血液内科专业6个病种临床路径

1、卫办医政发 2011 76 号文件附件骨髓增生异常综合征 - 难治性贫血伴原始细胞过多（ MDS-RAE）B 临床路径2011 年版）一、骨髓增生异常综合征 -难治性贫血伴原始细胞过多（ MDS-RAEB临床路径标准住院流程第一诊断为 MDS-RAE（B ICD:D46.201 ）。二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008 年，第三版）、 World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymp

2、hoid Tissue. （ 2008）、 NCCN clinical practice guidelines in oncology: myelodysplastic syndromes（V.2.2010 。诊断标准 :1. RAEB-I :1 ）外周血 : 血细胞减少 ; 原始细胞 <5%;无 Auer 小体 ;单核细胞 X l0 9 / L 。2）骨髓：1系或多系发育异常;原始细胞5%-%；无 Auer 小体。2. RAEB-H1）外周血：血细胞减少；原始细胞 5%-19%；有或无 Auer 小体 ；单核细胞1 XI0 9/L。2）骨髓：1系或多系发育异常;原始细胞 10%-19%

3、；有或无 Auer 小体。三）治疗方案的选择。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001 年，第一版）、内科学（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社）、内科学（王吉耀主编，人民卫生出 版社， 2010，第二版）、 NCCN clinical practice guidelines in oncology:myelodysplastic syndromes(V.2.2010首先进行诊断分型，然后根据MDS国际预后积分系统（IPSS）（见表1 ）进行预后分组。表 1 评价 MDS 预后的国际积分系统（ IPSS）预后相关变量评分0.51.01.52.0骨髓 原始细胞 （%<

4、55-1021-30核型中等细胞减少0/12/31. 不同危险组的积分：1）低度： 0；度：-1, 0.5-1.0;中度：-2, 1.5-!.0;(4)高度 >2.52. 核型：（ 1 ）好、正常或有以下几种核型改变之一：-Y，del（5q,del（20q;（2）不良、复杂（A3种异常核型改变或 7号染色体异常;3）中等，介于二者之间。3 .细胞减少：(1 )血红蛋白V 100g/ L;(2) 中性粒细胞V 1.5 X 10/L;(3) 血小板 V100X 1(9/LO四）标准住院日为 30 天内。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD:D46.201 骨髓增生异常综合征 -

5、难 治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路 径。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规 +血涂片形态学分析、网织红细胞、尿常规、 大便常规 +隐血；（2）骨髓穿刺：形态学、细胞化学、免疫表型分析、细 胞/分子遗传学；3）骨髓活检：形态学、免疫组织化学； 4）肝肾功能、电解质、输血前检查、血型； 5）胸片、心电图、腹部 B 超、心脏超声。2. 根据患者情况可选择的检查项目：白血病相关基因检 测、骨髓祖细胞培养、 HLA 配型、凝血功能、溶血相关检查、 叶酸、维生素B12、铁蛋白

6、、铁代谢相关检查、感染部位病原 菌培养等。七）治疗开始于诊断明确后第 1 天。八）治疗方案与药物选择。1. 支持对症治疗。2. 化疗：可选择下列药物进行单药或联合化疗。如高三尖 杉酯碱、阿糖胞苷、蒽环类药物或预激化疗等。3. 去甲基化治疗。4. 可选择沙利度胺治疗。1. 一般情况良好。2. 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。十）变异及原因分析。1. 治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行 相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间或退出路径。2.已明确诊断并决定进行造血干细胞移植的患者退出此路 径。二、骨髓增生异常综合征临床路径表单适用对象： 第一诊断为 骨髓增生异常综合征（ ICD

