沉寂的杀手深静脉血栓

1、内容大纲深静脉血栓（DVT）的概述几个相关概念关于肺栓塞（PE）DVT的形成机制DVT的症状及预防深静脉血栓（DVT）的概述 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（LDVTLDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。深静脉血栓（DVT）的概述 症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院非预期死术期死亡的主要原因之

2、一，也是医院非预期死亡的最常见原因亡的最常见原因-“-“沉寂的杀手沉寂的杀手”。深静脉血栓（DVT）的概述 据统计约据统计约80%80%的深静脉血栓是的深静脉血栓是“沉默沉默”的、无临床表现的；的、无临床表现的；7070以上的肺栓塞是在死亡后发现的。以上的肺栓塞是在死亡后发现的。 在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为别约为11和和0.50.5。 在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发在中国，静脉

3、血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。病率呈迅速上升趋势。几个相关概念 DVT(DVT(深静脉血栓形成深静脉血栓形成) )：指血液在深静脉内异常指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 PTEPTE（肺血栓栓塞症）（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。 VTEVTE（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症) ):VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTE,DVTDVT和和PTEPTE是同一种疾病（是同一种疾

4、病（VTEVTE）的不同发展阶段。）的不同发展阶段。 PE(PE(肺栓塞肺栓塞) )或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性质的栓子性质的栓子 （如气体、羊水、脂肪），顺血流（如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。堵塞肺动脉的临床综合征。 “经济舱综合症” 深度静脉血栓症深度静脉血栓症又名又名“经济舱综合症经济舱综合症”是指乘是指乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。滞，从而使下肢静脉血液发生凝固

5、形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。深静脉血栓的形成。深静脉血栓形成（DVTDVT） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成与与肺栓塞肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数长期以来，绝大多数PEPE被误诊、漏诊，是被误诊、漏诊，是 猝死猝死 的重要

6、原因之的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率这一高发病率、高漏诊率、高死亡率 三高三高 疾病进行正确的诊疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。关于肺栓塞（PE） PEPE的临床症状多种多样，缺乏特异性，仅有的临床症状多种多样，缺乏特异性，仅有20%20%的患者出现典型的的患者出现典型的肺梗死三联征肺

7、梗死三联征：胸痛、咯血、呼吸困难。症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血流动力胸痛、咯血、呼吸困难。症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。学不稳定，甚或发生猝死。 PEPE的栓子的栓子90%95%90%95%来源于下肢来源于下肢DVTDVT。 致死性致死性PEPE发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一。发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一。 致死性致死性PEPE的患者多数在症状出现后的患者多数在症状出现后3030分钟内死亡。分钟内死亡。关于肺栓塞（PE） 据近年的流行病学调查显示，肺栓塞在据近年的流行病学调查显示，肺栓塞在美国美国已成为仅次于肿已成为仅次于肿

8、瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新发生约瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新发生约6565万人，万人，约约2/32/3漏诊，其中漏诊，其中1/31/3尚未诊断和治疗即死亡。尚未诊断和治疗即死亡。 法国法国肺栓塞每年发生率超过肺栓塞每年发生率超过1010万例，几乎和心肌梗塞一样常万例，几乎和心肌梗塞一样常见。见。英格兰英格兰和和威尔士威尔士的住院病人中每年有肺栓塞患者的住院病人中每年有肺栓塞患者6.56.5万例，万例，而在而在意大利意大利每年发生肺栓塞病例不少于每年发生肺栓塞病例不少于6 6万例。万例。关于肺栓塞（PE） 中国中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国对于深静脉血栓的预防仍

9、处于美国1010年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才被发现。有学者统计：每长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才被发现。有学者统计：每1010万人群中，每年有万人群中，每年有DVTDVT患者患者160160人，其中人，其中6060人并发人并发PEPE。大约有大约有80%的的DVT患者无临床症状患者无临床症状在所有的致命在所有的致命PE病例中有病例中有小于一半的病例是在濒临小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的死亡前检查出来的DVT的形成机制为何形成血凝块-VirchowVirc

10、how三联征三联征血流淤滞血流淤滞血液循环流速减慢血液循环流速减慢. .血流淤滞血流淤滞同时发生在术中和术后的卧同时发生在术中和术后的卧床时间床时间. . 血管壁损伤血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中如全膝或全髋成型术中, ,会扭会扭折折 血管血管静脉血液郁积也会造成静脉静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。导致了血液的高凝状态。 VTE基

11、于病因学的危险因素-血流淤滞血流淤滞 年龄年龄4040岁岁 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 制动制动 腹腔镜手术腹腔镜手术 下肢骨折下肢骨折 恶性肿瘤恶性肿瘤 肥胖肥胖 瘫痪瘫痪 妊娠妊娠 既往发生既往发生DVTDVT 休克休克 腹部腹部/ /盆腔肿瘤盆腔肿瘤 静脉曲张静脉曲张血流瘀滞中心静脉血管通路中心静脉血管通路感染相关内皮损伤感染相关内皮损伤骨折骨折低氧低氧静脉用药静脉用药静脉注射刺激性药物静脉注射刺激性药物起搏器导线起搏器导线手术手术创伤创伤静脉扩张静脉扩张VTE基于病因学的危险因素-血管壁损血管壁损伤伤血管壁损伤VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变凝血功能改变 年龄年龄4040岁岁 麻

