产险理赔管理流程手册

1、理赔管理流程（产险）-（草案）编制人.授仅人.版本：生效日期：此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可,不得外传。目录第一部分概述1定义与范围 理赔定义工作范围财务管理政策财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成 损失，以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保 险人向保险人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济 损失的义务和责任的履行过程。理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追 偿和残值处理，相关的定义如下：受理，指对被保险人申报的出险案情进行记 录，了解和核实，以待理赔处理的过程。核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规 定，在授权范围内，对受损标的进行保险责 任，损失项目和损

2、失费用审定的过程。结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求 做出核定，确定属于保险责任的，与被保险人 达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任 的过程。追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经 被保险人要求，保险人赔偿后取得权益转让； 法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿 的行为。现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为 理赔工作提供依据，估损人员进行现场拍照绘 制图片，调查出险情况，组织施救，处理损 余，核算实际损失的过程。抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对 被保险人报案记录，确定案件属于保险标的和 保险责任的行为。本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务 控制的理念和方法上

3、进行了规范，包括相关的控制手 段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考 核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方 法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制 度在以索引的形式，列示本手册的附件中。理赔工作应积极遵循以下基本原则:严格遵循条款，严格控制风险，严守信用；实事求是的原则；主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支付赔款；建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误 用保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记 录；建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的 理赔作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的 查勘工作等情况；理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出， 摊回分保

4、赔款，摊回分保费用和追偿款收入。赔款支出科目的会计核算政策如下：-核算公司财产保险业务按保险合同约定支 付的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目 核算。-发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现 金”、“银行存款”科目；己支付部分预 付赔款的赔案，在结算时，按保险合同约 定的赔款金额，借记本科目，按预付的赔 款金额，贷记“预付赔款”科目，按补付 的赔款金额，贷记“银行存款”科目-收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款 支出，借记“物料用品”科目，贷记本科 目。错赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支 出，借记“现金”、“银行存款”科目， 贷记本科目。- 本科目按险种设置明细账。- 期末，将本科目的余额转入“本年

5、利润” 科目，结转后本科目无余额.摊回分保赔款科目的会计核算政策如下：- 核算公司分出分保业务向分保接受人摊回 的应由其承担的赔款。- 向分保接受人发出分保业务账单时，应按 账单中标明的分保费金额，借记“分出保 费”科目，按账单中标明的赔款、费用等 项目金额，贷记本科目、“摊回分保赔 款”等科目，按其差额，贷记或借记“分 保业务往来”科目。- 本科目按险种设置明细账。- 期末，将本科目的余额转入“本年利润” 科目，结转后本科目无余额.摊回分保费用科目的会计核算政策如下：- 核算公司分出分保业务向分保接受人摊回 的应由其承担的各项费用。- 公司向分保接受人发出分保业务账单时，应按账单中标明的分保

6、费金额，借记 “分出保费”科目，按账单中标明的费用、赔款等项目金额，贷记本科目、“摊 回分保费用”等科目，按其差额，贷记或 借记“分保业务往来”科目。- 本科目按险种设置明细账。- 期末，将本科目的余额转入“本年利润” 科目，结转后本科目应无余额。追偿款收入科目的会计核算政策如下：- 核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。- 收到追偿款时，借记“现金”、“银行存 款”科目,贷记本科目。- 本科目按险种设置明细账。- 期末，将本科目余额转入“本年利润”科 目，结转后，本科目应无余额。2职能说明共同职责两核中心、 业务管理、 共享服务一财务中心、收款 管理，客户 服务所有相关 人员积极协助作好产险的

7、理赔工作协助做好集团两核中心（理赔）及其下辖分支 机构的理赔管理工作，并对理赔分析提供信息 支持特殊职责两核中心理赔负责 人制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定 各指标的完成情况权限范围内对已经过核赔的案件进行复核作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门 的沟通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案 等案件，并给出书面的理赔建议在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定 期审核理赔汇总统计报告；在业务系统及其他 相关部门的信息支持下编制定期理赔管理报 告，并签字确认客户服务报案受理L-U 冈接受被保险人的报案电话，记录出险的详细信 息.在理赔系统查核保单，初步确认是否属于保险 责任将报案信息输入

8、理赔系统并登记通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查 勘业务的委托两核中心理赔内勤LJ-1 冈-l a“案查勘任务分配查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通 信息，审核报案是否符合公司规定的立案条 件，并做出书面决定；对于不予立案或暂缓立 案的理赔申请进行书面说明在理赔系统中将符合规定的案件立案需通融立案的赔案上报无效的报案在理赔系统中作废在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登 记定损单录入将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块 定损单归档记录，并通知客户领取定损单抄单和接收材料接受被保险人递交的索赔单证，并复核单证是 否齐全和有效，并开具回执。建立赔案流程跟踪表，跟踪赔案状况。将接受的