7、:D46.201 ）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院口，号：住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日 标住院第 1 天准住院日： 30 天住院第 2 天主口询问病史及体格检查 上级医师查房要口完成病历书写 完成入院检查诊口开化验单 骨髓穿刺术（形态学、病理、免疫 分型、细胞、分子遗传学检查等）对症支持治疗疗口 病情告知，必要时向患者家属告病重或病 继续对症支持治疗工危通知，并签署病重或病危通知书 完成必要的相关科室会诊作 患者家属签署输血知情同意书、骨穿 同意书 完成上级医师查房记录等病历 书写 向患者及家属交待病情及其注意事 项长期医嘱：长期医嘱：血液病护理常规 患者既往基础用药

8、一级护理 其他医嘱饮食临时医嘱：视病情通知病重或病危血常规其他医嘱重临时医嘱：点 血常规、尿常规、大便常规隐血骨穿骨髓相关检查医医 肝肾功能、电解质、凝血功能、血 型、输血前嘱时）输注红细胞或血小板（有指征 其他医嘱检查胸片、心电图、腹部 B 超、心脏超声输注红细胞或血小板（有指征时）溶血相关检查感染部位病原学检查（必要时）其他医嘱主口介绍病房环境、设施和设备 观察患者病情变化要护理 入院护理评估工口宣教病无有，原因:情变异1.无1.有，原因：记2.住院第 3-5 天上级医师查房2.住院第 6-21 天要口 诊复查血常规观察血红蛋白、白细胞、血小板计数变化根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行

9、鉴别疗诊断和确定诊断根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是上级医师查房， 注意病情变化住院医师完成病历书写复查血常规否合并其他疾病#开始治疗注意观察体温、 血压、体重等保护重要脏器功能注意观察药物的副作用，并对症处理，完成病程记录成分输血、抗感 染等支持治疗（必 要时）造血生长因子（必要时）长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：长期医嘱：其他医嘱洁净饮食临时医嘱：复查血常规抗感染等支持治 疗（必要时）复查血生化、电解质其它医嘱输血医嘱（有指征时）临时医嘱：对症支持血、尿、便常规点点、其他医嘱血生化、电解质医口 CAG 方案:ACR 7-12mg/m2 , d1-8; 嘱Ara-C 10mg 15

10、/m2/ 次，q12h,d1-14; G-CSF 20Qi g/ ( m2 d), d1-1 4 。当中性粒细胞绝对值计数(ANC)> 5X 109/L 或白细胞(WBC)> 20 X 109/L 时，G-CSF暂停或减量输血医嘱（必要时）G-CSF5卩g/(Kg ?d (必要时) HAG 方案：HHT 2mg/d, d1-8 ； Ara- C 1015mg/m2/ 次，q12h , d1-14; G-CSF 200i g/ (m2 d)，第 1-4影像学检查（必要）病原微生物培养天。当中性粒细胞绝对值计数(ANC)> 5X 109/L 或白细胞(WBC)> 20 X

11、109/L 时，G-CSF暂停或减量 DA: DNR 45m(/m2 / 天 X 3 天；Ara-C 100mg/m2 / 天 X 7 天 HA: HHT 2 mg/m2 / 天 X 7 天；Ara-C 100 mg/m2 / 天 X 7 天 IA : Idr 8mg /m2 / 天 X 3 天；Ara-C 10mgm2 / 天 X 7 天去甲基化药物地西他滨，20mg/ ( m2 d),静脉输 注，第 1-5 天。沙利度胺： 100 mg/ 天（必要时）血随培养（高热 时）时）静随脉插管维护、换药J骨随穿（可选）骨随髓形态学（可、p f - 选）其它医嘱主随时观察患者病情变化随随时观察患者要

12、心理与生活护理情况护心随理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水理工 化疗期间嘱患者多作饮水病无有，原因：无有，原因：情1.1.变2.2.时 住院第 22-29 天住院第 30 天出院日）主上级医师查房 上级医师查房，进行评估，确定 有无并发症情况，明确是否出院要住院医师完成常规病历书写 完成出院记录、病案首页、出院 证明书等诊诊根据血常规情况，决定复查 向患者交代出院后的注意事项， 如返院复诊的时间、地点、发生紧急情 况时的处理等长期医嘱：出院医嘱：出院带药 洁净饮食定期门诊随访 停抗生素（根据体温及监测血常规症状、体征及影像学） 其它医嘱临时医嘱： 重骨穿点八、骨髓形态学、微小残留病检 医测 嘱

