房颤管理指南

1、心房颤动心房颤动最新房颤管理指南最新房颤管理指南 2012 欧洲ESC心房颤动指南 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）主要内容主要内容 房颤的定义和分类 房颤的流行病学 房颤的病因和发病机制 房颤的临床评估 房颤的治疗目标及策略 房颤的抗凝治疗 房颤的率律治疗 房颤的上游治疗心房颤动的定义心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不

2、规则 (房室传导存在时)。 阵发性AF 7d 持续性AF 超过7天 长期持续性AF 超过12个月 永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。 非瓣膜病房颤 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类房颤的流行病学房颤的流行病学 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。 全球房颤人口约为3300万。 预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。 我国60岁人口中房颤患者目前为39

3、0万，预计到2050年将达到1000万。中国房颤抗凝治疗中国房颤抗凝治疗CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者： 欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。 中国50以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）房颤病因房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲

4、状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等 。病理生理学机制病理生理学机制 心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用心脏传导途径房 颤健 康 心 脏房颤的机制房颤的机制- -微小折返激微小折返激动动临床评估临床评估- -症状和病史症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。3. 头晕、心绞痛、心衰。临床评估临床评估- -症状和病史症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。 风心病房颤患者中60

5、、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久） 有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效临床评估临床评估- -体格检查体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。心电图特征心电图特征临床评估临床评估- -心电图心电图 心电图： 心律（证实房颤） 有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常临床评估临床评估- -实验室检查实验室检查 血清电解

6、质 肝功能 肾功能 血常规 甲状腺功能 BNP、TNI、D-二聚体临床评估临床评估- -影像学检查影像学检查 二维超声 经食道心脏超声（TEE） X线胸片 多排CT 心脏MRI临床评估临床评估- -心脏彩超心脏彩超 超声心动图：超声心动图： 瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房内径右房内径RA 33RA 33- -41mm41mm右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm左房内径左房内径LA 30mmLA 30mm左室内径左室内径LV 45LV 45- -50mm50mm临

7、床评估临床评估- -其他检查其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪临床评估临床评估- -其他检查其他检查 动态心电图： 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况 运动试验： 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血 食管超声： 检测有无左房血栓 指导转复 电生理检查： 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗房颤治疗新策略： 2010 ESC1.抗凝治疗：升为第一位2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略治疗方法1 1、药物治疗、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法2 2、非

8、药物治疗、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等抗凝（抗栓）治疗抗凝（抗栓）治疗 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍； 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。20102010年年ESCESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南卒中风险卒中风险评估评估CHADSCHADS2 2评分评分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分2分需要抗凝药物治疗。1分

9、 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。 HAS-BLEDHAS-BLED出血风险评分系统出血风险评分系统积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读抗凝药种类抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比伐卢

10、定比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班 ）依据风险进行的抗凝治疗 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只

11、限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。v9058名房颤患者v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重

12、度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素INRINR增高或发生出血性并发症的处增高或发生出血性并发症的处理理房颤抗凝治疗的建议房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC） 临床背景：临床背景： 风湿性心脏病风湿性心脏病 高危因素高危因素, , 年龄年龄 75 75 75 岁岁 年龄年龄 604mmol/L）5、

13、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症药物复律转复窦性心律的药物转复窦性心律的药物维持窦律的药物维持窦律的药物房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗 阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 起搏治疗房颤 体内心房转复除颤器（IAD） 外科迷宫术 新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术59房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融 2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消导管射频消融融房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消

14、融导管射频消融 2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；上游治疗上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物： ACEI ARB 他汀类降脂药 3多不饱和脂肪酸 醛固酮受体拮抗剂特殊人群的房颤患者特殊人群的房颤患者WPW）总结总结-四大关键变化四大关

15、键变化1.CHA2DS2-VASc取代CHADS22.阿司匹林地位下降3.新型抗凝药成为治疗新选择4.导管消融的地位更加突出 5.我国患者评估和治疗不充分。美国AAFP发布2017版房颤药物治疗指南 美国家庭医师协会（AAFP）发布了2017 AAFP新发房颤药物治疗指南，旨在为初级保健医师提供临床建议。新版指南提出了5条推荐意见。本指南适用于非瓣膜性房颤，不适用于由于可逆性原因（术后、心肌梗死后或甲状腺功能亢进）或由于瓣膜疾病引发的房颤。 推荐1 AAFP强烈建议，对大多数房颤患者心率控制优于节律控制（强推荐，中等质量证据）。心率控制的首选治疗药物包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和受体阻滞剂。某

16、些患者可以根据症状、运动耐力和患者偏好考虑节律控制（弱推荐，低质量证据）。 推荐2 AAFP建议，对于房颤患者采用宽松的心率控制（静息心率110次/分）而不是严格的心率控制（静息心率80次/分）（弱推荐，低质量证据）。推荐3 AAFP建议临床医生对所有考虑抗凝治疗患者的卒中和出血风险进行讨论（良好实践点）。对于房颤患者，临床医生应考虑使用连续的CHADS2评分或连续的CHA2DS2-VASc评分预测卒中风险（弱推荐，低质量证据），使用HAS-BLED预测出血风险（弱推荐，低质量证据）。推荐4 AAFP强烈建议房颤患者接受长期抗凝治疗，除非卒中风险小（CHADS22）或有特殊禁忌证（强推荐，高质

17、量证据）。抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。抗凝治疗药物包括华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班。 推荐5 AAFP强烈反对大多数房颤患者使用抗凝+抗血小板双联治疗（强推荐，中等质量证据）。表1根据CHADS2评分治疗 表2 房颤患者卒中预防：口服抗凝剂 表3 双联治疗增加大出血风险 阵发性AF 7d 持续性AF 超过7天 长期持续性AF 超过12个月 永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。 非瓣膜病房颤 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房

18、颤。临床分类v9058名房颤患者v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150房颤特殊人群的抗凝治疗房颤特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中 1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150300mg。3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 房颤特殊人群的抗凝治疗房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应