介入(手术)医师准入资质制度与审批程序

1、手术/介入医师资质准入制度及审批程序一、成立手术/介入医师资质准入制管理委员会（见附件一）， 由分管手术科室的院长担任主任委员，医务科主任及各手术科室的主 任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标 准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应科室主任 （麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负 责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师 的手术分级审定。委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资 质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期 和不定期考核麻醉科监督执行

2、情况。各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组 长。二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类（见附件二）1、I级手术 普通常见的小手术，简单、易操作，手术难度和 风险较小。2、n级手术 各种中等手术，手术难度和风险一般，比较容易 操作。3、in级手术 包括手术过程较复杂、技术难度较大的各种大手 术以及对临床经验和操作技术要求较高的各种微创腔镜手术。4、N级手术手术过程复杂、手术技术难度和风险极大、新开 展手术及需要多科合作同时进行的手术。（二）各级医师手术分级（附件三）（三）手术医师资质准入审批标准1、I级手术 由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作 为一助完

3、成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟 练；2、I1级手术 由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历， 手术操作熟练；3、HI级手术由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该 类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；4、N级手术由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任 医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上。（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手 术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进 行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理 规定，经医院伦理委员

4、会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。三、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批 表（附件四），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、 申请时间、己获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申 请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小 组意见、管理委员会审批意见。（二）科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、 医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室 主任签字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核，主 要

5、考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作 等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交 医务处留存。四、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉 科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权 拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的 相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应 责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件 发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院每年对手术医师资质认定一次。医务处定期

6、对手术医 师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要 向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。 手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报 告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处, 由医务处组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审 定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医 师应在接到报告后尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质 医师承担，必须在外院专

7、家担任术者，本院医师担任第一助手，并完 成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、神经内科、心内科、呼吸内科相关介入手术参照本制度执行。附一:手术医师资质准入制管理委员会成员主任委员：副主任委员：委 员：委员会下设手术医师资质准入评定专家组组长：副组长：成员：介入手术医师资质准入制管理委员会成员主任委员：副主任委员：委 员：委员会下设手术医师资质准入评定专家组组长：副组长：成员：附二:手术分级目录心胸外科手术分级I级手术：1、胸膜粘连烙断术2、胸膜固定术3、纵隔气肿切开减压术4、胸腔闭式引流术5、脓胸大网膜填充术6、胸壁、胸膜活检术7、颈部气管造口再造术8、开胸冷冻/射频治疗9、脓胸

8、引流清除术10 .心包穿刺术11 .心包切开引流术、心包部分切除术12 .动脉导管未闭结扎术II级手术：1、膈肌修补术2、胸壁外伤扩创术3、开胸探查术4、心包开窗引流术5、肺大泡切除修补术6、肺楔形切除术 7.心包剥脱术8、纵隔肿物切除术 m级手术: 1.动脉瓣膜直视下成形术 2、二尖瓣闭式扩张术 3、房间隔缺损修补术4、动脉导管闭合术5、二尖瓣置换术6、主动脉瓣置换术 7、室间隔缺损修补术8 .主肺动脉间隔缺损修复术9 .简单的婴幼儿心脏手术10、肺癌根治术11、肺段切除术12、全肺切除术13、食管癌根治术14、胸腺癌切除术15、各种胸腔镜手术IV级手术：1、法鲁氏三联症矫治术2、冠状动脉搭

9、桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术4、双瓣置换术5、法鲁氏四联症矫治术6、复合性先天性心脏畸形矫治术7、冠脉搭桥+换瓣术8、全腔肺动脉吻合术9、右室双出口矫治术 10.完全性大动脉转位矫正手术 11、左室流出道狭窄疏通术 12、升主动脉替换加主动脉瓣替换术 13、肺叶袖式切除术14 .胸内大血管损伤修复术15 .主动脉瘤切除术加人工血管置换术16 .矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术17 .较复杂的新生儿、婴幼儿心脏手术18 .有严重合并症的心脏手术19 .心脏移植、心肺移植、人造心脏植入术20 .新技术新项目手术血管外科手术分级I级手术:1 .动、静脉插管术2 .血管缝合术3 .浅表静脉手术

10、n级手术：1 .外周动、静脉取栓术2 .血管吻合术3 .外周较小动、静脉瘤切除术4,简单静脉段移植术5 .大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术6 .大隐静脉腔内激光治疗、旋切术7 .股深静脉瓣膜成形术m级手术：1 .动脉大隐静脉架桥术2 .动脉人工血管架桥术3 .较大动脉动脉瘤切除术4 .颈动脉内膜切除术5 .颈部动脉瘤手术6. 一般下腔静脉手术W级手术:1 .胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术2 .复杂下腔静脉手术3 .血管镜手术4 .新技术新项目手术心内科手术分级I级手术：1、经皮选择性静脉造影术2、经皮静脉内溶栓术3、经皮选择性动脉造影术（不含脑及冠脉）4、经皮选择性动脉置管术（包括各种药物治疗、栓塞）

11、n级手术：1、经皮静脉内滤网置入术2、经皮超选择性动脉造影术3、心内电生理检查4、临时起搏器植入术m级手术：1、经皮动脉支架置入术（包括肢体动脉、颈动脉、肾功脉）2、经皮动脉球囊扩张术3、经皮瓣膜球囊成形术（包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜成形术、房间隔手剥术）4、经皮心内膜心肌活检术（不含病理诊断及其它特殊检查）5、冠状动脉造影术6、经皮冠状动脉内溶栓术7、射频消融术（不包括房颤）8、永久起搏器置入术（不包括ICD）W级手术：1、经皮大动脉支架植入术（包括腹主动脉、假性动脉瘤）2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）3、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）4、冠状动脉内膜旋磨术5、定

12、向冠脉内膜旋磨术6、先心病室间隔缺损介入封堵术7、房颤射频消融术8、永久起搏器（ICD）置入术9、冠脉血管内超声检查术（IVUS）神经内科手术分级I级手术：1 .全脑血管造影2 .主动脉弓造影3 .选择性颈总动脉、锁骨下动脉造影4 .超选择性颈外动脉、颈内动脉、椎动脉造影5 .选择性颈内静脉造影n级手术1 .颅外段脑动脉狭窄无保护装置下支架成形术2 .颈总动脉支架成形术3 .推动脉开口支架成形术4 .锁骨下动脉支架成形术m级手术1 .颅内段窄颈动脉瘤栓塞术2 .颈总动脉狭窄支架成形术3 .颈内动脉狭窄支架术4 .锁骨下动脉狭窄支架术w级手术1 .颅内动脉急诊介入溶栓、成形术2 .新开展的手术附三:手术医师分级及各级医师手术范围1 .甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限26年， 并有相应的临床工作能力；2 .乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限26年， 并有相应的临床工作能力；3 .丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作 能力；4 .丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工 作能力。三、各级医师手术范围：1 .甲等资质：具有I、II、III、N级手术资格，并可完成新开展 的手术或引进的新手术；2 .乙等资质：具有I、II、HI级手术资格，可在上级医师指导下 开展IV类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开