13、血、尿、便常规hla配型（符合造血干细胞移植条件者）EG-CSF 5 ag/（Kg?d （必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱主观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病无有，原因:1.无 有，原因：1.2.变2.慢性髓细胞白血病临床路径2011 年版） 、慢性髓细胞白血病临床路径标准住院流程 一）适用对象。第一诊断为慢性髓细胞白血病（ ICD-C92.101）。二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科 学出版社， 2008 年，第三版）、 World Health OrganizationClassification of Tumors.Pathology and Genet

14、ic of Tumors ofHaematopoietic and Lymphoid Tissue. （ 2008）。1.慢性期。（ 1 ）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减 轻、脾大等症状。（2）血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核 粒细胞，原始细胞5%-10%,嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增 多，可有少量有核红细胞。（3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主， 晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞v10%。（4）细胞或分子遗传学：有 Ph染色体或BCR-ABL融合基 因。2.加速期：出现下述情况。（1 ）治疗过程中进行性白细胞升高（ 脏进行性肿大。>10 X 109/

15、L 和 / 或脾（2）非药物引起的血小板进行性降低（增高（ >1000X 109/L）。vlOOx 109/L 或（3）原始细胞在血和/或骨髓中> 10%但低于20%。4）外周血嗜碱性粒细胞 >20%。5）出现 Ph 染色体以外的其他染色体异常。3.急变期：具有下列之一者。1 ）原始粒细胞或原淋巴细胞 +幼淋巴细胞或原单 +幼单>20%。核细胞在外周血或骨髓中2）外周血中原始细胞 +早幼粒细胞 >30%。3）骨髓中原始粒细胞 +早幼粒细胞 >50%。4）有髓外原始细胞浸润。三）治疗方案的选择（限于慢粒慢性期）。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术

16、出版社 ,2001 年，第一版）、内科学（叶任高、陆再英主 编，人民卫生出版社， 2008 年，第七版）、慢性髓细胞白血 病中国专家共识（ 2009）。1.白细胞瘀滞症和血小板异常增多的紧急处理：1）羟基脲 2）有条件行血细胞分离术。2. 化学治疗：1）羟基脲； 2）白消安； 3）其他化疗。3. a干扰素。5.异基因造血干细胞移植，选择干细胞移植的患者应退出 本路径。四）标准住院日为 10 天内。五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-C92.101慢性粒细胞白血病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。六

17、）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：1）血常规及分类、尿常规、大便常规+隐血；（2）骨髓细胞形态学检查、骨髓活检、细胞遗传学和bcr/abl 基因检测；3）肝肾功能、电解质、血型、输血前检查； 4）胸片、心电图、腹部 B 超。2.根据患者情况可选择：免疫分型、凝血功能、血沉。七）治疗开始于诊断第 1 天。八）治疗方案与药物选择。1.白细胞瘀滞症的紧急处理：血涂片、1）白细胞单采；2）羟基脲，同时水化碱化尿液。2.化学治疗：1）羟基脲：根据血象调整药物剂量； 2）白消安：根据血象调整药物剂量； 3）其他化疗：可选择高三尖杉酯碱、阿糖胞苷等。3. a-干扰素：a -干扰素300万-500万单位