9、材料输入理赔系统理算模块，并整 理，建立案卷，登记入签收簿。立案后，将保单抄件从理赔系统中生成保单抄件的归档保管将需要分保的保单在理赔系统中进行上报.理算审核被保险人的材料将相关单据上的费用录入理赔系统，并进行赔 款的理算从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书与被保险人沟通并确认理赔结果从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书， 传递给财务支付赔款通知被保险人赔款的支付将追回赔款登记并结案填写通融赔款和拒赔案件报告表，并报审案卷管理及分析超过权限的己定损的重大赔案上报赔案资料的整理，并移交业务管理的档案管理 涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报 复核赔案的结案，并考察分析结案率定期清理长期未

10、结的赔案，并督办具体业务人 员的结案工作赔案统计和分析编制与理赔相关的管理报告两核中心理赔一查 勘及估损接到任务分配通知后，及时达到现场进行查 勘.LO 冈现场查勘收集资料，记录现场，并填写查勘报 告.现场填制定损单，估计损失金额及时将查勘信息反馈给核损人员估损时记录残值，并确定是否可以扣减回收有价值的损余物资超过本级权限的案件上报编制理赔联系记录两核中心理赔一核 损岗复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配 件的价值编制理赔联系记录，记录与被保险人协商经过 损失金额的确认对特殊的损失标的，联系公估人，取得公估报 告两核中心理赔一核 赔岗复核被保险人的材料复核赔款理算人员的计算依据，方法和结果

11、。复核赔款计算书。并确定赔款结果。根据权限设定，复核通融赔款和拒赔案件报告 表，超权限需上报超权限上报审核参加核赔委员会，提出理赔的建议对于下属区域两核中心上报的案件进行核赔对于超越核赔的案件，上报其上级机构的两核 中心进行核赔、审批业务管理档案管理冈赔案的归档，编号和登记收款管理追偿岗接受被保险人的权益转让，并立案登记与相关法律人员或公司联系，协助外包的追偿 案件的工作实施追偿工作将追偿结果通知理算人员，在理赔系统中编制 批单和损失计算书追偿收到物资转到残值处理部门收款管理残值处理lLj冈将损余物资回收单与实际收到物资核对 处理损余物资，大额的需联系相关公司进行拍 卖处理残值的收款及时交到财

12、务共享服务- 财务中心财务负责 人审核理赔支出的付款 超权限需上报共享服务- 财务中心出纳岗根据理赔系统中的信息编制付款凭证 将付款凭证传递到会计处进行复核 批准同意后支付理赔款将付款信息录入出纳系统共享服务- 财务中心会计岗在系统内查询保费收款情况,及时反馈信息 接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表 将付款的金额和付款的账号输入会计系统 出纳付款后，对付款的赔案进行配比在会计系统中记录赔款支出，并编制相关会计 分录核对总公司再保部的分保账单，在会计系统中 记录摊回分保赔款和费用，并编制相关会计分 录记录追偿收入和残值处理收入3理赔运作分类理赔的运作可分为：控制环境运作分类具体工作控制程序经营

13、管理的观念、方法和风格 组织结构 权限和责任分配 监控方法 内部审计人事政策和实务文件设计 和记录 独立复核业务系统 文件设计 和记录 独立复核 资料管理 和接触控 制职责分工控制环境运作分类具体工作控制程序核实收款立案和抄单文件设计 和记录 独立复核 资料管理 和接触控 制职责分工 文件设计 和记录 独立复核 资料管理 和接触控 制职责分工 业务系统定损单证接受和 复核文件设计 和记录 资料管理 和接触控 制独立复核 授权业务系统文件设计 和记录 资料管理 和接触控 制独立复核 授权业务系统结案文件设计 和记录 资料管理 和接触控 制独立复核 授权业务系统支付赔款记账结案后案卷上报文件设计

14、和记录 资料管理 和接触控 制独立复核 授权业务系统文件设计 和记录 独立复核 资料管理 和接触控 制职责分工 会计系统 资料管理 和接触控 制独立复核 会计系统 职责分工 资料管理 和接触控 制独立复核 会计系统 职责分工追偿独立复核 授权 资料管理 和接触控 制残值处理文件设计 和记录 资料管理 和接触控 彻I独立复核 授权会计系统 职责分工1报案受理与立案第二部分业务流程流程图受理报案和抄单查勘 核实收款立案和抄单管理方法 管理原则及时处理被保险人叫收案，提供优质的服务减少理赔工作的盲目性，加强监督工作明确保险责任和事故损失，广泛调查，了解，掌握 有力资料，准确，合理和及时处理赔案，提高

15、理赔工作质量管理职能管理文件两核中心，客户服务，共享服务一财务中心 报案受理与立案流程中包括以下文件:报案登记表报案录 入理赔一 报案受 理岗N/A2-1-1出险通知书报案汇 集被保险 人N/A2-1-2代理查勘委 托书查勘任 务分配理赔一 报案受 理岗N/A2-1-3查勘报告实施现 场查勘理赔一 查勘及 估损岗N/A2-1-4回勘记录表实施现 场查勘理赔一 查勘及 估损岗N/A2-1-5代查勘报告代理查 勘理赔一 查勘及 估损岗N/A2-1-6代查勘费收 据代理查 勘理赔一 查勘及 估损岗N/A2-1-7通融立案申 请表通融立 案理赔一 理赔内 勤岗理赔负 责人附件理赔联系记 录立案录 入理

