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文档简介

1、感谢你的观看医师定期考核表姓名：资格证书编号：执业证书编码：填表时间：年月日富阳市医学会印制感谢你的观看填表说明1 本表供取得医师执业证书后定期考核使用。2 一律使用钢笔或水笔填写，内容要填具体真实，字体端正，字迹清楚。3 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 申请执业类别请选填临床中医口腔公共卫生。5 学历应填写与申请类别相应的最高学历。6 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。7 医师执业证书身份证一律用A4纸复印粘贴于粘贴处。8 个人术职要求内容涵盖职业道德，业务水平，工作成绩等。医师基本信息姓名性别出生年月民族学历学位所学系、专业政治面貌学会会员是否家庭地址联系电话邮箱地址专

2、业技术职务任职资格执业情况口在职口返聘执业机构名称登记号执业机构地址申请考核类别口临床口中医（中西医结合、民族医）口腔口公共卫生考核信息本次考核开始时间年月至年月考核周期年月至年月考核完成时间年月至年月考核机构名称富阳市医学会考核意见工作成绩完成工作数量口合格口不合格完成工作质量口合格口不合格完成政府指令性任务无有（口合格口不合格）在工作中推广应用成熟医疗技术情况：无有（口合格口不合格）感谢你的观看考核意见工作成绩其它：医师执业注册机构（公章）年月日职业道德合格不合格医师执业注册机构（公章）年月日业务水平测试方式：测试结果：合格不合格考核机构（公章）年月日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：同意不同意考核结论：合格不合格考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的项目口内打2、考核不合格原因填入备注栏3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏4、

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