18、/m2,皮下或肌注一次，每周3-7次，持续用数月至数年不等。4. 酪氨酸激酶抑制剂：首选伊马替尼，治疗剂量： 400mg/d ，顿服。若不能耐受或耐药可选择二代酪氨酸激酶抑 制剂。5. 异基因造血干细胞移植：造血干细胞移植应在慢性粒细胞白血病慢性期待血象及体征控制后进行，主要用于酪氨酸激酶抑制剂疗效欠佳或加速急变的患者，年轻患者可适度放宽。进行异基因干细胞移植的患者应退出本路径。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间或退出路径。2.干细胞移植

19、的患者进入移植相关路径。3. 疾病进展期的患者退出路径。二、慢性髓细胞性白血病临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性粒细胞性白血病（ICD-C92.101 患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号:住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日：10天内时间住院第1天住院第2天主要护理询问病史及体格检查完成病历书写开化验单对症支持治疗病情告知，必要时向患者家属告病重或病 危通知，并签署病重或病危通知书 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意 书长期医嘱:血液病护理常规二级护理饮食视病情通知病重或病危其他医嘱临时医嘱： 血常规（含分类）、尿常规、大便常规+ 隐血血型、输血前检查、肝肾功能、电解质

20、、 血沉、凝血功能胸片、心电图、腹部 B超输注红细胞或血小板（有指征时）其他医嘱介绍病房环境、设施和设备上级医师查房完成入院检查骨髓穿刺术继续对症支持治疗完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及注意事项长期医嘱：患者既往基础用药其他医嘱临时医嘱:血常规骨穿及活检术骨髓形态学、细胞/分子遗传学、骨髓病理输注红细胞或血小板（有指征时）其他医嘱观察患者病情变化工作入院护理评估宣教病情变异无有，原因:无有，原因:记录护士签名医师签名1.1.2.2.住院第10天住院第3-9天（出院日）上级医师查房上级医师查房，进复查血常规行评估，确定有无并发症根据体检、骨髓检查情况，明

21、确是否出院要结果和既往资料，进行鉴别/断和确定诊断完成出院记录、病案首 页、出院证明书等根据其他检查结果进向患者交代出院后疗行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧工 开始治疗急情况时的处理等作保护重要脏器功能 注意观察药物的副作用， 并对症处理 完成病程记录长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：根据白细胞出院医嘱：出院带药水平调整剂量定期门诊随访!羟基脲监测血常规点点口白消安干扰素伊马替尼 高三尖杉酯碱 阿糖胞苷 碱化水化 其他医嘱临时医嘱：复查血常规 复查血生化、电解质 输血医嘱（有指征时） 对症支持 其他医嘱主口观察患者病情变化 指导患者办理出院手续无

22、 有，原因：1.2.2.慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径（2011年版）一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性淋巴细胞白血病（CLL（ ICD-10:C91.1）。（二）诊断依据。根据2008年CLL国际工作会议（IWCLL）采用的标准（Guidelines for the diagnosis and treatment of chron-ic lymp hocytic leukemia: a report from the Interna-tional Worksho p on Chronic Lymp hocytic Leukemia up-da

23、ting the National CancerInstitute-Working Group 1996 guidelines.Blood,2008,111:5446- 5456）。主要诊断依据有:1.外周血B淋巴细胞持续5X109/L。2.形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞（典型 CLL后者比例应V 10%, 10%- 55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的 CLL,而 55%时为幼稚淋巴细胞白血病）。3. 免疫分型：膜表面Ig弱阳性，呈K或入单克隆轻链型;CD5 CD19、CD23、CD43 阳性；CD20、CD22 弱阳性；FMC7 阴性; C D 1 0、 Cyclin

24、D1 阴性。根据流式细胞术检测的免疫表 型积分（见表1），典型慢淋积分在 4-5分，0-2分可排除慢淋，而 3 分者需要排除其他类型淋巴增殖性疾病。标记表1 :诊断CLL的免疫表型积分系统积分CD5阳性阴性CD23阳性阴性FMC7阴性阳性sig弱阳性中等/强阳性CD22/CD79b弱阳性/阴性中等/强阳性（三）治疗方案的选择。根据NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology, NonHodgkin ' s Lymphomas,V.20091.判断治疗指征：早期无症状的患者无需治疗，每月随访1次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足 以下