16、赔一 理赔内 勤岗N/A2-1-9赔案注销申 请表赔案注销理赔一 理赔内 勤岗理赔负 责人2-1-10重大损案通 知书分保上 报理赔一 理赔内 勤岗理赔负 责人2-1-11作废报案报 告赔案注 销理赔一 理赔内 勤岗理赔负 责人系统自 动生成注销立案报赔案注理赔一理赔负系统自告销-1L±J乂案冈责人动生成.3.1流程描述低2-7客户服务一报案受理岗出险通客户通过热线电话95500（或网 络，信函，电报）进行报案。热 线电话具有语音录音功能，作为 以后纠纷产生时处理的依据。 接报案人员，接到报案电话后， 详细询问被保险人信息，包括： 被保险人名称，投保险别，出险 标的，保单号码，出险时

17、间，地 点和原因。在理赔系统中查询被保险人提供 的保单，确定客户的出险情况是 否属于公司的保险责任。（）-受损财产是否属于保险 财产范围，出险地点是 否在保单所载明的坐落 地点或航程等区域范围 内- 出险原因是否属于保险 责任- 出险日期是否在保险期 限或航程内- 出险标的的型号是否与 保单相同被保险人报案时，赔案管理人员 从理赔系统报案模块中打印出出 险通知书,交给被保险人签章， 索赔时使用。-被保险人或其代理人主动上 门报案是应出示有效证件， 并在出险通知书上签章-通过电话报案的案件，可由 估损员到达现场估损时，将 出险通知书交给被保险人1报案录入接报案人员查询保单资料，确认 属于公司的保

18、险责任后，在理 赔系统报案模块中填写报案登记低客户服务一 报案受理岗表。理赔系统报案模块代动生成 报案号。询）接报案人员接受报案后，通知查 勘估损人员进行现场查勘。如车 险涉及到第三者责任险，接报案 人员需要通知两核中心的专业医 疗人员。报案登1抄单接报案人员收到投保人的出险通 知书（除车险），在理赔系统中 查询该保单资料，确认属于公司 的保险责任，将相关材料转教给 理赔内勤。（车险案件应立即进 行查勘任务分配）理赔内勤查询该保单收款情况并 打印保单抄件。将保单抄件和客 户的出险通知书,相关材料等转 交到两核中心相关险种的查勘及 估损人员。（通常用于财产险， 责任险和水险）保单抄件除相关保单信

19、息外，还 应上包括：- 缴费日期- 出具批单的日期和次数- 赔付金额，出险次数（己决 情况）一已立案未估损次数（未决情 况）中两核中心一 理赔内勤岗 保单抄1查勘任务1 也赔案管理人员按地区分配查勘估 损人员，将查勘估损人员分配表 发送到95500接报案处。报案受理岗根据出险情况将任务 通知相关区域负责的查勘估损人 员。或者通知相关险种的专业查 勘估损人员。查勘任务由两人组 成小组，需定期组合和轮换。查勘估损人员查勘前了解保户的 出险情况：-时效性较强的案件如车险， 接报案人员将保险标的的出 险情况和报案标号通知相关 管辖区内的查勘估损人员， 查勘估损人员接到查勘的任 务分配，与出险人联系后，

20、 以最短时间到达现场。-其他险种，如财产险，责任 险和水险，查勘估损人员接 到分配任务后，查看出险通 知书，报案登记表和保单抄 件，初步了解出险情况，并 核对保险情况及承保险别， 再进行现场查勘。查勘任务分配后，报案受理岗记 录查勘估损人员，并对被保险人 进行回访，了解查勘估损人员到 达现场的时间和查勘效果。如接到报案属于代理查勘的范 围，报案受理岗应填写代理查勘 委托书（一式两联，一份自 留），连同保单副本复印件交给 或传真通知代理公司，将委托权 限和注意事项等明确告知对方。 进行共保的标的出险，接报案人 需及时通知共保人，由主承保人 派人进行查勘。中客户服务一 报案受理岗 代理查:实施现场

21、刊查勘估损人员实施现场查勘前， 作好如下的查勘准备工作：中两核中心一 查勘及估损岗I查勘报告回勘记哥尖 A与被保险人取得联系，了解 事故情况，针对不同事故告 知客户应注意事项；向出险人告知索赔时需要的 材料和手续根据出险事故的类别，携带 必要的工具，以及现场查勘 所需要的手册和材料财产险等险种查勘时，查勘 人员应持有保单抄件查堪人员的现场查勘任务如下 到达查勘现场后，采取必要 的施救保护措施，避免扩大 损失；确定标的的出险时间，查明 是否在保险有效期限之内； 如在投保时已出险或期满后 未办理续保手续而出险，应 拒陪；确定出险地点，核实是否与 保单载明的地点和范围一 致；确定出险原因，明确是否属

