医技科室医疗质量检查标准

1、、影像科(放射、 CT、磁共振)医疗质量检查标准医务部检查项目检杳要素检杳标准标分扣分方法得分科室管理151、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、 有质量管理目标及质量控制指标， 定期进行质量评价与改进。工作有 计划、有总结，出现冋题有整改 措施。有突发事件应急预案及演 练(放射事故、设备故障、病人 病情变化、火灾)8有一项不符合要求扣1分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合 岗位要求。医师有执业(助理)医 师证,技师有上岗证1一人不符合要求扣0.5分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应 有学习记录、讲义、人员签到、 考卷等资料6业务学习记录，理论考核 人员1-2次(二基+制度)，

2、未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣0.5分， 回答不全扣0.5分工作质量454、技 术操作 符合规 范(1)有技术操作规范2无规范不得分(2)有收集意见渠道，定期召幵医 学影像与临床病例讨论会，有记录3杳原始记录，记录不全扣1分(3)落实临床随访制度，幵展临床 病例随访，随访有记录5无随访记录不得分记录 不全扣1分5、各类医学影像资料质量符合要 求，报 告及时、准确、规范， 有 审核制 度。(1)有图像质量评价制度，原始资 料记录保存完整。5一项达不到要求扣1分(2)诊断报告书写规范，叙述清楚。 大型设备检杳项目自幵具检杳报告 申请单到出具检杳结果时间冬24小时。 急诊报告时间冬30分钟，

3、 平 诊W 12小时2抽杳诊断报告：一份达不 到要求不得分(3)坚持集体阅片制度，对特殊的 阳性发现与阴性有上级医师的复 核、更正报告及签字制度；对错误 的诊断报告，有上级医师的更正重 新报告及签字制度5一项制度不落实不得分6、工作人员、病人防 护设备放射科防护设备齐全、保存完好， 设备数量满足工作需要，要及时提 醒患者穿戴防护设备。5一项达不到要求不得分7、管理制度执行（1）读片制度对 照制度 病 例讨论 制度（4） 交接班制度（1）重点病例随时请上级医师或主 任讨论出报告（2）X线、CT、MRI与病理诊断对 照资料统计分析，每月一次（3）疑难、误诊病例读片分析讨论 记录，每月至少一次。（4

4、）应有交接班登记101、 无读片记录，每日次 扣1分（周1-5）2、 每项无对照分析记录 扣1分3、 缺疑难读片分析记录 扣1分，资料不全扣0.5分4、 交接不全扣1分7、室内质控 诊断及 报告质 量（1）机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强 要记录造影剂名称、剂量（2）报告书写项目齐全， 字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名， 主治医师以下双签名，结论确切， 多病并存主要诊断与首位。8 1、 杳维修保养记录；不 符合或每张扣2分2、 抽杳归档病历中，一 张不符合要求扣1分服务质量208服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉（参考 医患办登记）1

5、0每月科室有投诉不得分9医疗安全工作过程发现差错，对不良事件及 时上报。发生停电、病人病情变化要及时处 理10杳差错登记本，差错无登 记扣1分，不良事件上报 不及时不得分，无整改措 施及记录扣1分。考核指标2010质量指标（1）报告单书写合格率99%（2）CT检杳阳性率、MRT检杳 阳性率、DSA佥查阳性率、大型X光机检杳阳性率60%（3）医学影像诊断与术后病理诊断 符合率90%5每项低1个百分点扣5分11效率指标急诊CT MRI检杳1h出结果，急诊 平片30分钟出结果，普通平片2小时。10迟报1例扣5分项 目 检查要 素检查内容扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小组，管理

6、制 度、有质量管理标准，定期进行质 量评价与改进。工作有计划、 有 总结， 出现问题有整改措施。科 主任手册于次月5日前上报医务 部，有突发事件应急预案(设备 故障、病人病情变化)80科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有 一项不符合要求扣5分2、人员资质员工满足工作需要， 人员资质符合 岗位要求。医师有执业(助理)医 师证10一人不符和要求扣5分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等 资料10查科主任手册(业务学习 记录)，并理论考核工作 人员1-2次(二基+制度)， 未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，回 答不全扣1分工作质量5004、技术操作符

7、合规范(1)有技术操作规范50无规范不得分。(2)落实临床随访制度，幵展临 床病例随访，随访有记录50无随访记录不得分记录 不全扣5分5、报告及时、 准确、规范，有审核 制度。诊断报告书写规范，叙述清楚100抽杳诊断报告：份达不 到要求扣5分；对特殊的阳性发现与阴性有上级 医师的复核、更正报告及签字制 度；对错误的诊断报告，有上级医 师的更正重新报告及签字制度100一项做不到扣5分6、管理制度执行，病 例讨论 制度， 交接班 制度(1) 重点病例随时请上级医师或 主任讨论出报告(2)疑难、 误诊病例读片分析讨 论记录，每月至少一次。(3) 应有交接班登记100一项做不到扣5分7、室内质控 诊断