25、一个条件）：（1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和/或血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以 观察。2）巨脾 （左肋缘下 6cm 或进行性 /有症状的脾肿大。（3）巨块型淋巴结肿大（最长直径10cm或进行性/有症状的 淋巴结肿大。（4）进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多 50%，或淋巴细胞倍增时间（LDTV 6个月。（ 5）自身免疫性贫血和 /或血小板减少对皮质类固醇或其他标 准治疗反应不佳。6）至少存在下列一种疾病相关症状：在以前6月内无明显原因的体重下降10%;严重疲乏（如 ECOG体能状态2;不能工作或不能进行常规活动）; 无其他感染证据，发热 38.0C,2

26、周; 无感染证据，夜间盗汗1个月。2.若存在治疗指征可选择以下治疗：1) 治疗药物：包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉滨、米托蒽醌长春新碱、肾上腺糖皮质激素、阿霉素等化疗药 物。2) 常用一线化疗方案有：苯丁酸氮芥单用：4 -8mg/天维持，根据血常规调整或0.4mg/kg ，每月用 5-7 天；MP方案:苯丁酸氮芥同上，强的松 30 -60mg/天,用5 -天，每2 -4周重复;氟达拉滨单用：F 25mg/ (m2 d), d1七，每28天1疗程；FC方案:F 25mg/ ( m2 ) , d1 43; CTX 250mg/ (m2 d), d1 -3，每 28 天 1 疗程 ;RFC方案：利

27、妥昔单抗 375mg/m2, d1; F 25mg/ (m2 ),d2F; CTX 250mg/ ( m2 d) , d2 -，每 28 天 1 疗程，第二疗程 开始利妥昔单抗500mg/m 2 , d1, FC剂量同前。（有条件时可使用此方案）。COP环磷酰胺(CTX)750mg/m 2 , d1;长春新碱(VCR) :1.4mg/m 2,d1,最大剂量 2mg;泼尼松(Pred) :60mg/m 2,d1 - 5;CHOP方案：在COP基础上，加用阿霉素 50mg/m 2 , d1;化疗药物剂量根据患者情况可适当调整。3并发症治疗：（1）并发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）或免疫性血小板减

28、少（ITP时，可依次选择肾上腺糖皮质激素治疗，如泼尼松1 mg/ (kgd) ;静脉丙种球蛋白 (IVIG： IVIG 0.4 g/(kgd) ><5d;同时在并发症控制前暂不应用氟达拉滨化疗;2）并发感染的治疗：根据感染部位、病原学检查或经验性选择抗生素治疗。四）标准住院日为 14 天内。五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C91.1慢性淋巴细胞白血病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：1 ）血常规及分类、尿常规、大便常规 +隐血； 2）

29、外周血：免疫表型、细胞 /分子遗传学；3）肝肾功能、电解质、输血前检查、血沉、血型、自身免疫系统疾病筛查、心电图；4）影像学检查：胸片、腹部 B 超。2.根据患者情况可选择：IgH或TCR基因检测、染色体检测常规和 / 或 FISH）， Coombs 试验、骨髓形态及病理（包括免疫组化）、骨髓细胞免疫表型、凝血功能、CT。七）治疗开始于患者诊断明确后。八）选择用药。1.并发症治疗：反复感染者可静脉注射丙种球蛋白，伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素 治疗。2.化学治疗：常用的药物为苯丁酸氮芥、氟达拉滨、环磷酰胺、糖皮质激素、米托蒽醌等。九）出院标准。1.一般情况良好。2.