22、 于保险责任范围的事故原 因，是否应予赔偿；现场查勘时，需广泛收集各种与 赔案有关的证明材料和单证，并 详细记录现场情况，针对具体险 种在查勘时应关注下述事项：企财险查勘时，查勘估损人 员需查核被保险人的账册和 标的出险时的帐面数据。家财险查勘时，可查勘购货 发票，确定是否修理或全损 运输工具出险时，需核实牌 照号码，查验驾驶人员的各 种证件。货物运输险，核对原始单据 对货物的记录是否与被保险人的报告的损失货物相同 机动车辆险事故查勘时，查 勘估损人员需进行现场拍照 并绘制现场草图。根据报案 号和查勘估损人员姓名编制 定损牌，拍照时放置在标的 物上，摄入照片内，以便于 照片的分类。水灾等自然灾

23、害的查勘，遵 循公司的规定查勘过程中，查勘估损人员将查 勘情况记录于查勘报告。当事人 对事故经过的描述也需记录在查 勘报告上，记录结果必需有当事 人签字盖章确认。查勘报告后附有收集的有关单 证。超过XX万元的案件，经理人员 需要进行回勘,并填写回勘记录 表.金额低于X X元的车损可以现场 定损。（参见总公司具体规定）代理查勘代理查勘人收到代理查勘委托书和保单信息，应分配人员及时赴 现场查勘。查勘后，确定不属于保险人保险 责任的事故，及时通知委托人。确定属于保险人的保险责任，查 勘估损人员应进行拍照，并将代 查勘报告,代查勘费收据和代定 损清单一联及现场照片封存后, 交给被保险人。由被保险人带回

24、 原投保公司索赔时使用。两核中心一代理查勘人代查勘 朝出提J代查勘代定损 渚曲超过委托权限的赔案，代理查勘 人联系承保公司，承保公司判断 继续委托或派员自行查勘。1.3.3核实收款高查核保费 收款记录两核中心一 查勘估损 岗，理赔内 勤岗经过现场查勘，确定属于公司保 险责任的报案保单，理赔内勤岗 需立即在理赔系统中查核该保单 的收款情况，并得到财务会计的 核实：()-如果该保单的保费全额收 至IJ,则可以在理赔系统立案 模块中进行立案。(#)-如果该保单属于分期收费 的，保费已按期足额缴纳 的，理赔系统立案模块可进 行立案，并提示“分期付 费，赔款支付时应予以内 扣”。(#)-如果保费未足额收

25、到，或未 按期足额收到的，理赔系统 立案模块会提示该报案保单“由于未足额收款，无法立 案” 。(#)理赔内勤岗通知相关业务员，就 未收保费的情况及时与投保人或 代理点取得联系。 查勘信 三一现场查勘估损人员将现场查勘的 信息及时反馈给核损岗。核损岗复核查勘估损人员的查勘 情况后，及时将现场查勘的信息 通知理赔内勤岗：-属于公司保险责任的案件， 则可以在查核保费收入情况后予 以立案-明确不属于公司保险责任的 案件，报案受理岗将该报案在理 赔系统报案模块中作废。询)低两核中心一 查勘及估损 LU 冈核损岗理赔内勤岗立案录入属于保险标的，在保险有效期 内，属于公司的保险责任，且无 应收保费的保单，在

26、理赔系统立低两核中心一理赔内勤岗通融立I宏由诸J案模块中可以立案。理赔内勤 岗，在理赔系统报案模块中恪该 案卷转入立案横反:，予以立案。 理赔系统立案模块代动分配立案 号。()从立案建档开始，理赔内勤岗建 立该案卷的理赔联系记录,并输 人理赔系统立案模块,包括接案 的时间，案情的基本情况，与客 户的联系记录等。该记录包括查 勘，核损，报价，理算，审批各 环节流转中，与客户的联系情 况。(通常企财险和货运险中使 用)经现场查勘后，不属于公司保险 责任范围内的报案，赔案管理人 员应将该报案在理赔系统报案模 声中作废。()立案后，被保险人提出需注销的 案件，由理赔内勤岗提供书面的 证明材料，并填写赔

27、案注销申请 表，经经理复核批准后，在理赔 系统立絮模炭中注销。询)I理赔联I两核中心一 理赔内勤岗 和负责人赔案注 铛由诸作废报理赔系统报案和立案每月生成作 贤报案报告。和注销立案报告。，由管理人员复核签章。S)需通融立案的赔案情况如下：-保费未收到或全额收到。理赔 内勤岗在与业务经办人员沟通 后，在理赔系统立案模块中填写 通融立案申请表。申请表中包括 保费未收回的原因，金额，收回 计划，以及立案的原因等。-超过报案时间，无法进行现 场查勘的案件。赔案管理人员在 系统中填写通融立案申请表,并 打印出来由被保险人和相关业务 经办人员签章。两核中心一 理赔内勤岗 和负责人通融立型由诸理赔内勤岗在系

