微小病变性肾病的发病机制不明，其特征为肾小球毛细血管壁阴电荷的丢失。 本 病也可发生于移植肾，因此，支持了循环血中可能存在耗损肾小球阴电荷的体液 因子的看法。后者损害了肾小球的电荷屏障，产生选择性蛋白尿。另外，在何杰 金病并发的微小病变性肾病，对类固醇和烷

47、化剂有效，切除受累淋巴结后肾病可 迅速缓解，某些病人并发病毒感染如麻疹后，疾病也缓解，这些都提示T淋巴细胞功能异常，由其产生的某些淋巴因子，使肾小球毛细血管壁通透性增加。 但 该种物质至今尚未能得到明确证实IgA肾病本病发病机理并未阐明。由于本病病人皮肤和肝脏中都能检测到IgA沉积，提示 为系统性疾病。由于在肾小球系膜区和毛细血管均可有颗粒状 IgA和C3沉积， 提示其免疫复合物性发病机理。现时的研究围绕着抗原通过粘膜的能力、粘膜屏 障是否存在缺陷；IgA结构是否有缺陷和免疫调节功能是否有缺陷等方面展开。早年的研究曾提示本病所沉积的IgA可能是粘膜源性的。然而近年的研究使用了 高度专一性的技术

48、，证实本病所沉积的是IgA1 ,主要是系统源性的，主要由骨 髓和淋巴系统所产生;粘膜源性的IgA2则主要见于肝源性肾小球硬化症中的IgA 沉积中。在本病病人循环中也可见到总IgA1和含IgA1的免疫复合物增高，骨 髓中产生IgA1的浆细胞增多并形成多聚体为主。在本病的肾组织中可发现存在 J链，故提示沉积的IgA是多聚体；而分泌块则十分罕见。尽管如此，现有资料 尚不能最终确定本病的IgA沉积物的来源。众多的抗原，包括多种病毒和多种食物的抗原可在本病病人的系膜区中被检 出，并常常伴有IgA1沉积。这些抗原的抗体也属IgA10由于这些抗体也可存在 于正常人的循环中，上述抗原并无专一性或特征性。有证据

49、提示本病存在免疫调节异常。本病的含 IgA1循环免疫复合物中，发 现有多聚的IgA1类风湿因子；抗a重链Fab片断的IgG抗体增多而IgM抗体 减少。有趣的是HIV感染者也存在类似的抗免疫球蛋白模式，却不发生肾脏IgA沉积。这证明单单这些循环的自身抗体存在，并不是系膜IgA沉积的原因。此外目前还发现了二种抗内皮细胞的自身抗体（属IgG） o本病肾组织中常有C3沉积，提示激活了补体旁路途径。然而IgA本身无激活补体的能力，IgA免疫复合 物虽可激活补体旁路途径，但它结合补体和 C3b的能力很弱。通常认为在肾脏 发生补体激活和形成膜攻击复合物， 需有IgG-IgA复合物，但是本病肾组织中有 IgA

50、和C3沉积而没有IgG或IgM沉积却很常见。因此，本病补体激活的机制尚 不清楚。细胞免疫也参与了发病机制。已发现本病可有T辅助细胞（CD4）增加和T抑制细胞（CD8）减少；具有转换IgM合成为IgA合成的Ta4细胞增加， 与之有关的Sa1等位基因的频度也增加；引起IgA同型转换的TGF?、促进产生 IgA的B淋巴细胞分化的IL-5和介导IgA产生的IL-4形成均有增加。虽然T细 胞和B细胞均参与了增加IgA合成的过程，但IgA合成增多并不是系膜区IgA 沉积的原因，因为在IgA多发性骨髓瘤病人中罕见有组织IgA沉积。因此，结构 -免疫学/理化异常才可能是系膜IgA沉积的原因。本病病人血清和系膜

51、中可检出抗生血渍白蛋白多克隆基因型抗体，其滴度与血尿相关。最近，有人用从病人肾皮质和肾小球中获得的IgA得到了 5种单克隆 抗基因抗体，它们与病人血清或浆细胞反应差，而与其肾脏组织有很高的反应率， 提示肾脏的沉积是与这些多克隆IgA抗体的异常性质有关。止匕外，在本病病人中 发现有 口，3-半乳糖转移酶缺陷，改变了 IgA1或含IgA1的复合物消除率，导 致IgA1在系膜区沉积。综上所述，抗原的沉积，伴或不伴细胞介导的免疫应答，IgA复合物形成速度和具有IgAFc受体的系膜细胞或嗜中性粒细胞的消除效率参与了整个发 病机制，而细胞因子和生长因子则主要参与了系膜增生和硬化的机制。 膜性肾病： 虽然对