30、没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。(十)变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.病情进展或合并严重并发症需要进行其他诊断和治疗者退出路径。慢性淋巴细胞白血病临床路径表单适用对象:患者姓名:性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期:_年_月_日出院日期：_年_月_日标准住院日：14天内时间住院第1天住院第2天询问病史及体格检查上级医师查房完成病历书写完成入院检查开化验单继续对症支持治疗对症支持治疗完成必要的相关科室会诊病情告知，必要时向患者家属告病重或病 危通知，并签署病重或病危通知书完成上级医师查房记录等病历书写向患者

31、及家属交待病情及其注意事项患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意 书第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.1)长期医嘱：长期医嘱 ： 血液病护理常规 患者既往基础用药 二级护理 其他医嘱 饮食临时医嘱： 视病情通知病重或病危 血常规及分类重 其他医嘱 点 骨穿医 临时医嘱 ： 骨髓形态学、病理、免疫组化嘱 血常规及分类、尿常规、大便常规隐血 外周血免疫表型 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血 外周血细胞 / 分子遗传学型、输血前检查 自身免疫系统疾病筛查 胸片、心电图、腹部 B 超、 CT 输血（有指征时） 输血（有指征时）等支持对症治疗 其他医嘱 其他医嘱主要 介绍病房环境、设

32、施和设备 观察患者病情变化护理 入院护理评估工作 宣教病情 无 有，原因：无 有，原因：变异 1.1.记录 2.2.护士 签名 医师签名时住院第3-3天住院第 14 天出院日）上级医师查房主 根据体检、各项检查结果 和既往资料，进行鉴别诊断和确 定诊断要 根据其他检查结果判断是否合 诊并其他疾病上级医师查房， 进行评估，确定有无并 发症情况，明确是否出 院完成出院记录、 病案首页、出院证明书 等开始治疗，需要化疗者家属签疗署化疗知情同意书保护重要脏器功能注意观察化疗药物的副作 作用，复查血常规、血生化、电解 质等，并对症处理向患者交代出院 后的注意事项，如：返 院复诊的时间、地点， 发生紧急情

33、况时的处理 等完成病程记录重长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：出院医嘱：出院带药点点、苯丁酸氮芥单用：4-8mg/天维持，根据血常规调整或定期门诊随访医0.4mg/kg , d1-3监测血常规嘱DMP方案：苯丁酸氮芥同上；强的松 30-60mg/d, 用 5-7 天氟达拉滨单用： F25mg/m2/d， d1-5FC方案：F 25mg/m2/d , d1-3； CTX 250mg/m2/d， d1-3RFC方案：F C同上；利妥昔单抗 375mg/m2， d1COP： CTX 750 mg/m2， d1； VCR： 1.4mg/m2， d1 ； Pred 60mg/m2,d1-5CHOP方

34、案：在COP基础上，加用阿霉素 50mg/m2， d1重要脏器保护，碱化水化利尿等治疗必要时抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱：复查血常规复查血生化、电解质输血（有指征时）对症支持其他医嘱主 观察患者病情变化心理与生活护理 指导患者办理出院 手续化疗期间嘱患者多饮水护病无 有，原因:无 有，原因:1.1.2.变2.弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径（2011年版）、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为弥漫大 B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103 ）。（二）诊断及分期依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、World H

35、ealthOrganization Classification of Tumors.Pathology andGenetic of Tumors of Haematopoietic and LymphoidTissue. (2008 年版。诊断标准DLBCL也可原发于淋巴结1. 临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但 以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、 压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶(LDH可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋

36、巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑 脊液异常。3. 病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆 量中等，核可有一个以上的核仁。免疫组织学病理检查对于确诊 DLBCL至关重要。采用的单抗应包括 CD3 CD5Ki-67 和 MUM。CD10、CD20、Bcl-2 、 Bcl-6 、4. 影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准(Anne Arbor分期见表1。PET-CT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行P ET-CT检查。表1. Ann

