下颌骨髁突骨折轴向拉力螺钉复位固定的应用研究

1、    下颌骨髁突骨折轴向拉力螺钉复位固定的应用研究        【摘要】目的评估髁突骨折轴向拉力螺钉复位技术的临床可行性及治疗效果。方法 6例成人颞下颌关节囊外移位性髁突骨折患者接受了轴向拉力螺钉外科复位手术，其中男性5例，女性1例，平均年龄32岁，术后追踪平均7个月（313个月）。结果6例伤口均I期愈合，术后3个月，临床检查无关节区疼痛不适及面部不对称，咬合关系良好，最大开口度除1例外均大于40 mm，全部患者对手术效果满意。结论轴向拉力螺钉复位固定技术对于固定髁突骨折

2、、恢复髁突的生理功能，防止相应并发症是行之有效的。【关键词】下颌骨下颌骨髁状突骨折骨折固定术，内 Surgical reduction of condylar fracture using lag screwLIN Ye , YI Biao , LI Zili , et al. School of Stomatology , Beijing Medical University , Beijing 100081【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and result of application of lag screw osteosy

3、nthesis in condylar fracture. Methods Six dislocated condylar fractures were treated with lag screw . Postoperative follow_up mean 7 months (range 313 months). Results It showed no complaint on TMJ area from patients during the followup , no facial asymmetry was found , no patient had malocclusion ,

4、 5 patients had mouth opening over 40 mm 3 months postoperatively , and all patients were satisfied with the treatment result. ConclusionBased on the clinical and radiological results the authers believe that lag screw technique is a feasible method for indicated condylar fracture. 【Key words】Mandib

5、le Mandibular condyleFracturesFracture-fixation, internal 多数髁突骨折用传统的保守疗法治疗是有效的，但有15%30%髁突骨折经保守治疗后会出现张口受限、开口形偏斜、关节区疼痛、咬合关系不良等症状1，故近年来对成人颞下颌关节囊外移位性的髁突骨折则提倡通过各种方法恢复其解剖生理位置，以恢复正常功能，避免相应的并发症2-6。而髁突轴向拉力螺钉复位技术是欧洲90年代的新技术，国际上仅有少数国家报告6，7，国内尚未见到报告。本研究通过用轴向拉力螺钉复位固定技术治疗6例下颌骨髁突移位性骨折，旨在评估轴向拉力螺钉技术临床应用的可行性及效果。材料与方法

6、16例均系北京医科大学口腔医学院正颌外科中心自1997年4月至1998年6月间收治的患者。平均年龄32岁（2145岁），其中男性5例，女性1例。均系成人颞下颌关节囊外移位性髁突骨折。其骨折原因、部位、移位、伴发其他骨折等情况见表1，2。髁突轴向拉力螺钉（德国Martin)直径为2 mm，表1髁突骨折患者临床资料编号年龄（岁）性别髁突骨折(侧)伴发下颌其他骨折受伤距手术时间拉力螺钉长度(mm)术后颌间结扎136男左右下颌角9小时45无229女右下颌骨体左侧4天50无333男左下颌正中8天50无445男左无8天50无527男右左下颌角4天55无621男右下颌正中6天50无表2术前X线检查结果编号骨

7、折部位髁突移位骨断端间接触髁突出关节窝曲面体层片髁突移位角度(°)*下颌后前位片髁突移位角度(°)*1髁颈下外侧移位-+16192髁颈下内侧移位+-1053髁颈内侧移位-+35304髁颈下内侧移位+-2185髁颈下外侧移位+-15106髁颈外侧移位-1012*髁突移位角度指在X线片上髁突骨断端与下颌升支轴线间的夹角长度有45、50、55、60 mm不等，并配有专用工具。26例均于全麻下手术，采用下颌角下缘切口，无附加切口，暴露下颌角后，顺下颌升支外侧面向上暴露髁突骨折线，在骨折线下颌升支侧髁突长轴连线上用球钻磨去颊侧骨质，形成一窗口，然后经下颌下缘在下颌升支内外骨皮质间用裂