28、统中将通融立案申请表提交给负责经理,市核批 准后，在理赔系统立案模块中予 以立案。(#)立案信息修改也需由被保险人或 业务经办人员申请，理赔内勤岗 录入系统。1打印抄单立案后,赔案管理人员在理孵系 统立案模块中打印出相关的抄单 和批单。抄单由电脑打印，并有抄单字 样。抄单生成后由理赔内勤岗复 核抄单的记录并签章。保单抄件上应记录已支付的赔款 次数和金额。(升)抄单打印后，单独保管，收到客 户其他资料，进行配比后制作赔 案。中两核中心一 理赔内勤岗1分保上报涉及到临时分保条件规定(参考 中国太平洋财产保险股份有限 公司杭州分公司本级核赔规定 2001)隔由报的承保项目击 %在立案系统中填写填写重

29、大 损案通知书,上报总公司。(#) 理婿系统立篥鹿玦会在立案时将 己再保的保单自动上报集团再保 部。同时会予以提示该赔案已予 以上报。(#)高两核中心一 理赔内勤岗重大损|一涌知2.核赔流程图单证接受和复核管理方法 管理原则审定保险责任，准确核定损失严格审核索赔材料，确保其真实和合理理赔费用的计算符合公司的规定，并适当地考虑实际情 况准确记录赔案的流转充分掌握拒赔案件的证据，并严格遵循条款和法律 重大赔案和分保赔案及时上报管理职能管理文件两核中心核赔流程中包括以下文件:定损单现场定责估 损核损岗定损岗2-2-1估损费用追 加单核损核损岗负责人2-2-2重大损案通 知书重大赔案上 报审核理赔内勤

30、L-U 冈N/A2-1-3索赔通知书定损通知保 户被保险人N/A2-2-4索赔材料回 执索赔单证接 受理赔内勤L-U 冈N/A2-2-5赔款计算书理赔计算理算岗负责复核 人2-2-6赔案综合报 告书理赔计算理算岗负责复核 人2-2-7拒赔或注销 案件报告表复核理算岗负责人2-2-8理赔预审意 见通融赔款和 拒赔理算岗负责人2-2-9拒赔通知书通融赔款和 拒赔理算岗负责人2-2-10未决赔案报 告定损单录入理赔内勤L-LJ 冈负责人系统自 动生成通融赔案报 告通融赔款和 拒赔理赔内勤Ll_l冈负责人系统自 动生成拒赔赔案报 告通融赔款和 拒赔理赔内勤 lLj冈负责人系统自 动生成流程描述现场定责

31、 估损查勘估损人员到达现场后，对现 场出险造成的损失进行估计。 查勘估损人员确定出险的原因属 于保险条款规定赔偿范围内。 估损时：- 对发生损害部位分别拍 照，要求使用数码相 机，可将照片录入电脑 传送和分析。- 确定损坏部件- 核实维修方案，确定更 换件和维修件，分别登 记。- 根据确定的方案协商工 时费用。查勘估损人员根据现场情况填写 定损单,估计并记录损失金额。 财产险查勘时，查勘人员应核对 客户提交的损失清单。损失较小，金额低于XX元的可 以当场核价定损，签发一式三联 定损单,一联给保户用于保户修 理后索赔时使用，其余两联分别 制作赔案和两核中心核损人员留 底。定损单需由查勘估损人员，

32、 定损人员和被保险人签字。无法当场定损的案件，由查勘估 损人员现场查勘拍照，收集证 据，记入理赔联系记录,回到公 司后再核价定损。现场估损金额低于X X的案件可 作为快速赔案处理。即进行先支 付赔款，再进行核赔的流程中两核中心一 查勘估损岗估损完成后，查勘估损人员将定 损单或理赔联系记录交给赔案管 理人员，由赔案管理人员将初步 估算的损失金额和查勘估损人员 名称录入理赔系统定损模块。()定损单或理赔联系记录录入电脑 后，赔案管理人员从理婿系统双低两核中心一 理赔内勤岗定损单录入集模女中打印出报案登记表,并 与现场查勘报告和现场照片进行 配比，递交给核损人员，进行损 失的核定。1核损人员收到赔案

33、管理人员的递 交的相关材料，对系统中的已录 入的定损单进行核定,并在系统中两核中心一核损核损岗中予以确认。核损人员实施以下步骤核定损失 金额：-比照现场的照片和查勘报 萱，对估价定损单上列明的损坏 项目逐一核查。-定损员根据定损单上的项 目，从标准价格数据库中查询损 失财产的配件价格，并计算出损 失金额。标准报价系统由总公司 统一维护，各地定期更新相关的 价格信息。(较适用于车险) (#)-损失金额高于XX的财产， 或分保人和被保险人有特殊要求 的，应使用公估人，对财产损失 进行公估。公估报告附入赔案。-特殊财产的核损，由相关 的技术人士或专家协助；人身伤 害赔案，由公司的医疗人员根据 医疗费