52、原发性膜性肾病的发病机制了解不多， 但多数学者同意免疫损伤是其发病 的基本机制。认为膜性肾病 是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上的抗原成分产 生的自体抗他介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞形成典型的免疫复合物沉着。沉着的免疫复合物激活补体，在此产生 C5b-9。补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜 细胞外基质成分改变引起基底膜增厚，使病变进一步发展其可能的发病机制有以 下几点：1 .潜在的致病抗原虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包括 DNA甲状球蛋白、月中瘤相关抗原、肾小管上皮抗原、乙肝病毒等在内的一系列 抗原,但

53、是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致病目前对引起本病肾小球基底膜上 皮下免疫复合物沉积的致病抗原、抗体尚未明确。2 .上皮下免疫复合物形成(1)循环免疫复合物沉着：Dioxon和Germuth应用小剂量的异性蛋白质 (2.5mg/d)每天注射造成了家兔的慢性血清病，其肾脏病变类似膜性肾病，免疫 复合物沉积在上皮下，循环中只发现分子较小的免疫复合物。 相反，如果家兔接 受异性蛋白的剂量和方法不同，则会出现颗粒较大的免疫复合物，具沉积部位是 系膜而非上皮下。Germuth强调膜型肾病循环中的免疫复合物应具备分子量小、 带大量负电荷两大特点,然而这两点真正在体内不易同时具备， 对循环免疫复合 物学说的可

54、靠性仍有怀疑。(2)非肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：该学说指出病损可由循环性抗 体与一种肾小球的非固有抗原发生反应而引起，后者是由于基底膜的某些生化性 能和静电亲和力而于事先 植入'到肾小球形成原位免疫复合物，从而损伤肾小 球。(3)肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：此为肾小球局部固有抗原成分与 循环抗体反应生成原位免疫复合物。这是 20世纪80年代以来一致公认较为可 信的学说。3 .补体介导1980年，SalantCouser等在被动Heymann肾炎模型中首次提出了补体激 活是致病的必备条件。研究证实膜性肾病的肾小球中找不到炎症细胞浸润，亦无 补体经典激活所产生的C5a等裂解产

55、物。但发现了含有补体成分 Csb-9的膜攻 击复合物(C5b-9 mem-brane attack complex , MAC)。这种膜攻击复合物(MAC)可插入肾小球上皮细胞膜的磷脂双层结构，引起细胞膜结构损伤，影响肾小球基底膜的合成修复，改变毛细血管通透性。免疫电镜 证实膜攻击复合物可被上皮细胞从基底膜侧转移到肾小囊侧，并经胞吐作用排至尿液，使在膜性肾病患病初期或免疫活动时尿液中膜攻击复合物排泄量上升 MAC还可以激活肾小球上皮细胞使其在局部释放直接作用于基底膜的炎症介质 和氧自由基。大量氧自由基释出使脂质氧化，引起肾小球上皮细胞及基底膜IV胶 原降解并增加基低膜对蛋白的通透性从而引起蛋白

56、尿，加用普罗布考（丙丁酚） （Probucol）这一抗氧化剂后蛋白尿减少85%。研究发现肾小球上皮细胞功能多样，如肾小球上皮细胞膜具有收缩性，可以 对抗4.67kPa（35mmHg）的跨膜静水压力上皮细胞是肾小球滤过屏障的重要组成 部分；上皮细胞的粘附因子的整合素 a3B反应；释放出多种细胞因子和炎症介 质，包括：生物活性酯：如花生四烯酸环氧化酶产物PGE2、TXA2等以及脂氧化酶产物12-羟二十碳四烯酸（12-HETE）。基质金属蛋白酶（MMP）-9和某种 基质金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）。纤溶因子：为组织型尿酶型纤溶酶原激活 剂以及抑制物。生长因子及分化因子为转化生长因子（TGF）、血

57、小板生长因子（PDGF）,表皮生长因子（EGF） o与炎症，免疫反应、趋化有关的细胞因子。此外上皮细胞表面有补体和多种生长因子的受体实验动物SD大鼠细胞表面存在致膜性肾病的有关抗原；肾小球上皮细胞对基底膜合成与修复有重要作用；细 胞培养证明足突细胞可以合成IV胶原、纤维结合素等基质成分。动物模型及临床 研究均提示在膜性肾病中层粘连蛋白、 硫酸肝素蛋白多糖、IV胶原等基质合成增 多。这些经TGF- B 2介导的细胞外基质成分的变化是导致基底膜增厚的原因之临床表现及原因肾病综合征（NS）临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重的水月中和高脂血 症的所谓“三高一低”为主，以及合并其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群， 而其中大量蛋白尿和低蛋白血症为必备的临床表现。患者可有轻、中度水月中或无明显水月中，有的患者可无明显的高脂血症。一、大量蛋白尿大量蛋白尿是肾病综合征重要临床表现之一。所谓大量蛋白尿是指成人尿蛋 白排出量3.5g/d （