公路工程质量监督申请表

1、申请工程质量监督程序一、填写“公路工程质量监督申请表”、“工程概况一览表”、“项目业主组织机构情况表”、“监理、施工单位一览表”、“工程质量责任登记表”和“项目管理单位监督承诺书”，一式两份。二、附件资料：（一份）1、勘察设计、施工单位、监理单位资质证书。2、设计图纸、施工合同及有关资料、监理合同及有关资料。3、施工单位项目负责人、技术负责人、安全员及监理人员资质（资格）证书复印件。4、招投标文件或竞争性谈判文件由业主自行保存。5、其他资料详见审查意见表。三、所填项目名称应与计划批复文件相同，如名称与批复或设计图有不同请在工程概况一览表中简要说明原因。公路工程质量监督申请表黔西南州交通建设工程

2、质量监督站： 兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树)工程项目即将申请开工报告，按照国务院公路建设监督管理办法和贵州省公路工程质量监督管理程序的规定，现申请办理监督手续。附件：1、工程概况一览表 2、项目业主组织机构情况表 3、监理、施工单位及人员情况表 4、工程质量责任登记表5、项目管理单位监督承诺书申请单位：（公章）猪场坪乡人民政府2014年 6 月 5 日联系人：余顺江联系电话：3730013质量监督站审核意见质量监督站（章）年 月 日附件1工程概况一览表工程名称兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树)工程地点兴义市猪场坪乡坪子地村建设依据州交规划【2013】47号建设单位单位名称兴义市

3、猪场坪乡人民政府联系人张天根通讯地址兴义市猪场坪乡电测单位兴义市交通局设计所负责人秦典贵设计单位兴义市交通局设计所负责人秦典贵计划开工日期2014年5月1日工程概算150万工程技术标准贵州省乡村技术标准【DBJ22-028-97】工程概况该项目为2014年通畅项目，施工图批复文号州交路【2014】29号，项目性质为续建，资金来源采取中央补助地方匹配。路基宽度为4.5米，即：0.5米（硬路肩）+3.5米（行车道）+0.5米（硬路肩）；路面结构层总厚度为26cm，即：面层18cm厚C30砼面层+8cm厚填隙碎石基层；线路总长2.82Km。合同签约价为1249609.42

4、元。附件2项目业主组织机构情况表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树)建设单位：兴义市猪场坪乡人民政府姓名担任职务办公室电话手机备注（分管工程）张天根业主法人代表373001318685969030余顺江现场业主代表373001318085957999李斯志质量负责人373010813658595342刘丽丽安全负责人3730013附件3监理、施工单位及人员情况表施工或监理单位名称合同段号资质项目主要负责人联系电话姓名职务黔西南州城乡建筑公司一标公路三级王安国经理刘德贵技术主管龙 汇安全员黔西南州城乡建筑公司一标公路三级陈 实项目经理雷发虎现场负责人兴义市农村公路建设监理组一标秦典

5、贵组长梁大贵现场监理附件 4工程质量责任登记表中华人民共和国交通运输部工程质量责任登记表填写说明1、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。2、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。项目法人对质量责任登记

6、表的完整性负责。3、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 签章：项目基本情况批复资金施工图批复时间2014年4月8日工期与起讫时间2014年5月1日-2014年9月30日质量目标从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称兴义市猪场坪乡人民政府负责该项目质量法定代表人张天根项目负责人余顺江代理建设管理单位（如果有）名

7、称法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称兴义市交通运输局设计所负责该项目质量合同段号一标法定代表人秦典贵项目负责人梁大贵施工单位名称黔西南州城乡建筑公司负责该项目质量法定代表人王安国项目负责人陈 实项目负责人雷发虎监理单位名称兴义市交通运输局设计所负责该项目质量合同段号一标法定代表人秦典贵项目负责人梁大贵试验检测单位名称黔西南州交通运输局质检站负责该项目质量检测法定代表人毕家富项目负责人龚德敏交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称：兴义

8、市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 签章：单位名称兴义市猪场坪乡人民政府质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名张天根身份证目主管负责人姓名余顺江身份证号项目技术总负责人姓名张天根身份证称证书编号项目部门负责人姓名李斯志身份证号522232119750906733职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加。公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗

9、时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 合同段号：一标 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名

10、身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘察负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 合同段号： 签章：单位名称兴义市交通运输局设计所承担工作内容

11、本项目设计资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名秦典贵身份证号单位主管负责人姓名秦典贵身份证号单位技术负责人姓名梁大贵身份证称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业设计组负责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表

12、由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目施工单位工程质量责任登记表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 合同段号： 签章：单位名称黔西南州城乡建筑工程公司承担工作内容本项目施工资质等级及证书编号施工总承包三级A3012052230176-1/2质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名王安国至工程完工负责工程全过程质量安全身份证号单位主管负责人姓名王安国至工程完工负责工程全过程质量安全身份证号单位技术负责人姓名刘德贵至工程完工负责工程全过程技术身份证号职称及证书编号项目经理姓名陈 实至工程完工负责工程全过程

13、质量安全身份证称及证书编号工程师黔中200481042执业资格及证书编号项目技术负责人姓名何金青至工程完工负责工程全过程质量技术身份证称及证书编号工程师黔中200481063项目部门负责人姓名雷发虎至工程完工 负责工程全过程质量安全身份证号职称及证书编号各专业工程师姓名周洪亮至工程完工负责工程全过程质量技术身份证职称及证书编号黔初200581067分包责任人姓名身份证号职称及证书编号工序负责人姓名杨 雷至工程完工负责工程全过程质量身份证

14、称及证书编号黔中201181002监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见 签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目监理单位工程质量责任登记表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总监代表姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证

15、书编号驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号副驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号

16、单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验检测工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表项目名称：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人

17、姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总包单位确认意见签字： 盖章： 年 月 日监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增加。附件5： 黔西南州交通建设项目工程质量安全承诺书黔西南州交通建设工程质量监督站：兴义市猪场坪乡明家树塘至坪子地(青岗树) 是我单位为项目法人的交通建设项目，现该项目正式向您站提出工程质量、安全监督申请，为确保工程建设的质量和安全，在工程建设的监督期内，我们愿意作出以下承诺：一、严格按照交通运输部和贵州省关于交通建设项目的法律、法规和各项规定来管理工程项目，全面履行业主的职责。二、 对于我们管理中存在的不足，你站检查发现指出后，我们将严格按照你站的意见整改。三、我们将积极