34、用发票及其他相关资料进 行核损。-责任险和利润损失险等其他 险种的损失核定可参照具体的操 作手册核损人员核定损失后，在系统中 予以确认。查核发现损失金额与 估损额不同的，核损人员通知查 勘估损人员填写估损费用追加 单，附在定损单后,并录入系统 定损模块，重新查核确认。核损人员复核批准通过的定损/ t , Lrt 估损费田泪加未决赔宏相告单，在理赔系统定损模块中生成 未决赔款书。此时赔案状态为未 决赔案，月末理赔系统定损模块 生成未决赔案报告（）。每月共 享服务一财务中心根据系统生成 的未决赔案报告O，计提未决 赔款准备金。（）估损金额超过本级理赔权限的损 失事故，核损人员查核定损单 时，需在理

35、赔系统定损模块中填 写重大损案通知书。系统自动上 报上级两核中心。上级两核中心对重大案件，指派 专业人员参与现场查勘和估损。中两核中心一 核损岗重大赔案卜.报市核重大损 室诵知定损通知他门当场定损的案件，保户可以现场 领取定损单和索赔通知书。无法现场定损，在核损人员查核 确定损失后，由赔案管理人员打 印并通知被保险人到公司领取已 核准的定损单二赔案管理人员将 与被保险人损失的协商的经过录 人理赔系统立案模块中相关集卷 的理赔联系记录如果使用公估方报告，则提供公 估报告的复印件给被保险人，作 为定损单。低两核中心一 理赔内勤岗索赔通钿* °两核中心一理赔内勤岗索赔材知同知赔案管理人员接

36、受被保险人提交 的索赔材料后，对材料进行初 审，确认材料收集齐备，符合公 司规定，并与保险合同相符；长 期未收齐材料的赔案，赔案管理 人员通知业务员或被保险人递交 凭证；材料不全，退客户补齐后 再递交。索赔单证通常有：-出险通知书（或索赔通知 书）-驾驶证或行驶证正副本复印件- 事故证明原件- 事故报告- 保险单正本- 估损单原件- 损失清单- 修理发票原件- 施救费票据原件一财务报表- 医疗费用发票一病历卡（具体可以参见各险种的索赔要 求）理赔立案人收到索赔材料后，开 具一式两份的索赔材料回执,双 方签字后，一份由被保险人留 存，一份制作赔案。索赔单证需符合公司规定，与保 险合同相符。通融赔

37、案情况，在系统中记录。 （具体参见流程11通融赔款和拒赔）1案卷建立赔案管理人员接受索赔材料后， 将收到的材料输入理器系统理第 模块。（）赔案管理人员汇齐公司出具的估 价单，损失清单，理赔联系记 录，查勘报告，事故照片等，建 立专卷或案袋，并将赔案号标在 案卷上。理赔立案人员在规定的工作日内 将材料齐备的案卷转交理算人 员。并在理赔系统理算模块中、将 该案卷转给理算人员。理算模块 中会记录转交的日期和交接人。低两核中心一 理赔内勤岗1理赔计算理算人员首先审核被保险人递交 的理赔材料和公司收集的相关资 料，确定材料的内在一致，合理 性，并确认发生的费用是否属于 公司的赔付责任。中 2-6两核中心

38、一 理算岗、核 赔岗赔款计理算人员将复核过的单据上的费 用输入理赔系统理算模块,由系 统自动计算出赔款费用，生成赌 款计算书二-各种险种的计算依据和方 法，施救，保护费用的计算，免 赔额的扣减，系统会自动处理。()-分期付款的保单在支付赔款 时系统会自动扣除未支付的保 费。()赔款计算书完成后,理算人员将 相关信息输入该赔案的综合报告 书模块中，生成赔案综合报告 书。()理算计算书生成后,赔款理算系 统会自动提示并生成批单，扣减 原保单的金额。(已预先约定的 保单，如企财险)理赔计算完成后，理算人员将案 卷转给核赔人员，并在理算模块 中将相关赔案材料转给核赔人 员。系统会记录交接的时间和交 接

39、人。车险理赔费用的计算，可箜照公 司具体的规定。(D2-06机 动车辆保险操),其他险种费用可参照保单。核赔人员需市核理赔材料，确定 材料的有效性，内在一致性及合 理性，并复核确认索赔的费用属 于公司的赔付责任。中两核中心一 理算岗、核 赔岗复核各项费用的理算依据及结果 正确反映在赔款计算书上。复核通过的赔案，核赔人员在理 赔系统理算模块中签署核赔意 见。并通知赔案管理人员从理赌 系统理党模块中打印出赔款计算书和赔案综合报告书。() 本权限内的审批环节应完成- 确认理赔单证的齐全， 有效性- 确定本案是否属于保险 责任- 确定本案的损失核定准 确，合理- 确定本案理赔金额的计 算正确和最终赔付