12、醉麻醉 脱水脱水 DICDIC弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 使用肝素使用肝素 血小板减少血小板减少 激素治疗激素治疗 高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤恶性肿瘤 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 妊娠或产后妊娠或产后 遗传性或获得性疾病遗传性或获得性疾病 高凝状态高凝状态凝血功能改变DVT危险度分级 低危低危 年龄年龄4040岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min(30 min以内以内) )，无其他危险，无其他危险因素，长期卧床。因素，长期卧床。中危中危 有危险因素的较小手术，有危险因素的较小手术，40-6040-60岁岁; ;无危险因素的非大手无危险因素的非大手术术;

13、40;6060岁，或有危险因素的非大手术岁，或有危险因素的非大手术;40-60;40-60岁，有危险因素，岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征（即既往有静脉血栓栓塞征（VTE)VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手、肿瘤、血液高凝状态的大手术。术。极高危极高危 4040岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术; ;髋、膝关髋、膝关节置换术节置换术; ; 髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。DVT的临床症状 DVTDVT经常是无症状的经常是无症状的 小腿痛或触痛，或者两者兼具小腿痛或触痛，或者两者兼具 肿胀与浮肿肿胀与浮肿 远端远端D

14、VTDVT膝关节以下肿胀，近端膝关节以下肿胀，近端DVTDVT肿胀直至腹股沟肿胀直至腹股沟 皮肤温度升高皮肤温度升高 浅静脉扩张浅静脉扩张 股青肿或股白肿股青肿或股白肿DVT的诊断 静脉造影证实有静脉造影证实有DVTDVT的病人，仅的病人，仅20-30%20-30%具有标准具有标准DVTDVT症状和体征。症状和体征。5050患者缺乏患者缺乏DVTDVT的临床症状及体征，故的临床症状及体征，故单凭临床诊断单凭临床诊断DVTDVT常较困难，必须有辅助检查帮助诊断常较困难，必须有辅助检查帮助诊断 。目前。目前多普勒超声检查多普勒超声检查和和MRIMRI为首选检查方法。为首选检查方法。静静脉造影脉造影

15、仍是诊断仍是诊断DVTDVT的的金标准金标准。 防 微 杜 渐下肢深静脉血栓的预防和护理 深静脉血栓重在预防预防在先 加强评估及时处理预防与护理之-重点观察和宣教 针对针对DVTDVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVTDVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生讲解发生DVTDVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性; ;讲解下肢讲解下肢DVTDVT常见的症状，告知患者如有不适常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士及时告诉医生、护士 预防与护

16、理之-环境. .创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；. .保暖，室温应保持在保暖，室温应保持在2525左右，室温过低会导致血管痉挛；左右，室温过低会导致血管痉挛；. .创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处

17、于高凝状态，从而诱发DVT DVT 。预防与护理之-严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗DVTDVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两

18、侧肢体同一平面的周径差两侧肢体同一平面的周径差0.5cm0.5cm，及时通知医师，警惕有，及时通知医师，警惕有DVTDVT发生的可能发生的可能 。预防与护理之- 促进血液回流 体位和活动体位和活动梯度加压弹力袜梯度加压弹力袜间断充气加压间断充气加压肌体肌肉电刺激肌体肌肉电刺激足底泵等机械方法足底泵等机械方法抬高下肢抬高下肢2020一一3030度度，膝膝关节屈曲关节屈曲5 5度度目的：保护护膝关节运目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。液回流，预防水肿。要求要求: :患肢远端足尖应患肢远端足尖应高于心脏水平高于心脏水平 抬高下肢梯度加压弹力袜 (GCS)感应抗

19、血栓泵预防与护理之- 避免血管内膜的损伤 提高静脉穿刺技能提高静脉穿刺技能 减少和避免下肢静脉的穿刺减少和避免下肢静脉的穿刺 减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。 避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免静脉注射对血管有刺激性的药物 持续静脉滴注不要超过持续静脉滴注不要超过4848小时小时 造影剂使用注意事项造影剂使用注意事项几个相关概念 DVT(DVT(深静脉血栓形成深静脉血栓形成) )：指血液在深静脉内异常指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 PTEPTE（肺血栓栓塞症）（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心指

20、来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。 VTEVTE（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症) ):VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTE,DVTDVT和和PTEPTE是同一种疾病（是同一种疾病（VTEVTE）的不同发展阶段。）的不同发展阶段。 PE(PE(肺栓塞肺栓塞) )或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性质的栓子性质的栓子 （如气体、羊水、脂肪），顺血流（如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。堵塞肺动脉的临床综合征。关于肺栓塞（PE） 中国中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国对于深静脉血栓的预防仍处于美国1010年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才被发现。有学者统计：每长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才被发现。有学者统计：每1010万人群中，每年有万人群中，每年有DVTDVT患者患者160160人，其中人，其中6060人并发人并发PEPE。DVT的临床症状 DVTDVT经常是无症状的经常是无症状的 小腿痛或触痛，或者两者兼具小腿痛或触痛，或者两者兼具 肿胀与浮肿肿胀与浮肿 远端远端DVTDVT膝关节以下肿胀，近端膝关节以