8、钻形成一隧道与其上端窗口相连，并用专用骨钳夹持髁突骨断端复位。1髁突轴向拉力螺钉示意 经隧道用相应钻头直视下在髁突骨断端上备洞，经隧道旋入相应长度的拉力螺钉并使其尖端螺纹旋入髁突断端内，在下颌角处拉力螺钉末端旋紧螺帽，髁突骨端被拉紧固定（1，2）。如果患者伴有下颌其他部位骨折，则先经口腔入路复位固定然后再行髁突拉力螺钉复位固定。3术前X线检查记录髁突骨2髁突轴向拉力螺钉模式3X线曲面体层片上测量髁突骨折移位角度示意折部位、移位情况，髁突在曲面体层片及正位片上移位的角度（表2，3），术后张口度、运动情况及有无开口偏斜（表3）。术后X线复查下颌升支高度改变，记录髁突骨折部位及移位情况，髁突在曲面断

9、层片及正位片上移位的角度、髁突位置的改变、髁突吸收等比较（表4）。术后平均追踪7个月（313个月）。结果16例术后伤口均I期愈合，临床检查无关节区域疼痛及面部不对称，咬合良好，术后4周复查时，6例张口运动尚未完全恢复，术后3个月复查时均达到最大张口度及侧方运动，仅1例开口型向健侧偏斜2 mm，其余开口型均正常。全部患者对手术效果均满意。临床复查及X线检查结果见表3，4。2X线术后检查显示，髁突复位后下颌升支高度明显恢复，其范围从29 mm不等（表4），X线示髁突轴向拉力螺钉位置均理想，骨折断端（髁突骨断端）复位理想者5例，即在X线曲面体层及下颌正位片上髁突骨段长轴与下颌升支长轴基本一致，仅1例

10、患者术后X线曲面体层片示髁突骨段明显后倾，与下颌升支长轴夹角约10°，患者张口时下颌fCD4中线向健侧偏斜2 mm（表4）。讨论1髁突骨折轴向拉力螺钉复位固定技术临床可行，效果可靠。本组6例在最后一次复查时患者均对手术效果满意，颞下颌关节区无任何不适，6例的自由张口度均大于37 mm，除1例的最大张口度为39 mm外，其余5例的最大张口度均大于40 mm.，未见不良咬合关系及面部不对称、面神经损伤的相应症状。为恢复髁突的解剖生理位置，避免移位性髁突骨折引起的各种并发症，曾有许多学者试用过很多方法，如钢丝固定加颌间结扎、小钢板固定等2，3。钢丝固定效果不可靠，且需要做耳前附加切口，小钢

11、板内固定因螺钉需经耳前皮肤入路固定。相比之下，髁突拉力螺钉技术的操作容易，无须附加切口，固定效果可靠，术后不需颌间结扎。此结论与 Eckelt一致5。2适应证选择：髁突轴向拉力螺钉复位固定术的首选适应证为成人关节囊外移位性骨折。传统的颌间结扎保守治疗方法对于大多数髁突骨折是有效的，但关节囊外移位性髁突骨折，特别是断端没有接触的骨折往往会引起下颌升支高度减低，咬合关系不良，关节区域长期不适，开口偏斜等并发症。本研究的结果证实轴向拉力螺钉复位技术对于关节囊外表3术后开口运动追踪记录编号最大张口度(mm)侧向运动(mm)?前伸运动(mm)开口偏斜(mm)追踪时间(月)1个月3个月最末次1个月3个月最

12、末次1个月3个月最末次13545456/910/1110/11571101323035393/46/76/768821033040436/79/1110/113560943240416/89/1010/105770653139415/38/88/84660563141416/49/89/834403*左/右 表4术后X线检查结果编号骨折侧升支高度恢复（mm）X线曲面体层髁突与下颌升支长轴角度(°)X线下颌后前位髁突与下颌升支间角度(°)髁突吸收追踪时间(月)1950无132750无103955无942100无65560无56400无3移位性髁突骨折的治疗有意义，临床效果好，