40、金额 数。- 确定本案的处理结果 如果属于拒赔或注销案件，则根 据权限设定在理赌系统理蒙统统 中填写拒赔或注销案件报告表, 递交到上级两核中心审批。得到 上级批准通过的反馈信息后，再 予以处理。对下级两核中心上报的赔案进行 核赔。拒赔或小融赔款和拒赔通融赔款的赔付记录在理孵系统 理算模块中,通常分为：- 材料未齐，需通融赔付的案 件- 保费收入未全额收到，需通 融赔付的案件- 保险责任或理赔金额存在争 议，需通融赔付的案件通融赔款案件，由理算人员在系 统中填写理赔预审意见表,与业 务部门协商案件的赔付。金额超过XX的重大赔案，疑难 赔案，诉讼案件，通融赔案，应 由业务部门和两核中心等组成的 核

41、赔委员会进行协商，决定是否 予以通过。拒赔的案件需要逐案上报两核中 心经理，决定是否拒赔。得到批 准的拒赔案件，由赔案管理人员 签发拒赔通知书,递交给被保险 人.高jJ的核中心- 里算岗、£ 暗岗理赔预亥拒赔通 如由赔案制作后，被保险人放弃索赔 的案件，需要在理赔系统立案模 费中进行注销。注销案件由赔案 管理人员在系统中填写注销案件 申请表,传递给核赔中心负责 人，审核批准后，赔案管理人员在用脐系统立篥模次中将该赔案 注销。每月赔案管理人员从理嬷系统理通融赔算模次中生成通融赔案报告（） 和拒赔赔案报告O，复核相关 赔案材料的合理性。并递交到相 关核赔中心负责人，对其进行跟 踪管理控制

42、。拒赔赔宝用生=分级领导 /核各分支机构均有明确的理赔分级 审批权限的规定。（参考D2 一 01,中国太平洋财产保险股份 有限公司杭州分公司本级核赔规低两核中心一 核赔岗定2001 （试行）超过本级权限的赔'案，包括拒赔 案，通融赔案，诉讼赔案，由经 办人提出核赔意见，上报逐级批 准，上报总公司再保部，才可以 支付赔款。3.结案赔付流程图付款凭噂配I结案后案卷上报分保收 入岸巾匕管理方法 管理原则管理部门管理文件赔案的材料齐全，案卷内材料编排有序，目录清楚 赔案记录完全，便于查阅，借阅赔案的手续完全 赔款的支付及时和准确定期复核理赔的管理分析，并将其中的信息及时归 纳，指导实际工作与理

43、赔相关的会计记账准确和及时涉及分保的案卷及时上报两核中心，业务管理，共享服务一财务中心结案赔付流程中包括以下文件:赔款协议书确认理 赔结果核赔岗负责人2-3-1赔款通知书理赔通 知理算岗负责复 核人2-3-2日结汇总表传递付 款凭证理算岗会计2-3-3赔款收据理赔通 知理算岗会计2-3-4重大赔案由 批表填制审 批表理赔内 勤岗负责人2-3-5赔案跟踪分 析报告赔案统计理赔内 勤岗负责人系统自 动生成理赔黑名单赔案统 计理赔内 勤岗负责人系统自 动生成理赔业务分 析报告赔案统 计理赔内 勤岗负责人系统自 动生成理赔方式分 析报告赔案统 计理赔内 勤岗负责人系统自 动生成诉讼赔案报 告赔案统 i

44、i理赔内 勤岗负责人系统自 动生成流程描述两核中心一理算岗赔付协低两核中心一理算岗赔款通I 知中 JI赔款I理赔案卷，理算和核赔完成后， 理算人员与被保险人联系确定赔 款金额。被保险人对赔款如有疑 义，由理赔理算人员负责接洽、 处理。与被保险人协商经过录入 理赔系统理算模块的相关案卷理 赔联系记录:如果发现保险公司理赔计算错 误，在理赔电脑理解系统理芽模 决中补录赔款。()补录的赔款由理算人员填写申请 书，录入理算系统,并由核赔人 员复核赔款的合理性，并予以确 认。金额超过XX的重大案件，或易 产生纠纷的赔案，与被保险人签 订一式三份的赔付协议书,明确 赔偿方式，金额和法律后果。双方签字认可后

45、，一份交给被保 险人，两份存留案卷内。赔案金额确定后，理赔理算人员 从理算模块中打印赔款通知书和 赔款收据。理赔通知书一式四 联。第一联为赔款通知，二， 三，四联为赔款收据。每联均有 保险公司的印章。理赔理算人员在规定的工作日内 通知被保险人领取赔款，如无法 通知，应通知业务人员转送赔款 通知书。或将赔款通知邮寄给被 保险人。被保险人领取赔款时，在赔款收 据上加盖印章，个人应携带身份 证并签名，被保险人委托他人领 取时，应出具有法律效力的授权 委托书和相关证件。赔款收据一 联交被保险人，一联为财务付款 的凭证，一联附入案卷。1-赔款支付后，该赔案结案；总公司对各分支公司每月汇总， 分析结案率（

