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文档简介

1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：、人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医医牛主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他¥口主任医师副主任医师主治医师医师医士西医医牛主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西约人员主任西约师副主任西药师主管四药师西约剂师四约剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士射术员放技人主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主

2、任技师主管技师技师技士其他卫技人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员三、仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)丫一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)大型(4)头部CT(13)碎石机仪器(5)钻一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪设备(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)600mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。4四、业务开展情况（一）执业期间依法执业情

3、况：（二）执业期间执业登记项目变更情况:（三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况:7五、申请有效期延续的内容医疗机构名称：地址：邮政编码：所有制形式：医疗机构类别：诊疗科目：服务对象：有效期延续:床位（牙椅）：注册资金：法定代表人：主要负责人：经营性质：由登记号：月日至:医疗机构执业许可证到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书2、医师、护土执业证书（复印件各1份）复印3、企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件）件1份）4、医疗机构执业许可证正副本原件5、法定代表人、主要负责人小2寸彩照各一张6、房屋租赁合同（验

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