37、 Arbor分期I期单一淋巴结或淋巴组织器官区 （I ；单一结外器II期III期官或部位（IE膈上或膈下同侧受累淋巴结区2个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌冋侧一个以上淋巴结区（IIE膈上下两侧均有淋巴结受累（山；伴结外器官或组织局部侵犯（IIIE ，或脾脏受累（IIIS，或两者皆受累（ihSEIV期一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不 伴淋巴结肿大说明：有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作 IIB ;肿块直径超过 10 cm 或纵 膈肿块超过胸腔最大内径的1/3者，标注 匸；S、H、O D P和受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮 肤、胸膜、肺等分别标记为L（三）治疗

38、方案的选择。根据淋巴瘤（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）恶性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）肿瘤学治疗指非霍奇金淋巴瘤 NCCN 2009。首先进行病理诊断，然后根据临床分期和国际预后指数 （IPI制定治疗方案。国际预后指数 （IPI 是根据患者年龄、血 清 LDH水平、ECOG评分、Ann Arbor分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄>60岁、LDH升高、ECOG>2、分期为III或IV 期、结外受累超过 1 个部位，则每个特征记 1 分，否则该特 征记0分。累加计分既得IP

39、 Io I PI为0或1者为低危，4或5者为高危，2和3分别属低中危和高中危。（四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C85.103弥漫大B细胞淋巴瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：七）治疗开始于确诊并完善检查后第1 天。（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT （根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部 B 超、超声心动图；血常规及分类、尿及大便常规和潜血、心电图；4）肝肾功能、 LDH 、电解质、血型、输血

40、前检查；5）骨髓穿刺涂片及活检：形态学、免疫组化；6）病毒学检查 （包括 HBV 、EBV、HSV 、 CMV ，有条件行 HTLV 等；7）出凝血功能检查。2.根据患者情况可选择的检查项目：1 ）MRI 、PET-CT 检查；2 ）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；八）治疗方案与药物选择。1.化疗方案1.R-CH OP （有条件时使用）利妥昔单抗 ： 375mg/m2 ， ivgtt ， d 1 ；环磷酰胺： 750mg/m2 ， ivgtt ，d2；阿霉素：整剂量;50 mg/m2 , ivgtt, d2;根据患者情况，可酌情调长春新碱：1.4mg/m2 , iv, d2;最大剂量

41、为 2mg ;泼尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情选择，po, d2 -6;每14天或每21天重复一疗程；通常 6 - 8疗程。方案 2.CHOP:环磷酰胺： 750mg/m2 ， ivgtt， d1;阿霉素： 50mg/m2 ， ivgtt， d1;长春新碱：1.4mg/m2 , IV, d1;最大剂量为 2mg ;泼尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情选择，po, d1 - d5;每14天或每21天重复一疗程；通常 6 - 8疗程。方案3.R-ECHOP用于耐受性良好的患者，有条件时使用利妥昔单抗 ： 375mg/m2 ， ivgtt， d1;依托泊苷：100

42、mg/m2 , ivgtt, d2 - 4;环磷酰胺： 750mg/m2 ， ivgtt ， d2;阿霉素 :50mg/m2 ， ivgtt ， d2;长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2;最大剂量为 2mg ；泼尼松： 100mg/d 或 1mg/kg/d，酌情选择， po， d2- 6;每21天重复一疗程，通常 6 - 8疗程。方案4.ECHOP用于耐受性良好的患者：依托泊苷：100mg/m2 , ivgtt, d1 - 3;环磷酰胺： 750mg/m2 ， ivgtt ，d1;阿霉素： 50 mg/m2 ，ivgtt ，d1;po , d1 - 5;长春新碱： 1.4mg/m2 ， i

43、v， d1; 最大剂量为 2mg ；泼尼松： 100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情选择，每21天重复一疗程，通常 6 - 8疗程。2.抗感染及对症支持治疗。3.造血干细胞移植 ：年轻高危、复发及难治的患者。4. R-CH 0P-14（有条件时使用）或 CHOP-14 组化疗期间， 常规使用集落刺激因子（ G-CSF ）， G-CSF 的使用剂量为5 ug/kg （d6-10 天/每疗程，若白细胞大于 20 XI0 9/L，贝U停用。九）出院标准。1. 一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行