13、避免了髁突移位性骨折常见的并发症。同时，该技术避免了长期颌间结扎，6例术后均未行颌间结扎，其中3例伴上颌或下颌的牙槽突骨折，行单颌牙弓夹板固定（4，5）。传统的颌间结扎的方法对伴牙槽突骨折的固定常常不利。对于其他类型的髁突骨折，传统的保守治疗仍是首选方法，如未移位的髁突骨折、关节囊内的髁突骨折。3复位技术：本组的6例髁突骨折均系对冲伤所致，其中5例除髁突骨折外，还伴有下颌骨正中或下颌体部骨折，1例仅出现髁突骨折。若伴其他骨折时，作者均先行下颌其他部位骨折复位固定，最后行髁突轴向拉力螺钉固定术，以保证恢复咬合关系(4，5)。具体方法：首先利用暂时性颌间结扎恢复咬合关系，口内相应部位切口入路暴露下

14、颌体部骨折线，小型钛板坚固内固定，冲洗缝合后，打开临时性颌间结扎，换橡皮筋弹力牵引。然后，口外下颌角皮肤切口入路，沿下颌升支外侧面暴露髁突骨折线，然后再向上细心寻找移位的髁突骨断端，本研究中，凡骨折断端移位于下颌升支内侧者，其暴露及复位的难度较大，但完全可以复位（7）。首先从下颌角处向下牵拉下颌骨，使下颌升支在骨折线处有一定空间，用专用骨钳寻找，夹持髁突骨断端并使其复位，再解除下颌角部位的牵拉，此时口内有临时性橡皮筋弹力牵引，检查咬合关系后再次检查髁突骨段复位情况，然后直视下先在骨折线升支侧靠近升支后缘用球钻去除颊侧骨皮质形成一窗口（2），然后经下颌角钻一升支内隧道，再用专用钻头经隧道在髁突骨

15、段的骨折断面上为拉力螺钉备洞，术者可经骨折线下颌升支一侧的窗口直视并调整拉力螺钉备洞的角度与位置，以保证拉力螺钉理想的固定位置。我们体会，该技术成功的关键是移位髁突骨段尽可能的准确复位，因骨折部位深、视野小、手术切口受一定解剖结构限制，在三维方向上精确复位移动髁突骨断端有一定难度，但手术技巧很主要。首先，在骨块复位尚未固定时检查咬合关系；直视骨折线两侧骨块是否紧密接触，骨折线是否密合；直视检查髁突骨断端后缘是否与下颌升支后缘平滑移行；此时，按步骤行轴向拉力螺钉固定。固定完毕后，立即去除颌间弹力牵引，使下颌被动运动以检查咬合关系。本组6例髁突骨折均系移位性骨折，术后X线复查，在曲面体层片上，4例

16、髁突长轴与下颌升支后缘长轴未能完全一致，1例髁突在术后X线后前位片上仍略向内倾斜（表4），临床检查6例咬合关系均良好，无张口受限，无关节区不适。说明，通过下颌角入路，在三维方向上完全恢复髁突术前解剖生理位置有一定难度，但髁突骨折轴向拉力螺钉技术对于复位固定髁突骨折、恢复髁突的生理功能、防止相应并发症是行之有效的（69）。 4陈旧性髁突移位骨折不是轴向拉力螺钉复位技术的适应证，也不在本研究的讨论范围之内。 作者单位：100081 北京医科大学口腔医学院参考文献1Dahlstrom l , Kahnberg KE , Lindahl L , 15 years follow up condylar

17、fractures. Int J Oral Maxillofac Surg , 1989， 18:18-20.2Raveh J, Vuillemin T, Ladrach K. Open reduction of the dislocated fractured condylar process: indications and surgical procedures. J Oral Maxillofac Surg, 1989， 47 : 120-127.3Tasanen A , Lamberg MA , Transosseous wiring in the treatment of cond

18、ylar fracture of mandible . J Oral Maxillofac Surg , 1976， 34 : 200-203.4Petzel JR. Instrumentarium and technique for screw-pin-osteosynthesis of condylar fractures. J Maxillofac Surg , 1982， 10 : 8-13.5Eckelt U. Tension bolt osteosynthesis for fractures of the mandibular condyle. Dtsch Z Mund Keifer Gesichtschir, 1991， 15 : 51-57.6Krenkel C. Axial, anchor, screw (lag screw with biconcave washer) or' slanted-sc