46、其中拒赔和注销的 案卷应归入已结案）；各级区域性分公司每月清理长期 未结的赔案，建立督办制度，将 赔案的结案具体落实到每个业务 员，作为考核指标的项目之一；低两核中心理赔内勤L-U 冈1赔案统计 分析每月，理赔系统对于未决赔案、 拒赔案件、通融赔案和各险种的 赔付情况进行统计，赔案管理人 员对于统计报告的合理性进行书 面复核。主要的业务分析报告如 下：（#）- 理赔业务分析报告O- 理赔方式分析报告（）- 赔案跟踪分析报告（） 可细分为：- 已决赔案付款报告中 2-5两核中心理赔内勤L-U理赔业1 名分桁J理赔方1一己决赔案未付款报告-已理算未复核赔案报告-己定损未理算赔案报告-已估损未定损赔

47、案报告-已立案未估损赔案报告 和赔案跟1诉讼赔1-诉讼赔案报告赔案管理人员将理赔频率较高的 被保险人中编制理赔黑名单（）,生成报告，在系统中递交 到核保人员。（切管理报告递交给相关的经理人 员，审核控制，并对异常的情况 进行跟踪。赔案管理人员将赔案事故的资料 和信息整理，便于进行风险分析 和风险预测。理赔黑11赔案资料 整理核赔人员在结束复核和审批后， 将案卷转交给赔案管理人员，并 在系统内将该案卷转给赔案管理 人员。系统记录交接的时间和交 接人。中两核中心理赔内勤L-U 冈赔案管理人员收到客户签字的赌 款收据,附入案卷，将案卷材料业务管理 一档案管移交业务管理的档案管理岗进行 装订归档。已决

48、赔案（包括己赔付，己拒 赔，已注销案件）转入档案室 后，采取一案一卷制，按照赔付 结果时间的先后顺序进行立案排 列。整理好的案卷，材料应进行粘 贴，排序，打号和装订。按照材 料和页数填写卷内目录和案卷封 jsi 0理整理完毕的案卷由赔案管理人员中业务管理赔案归档录入理赔系统中的档案管理模一档案管关。并编制案卷号，按案卷编号理顺序，将案卷装入盒中，进入档 案库。赔案中通常包括下述的单证和资料：- 案卷材料目录- 出险通知书- 修理协议书或财损鉴定书- 查勘报告- 定损单或损失清单- 理赔联系记录- 赔款计算书- 修理发票- 有效部门出具的出险证明或损 失，责任鉴定书- 第三者财损赔款收据- 行驶

49、证，驾驶证复印件- 现场和损失照片如涉及人身伤亡，还需提供下列单证：-医疗部门出具的治疗诊断书或 死亡证明书-医疗费用收据1付款单据两核中心理算人员在理婚系统理 筋蟋中生成理赔日结汇总表和 赔款通知书,并将数据传递到共 享服务一财务中心。询）共享服务一财务中心应付款会计 在会计系统中接收赔案理赔数据 和日结汇总表。共享服务一财务 中心会计复核赔款通知书和汇总 表的金额，确定付款时间。（鲂 应付款会计将付款的金额，付款 账号输入会计系统应付款模块, 下达付款指令。（鲂出纳根据会计系统自动生成的付 款指令准备付款票据，包括贷记 凭证和支票。（）中两核中心理赔内勤L-U 冈共享服务 一财务中 心一会

50、计和出 纳日结汇会计复核出纳准备的票据，包括 收款人、帐号、金额，与会计系 统中的数据进行核对，审核无误后将会计凭证的信息输 入会计系统。（）低共享服务 一财务中 心一会计和出 纳1寸款凭证 复核1支付审核会计审核完出纳的付款申请后， 将申请和相关附件传递给财务经 理。财务经理对付款申请进行审核， 包括付款人和金额等。并复核赔 款支出是否在预算控制的范围之 内，赔款支出所需运用的资金是 否充分。批准后在申请书上签章。如果超 过本级付款权限，需上报审批后 才可付款。中共享服务 一财务中 心一会计和财 务经理1付款现金支付的赔款，被保险人在膻 款收据上签字确认赔款金额。每日结束，出纳将本日付款汇 总，交给会计入帐。转账支付的赔款，被保险人先在 赔款收据上签章，保险公司收到 签章收据后，予以付款。中共享服务 一财务中 心一会计和出 纳赔款1的提款配比出纳付款后，将相关单据传递到 会计，会议在会计系统应付款模 决中将付款与谑案进行逐单配 比。（）配比自动生成凭证后，会计系统 自动将付款信息回写到理赔系统 中，理赔系统自动将赔案转为已 决赔案，并显示实付金额。（）中共享服务 一财务中 心一 会