44、相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。3. 年轻高危预后不良、常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单适用对象:患者姓名:_性别：_年龄：_门诊号：_住院号:第一诊断为 弥漫大B细胞淋巴瘤 （ICD-10:C85.103）住院日期:_年_月_日出院日期：_年_月_日标准住院日：21天内 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估为实现美好愿望，复读是家长和学生大胆、明智的选择。但为收到这十个 月的最佳效果，必须要家长和学

45、生、家长和老师、老师和学生心心相印、配合默契、排除干扰、奋勇拼搏。为此，淮南励志中学（以下简称甲方）特与家长、学生（以下合称乙方）订立协议如下:2、乙方必须严格遵守中学生守则和校纪校规，具体落实淮南励志中 学学生管理细则（细则附后），如违反细则中的条款，视其，情 节轻重和改正与否分别给予批评、警告、记过直至退学之处分（凡作退学 处分的学生不退费）。定）;七天后，依据签名td时 间住院第1天住院第2天询问病史及体格检查上级医师查房完成病历书写完成入院检查开化验单淋巴组织活检主（常规病理、免疫病情告知，必要时向患 者家属告病重或病危通病理）要知，并签署病重或病危通骨穿（骨髓形态诊知书学、骨髓活检、

46、免 疫分型、染色体检疗患者家属签署输血同意 书、骨穿同意书、腰穿同测）工意书、静脉插管同意书完成必要的相关作科室会诊5、乙方入校后，七天试读时间，期间不收任何费用（资料费视情况而完成上级医师查 房记录等病历书写确定化疗方案和 日期长期医嘱:长期医嘱：其他医嘱临时医嘱:血液病护理常规患者既往基础用 药二级护理饮食抗菌药物（必要 时）抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医嘱:骨穿血常规、尿常规、大便 常规骨髓形态学、骨 髓活检、免疫分 型、染色体检测录HP淋巴组织活检病毒学检测：EB病毒 抗体、CMV病毒抗体、 检测肝肾功能、LDH 质、血型、凝血功能、 血前检查、免疫球蛋白、 自身免疫系统疾病筛查电解

47、 输淋巴组织常规病 理、免疫病理输血医嘱（必要 时）其他医嘱影像学检查：胸、腹、 盆腔CT （根据临床表现增 加其他部位），心电图、 腹部B超，全身PET检查超声心动静脉插管术病原微生物培养输血医嘱其他医嘱宣教（血液病知识）无有，原因:无有，原因:1.1.2.2.时间住院第3-0天患者家属签署化疗知情同意书上级医师查房，制定化疗方案住院医师完成病程记录 化疗 重要脏器功能保护 止吐长期医嘱：化疗医嘱点八、（以下方案选 R-CHOP每 21 天 疗程，耐受性好的患者 可每 14天个疗程；通常用 6- 8 个疗程：利妥昔单抗：375mg/m2 ， ivgtt ， d1 ;环磷酰胺： 750 mg/m2 ， ivgtt ，d2阿霉素： 50mg/m2 ，ivgtt , d2;长春新碱： 1.4 mg/m 2 ， iv ，d2泼尼松： 100mg， po，d2- 6 CHOP每21天一疗 程，耐受性好的患者可 每 14 天一个疗程;通 常用 6- 8 个疗程：环磷酰胺： 750mg/m2， ivgtt ， d1;阿霉素： 50mg/m2， ivgtt ， d1长春新碱：1 .4mg/m2 ， iv ，d1 ;泼 尼松： 100mg， po，d1-5 R-CH OPE用于耐受性 好的患者，每 21 天一 疗程;通常用 6- 8个 疗程：利妥昔单抗：3