8、质量(1)机器设备有专人负责和维修 保养。有记录(2)报口书与完整、规范、主治 医师或以上签名，主治医师以下双 签名，结论确切，疑难病例讨论后 出结果1003、 查维修保养记录；不 符合或每张扣5分4、 抽查归档病历中，一 张不符合要求扣5分5、 不按时报告每例次扣10分12满意指标临床评价95%患者满意度100% (参考党办、门诊 部考核结果)5临床评价、患者满意度每 低于标准1个百分点减5分_ 、 B 超室医疗质量检查标准医务部检查服务质量2008服务 质量态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣10参考 门诊部检杳9医疗 安全工作过程无差错，发现差错要及

9、时 整改100查差错登记本，有关部 门记录，差错无登记造成 严重后的扣10分考核指标20010质量指标报告单书写合格率99%100每项低1个百分点扣10分11效率指标自检查幵始到出具报告结果时间 30分钟50一例超时扣10分12满意指标临床评价95%患者满意度100%（参考党办、门诊 部考核结果）50低于标准1个百分点减10分三、心电图室医疗质量检查标准医务部检查项目检杳要 素检查内 容标分扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小组，管理制 度、有质量管理标准，定期进行质 量评价与改进。工作有计划j、有 总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医 务部，有突发事件应

10、急预案（设备故障、病人病情变化）80科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作 有一项不符合要求扣5分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合 岗位要求。医师有执业（助理）医 师证10一人不符和要求扣5分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、 讲义、人员登记等 资料10查科主任手册（业务学 习记录），并理论考核 工作人员1-2次（三基+制度），未幵展学习不 得分，学习资料保存不 全扣1分， 回答不全扣1分工作质量5004、技术操作符合规范有技术操作规范，严格操作100无规范不得分5、 报告 及时、准确、规范， 有审核 制度诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全100抽杳诊断报告：份

11、达 不到要求扣5分对疑难病例、特殊的阳性发现有上 级医师的会诊、 复核制度、 更正报 告及签字制度；对错误的诊断报 告，有上级医师的更正重新报告及 签字制度100一项做不到扣5分6、管理制度执行，病 例讨论（1）重点病例随时请上级医师或 主任讨论出报告（2）疑难、误诊病例分析讨论记 录，每月至少一次。100一项做不到扣5分制度，7、室内质控诊断质量（1）机器设备有专人负责和维修 保养。有记录（2）报告书与完整、规范、主治 医师或以上签名，主治医师以下双 签名，结论确切，疑难病例讨论后 出结果100 6、查维修保养记录；不 符合或每张扣5分7、 抽查归档病历中，一 张不符合要求扣5分8、 不按时

12、报告每例次扣10分服务质量2008服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣5分， 参考门诊服务质量检 查标准9医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时 整改。100查差错登记本，有关 部门记录，差错无登记 造成严重后果的扣10分考核指标20010、质量指标报告书写合格率100%,100一例不合格扣10分11效率指标常规心电图子检查幵始到出具报 告时间冬30分钟，病房常规心电 图每天下午4:00前送报告动态 心电图、运动试验检查完2小时出 结果。50一例超时扣10分12满意指标临床评价95%患者满意度100%（参考党办、门 诊部考核结果）50低于标准1个百

13、分点减10分四、检验系列科室（检验科、检验中心、病毒室）医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素检查标准标分科室管理1001、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理 标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、 有总结，出现冋题有整改措施。科主任手册于 次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）80科主任其余工2、人员资质由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检杳，解释检杳结果，检验人员持证上101人不岗。现场考核2-5人3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、10查科主讲义、人员登记等资料论考核未幵展扣1分工作质4、临床检验实验

14、室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生50量500布局物安全要求工作室布局合理，尽量清洁区、半污工作质染区、污染区划分，工作流程安全、合理，符合量500医院感染控制的要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、PCR室有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行 人、针、一管、一片实地杳5、临床检验项目满足临床需要，能提供2 4小时急诊检验服务， 有承诺制度与服务措施日常需要的检杳项目齐 全，检验项目经国家批准准入10察看开扣1分检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床20常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比达不至率50

15、%定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息20未向临6、新技术项目管理幵展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶 段性总结。25发现7、落实全面质量管 理与持续改进制 度,按规定幵展室 内质控、 参加室间质评有科室质量管理与持续改进方案，按照规定幵展 至内质控、参加室间质评，有失控记录和失控处 理程序PCR有卫生部质评合格证明，其他有省内 临床检验中心室间质评合格证明没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不 得向临床出具检验报告 临床化学室、 血液学室、免疫室、 细菌室室间质评PT评分80分501项达8、检验报告实行归实验室所有检验项目，报告时间应有明确规定25无规疋口管理建立

16、检验报告审核制度和检验报告签发制度，按规疋时间出具报告。有专人、专门途径发出251项达9、检测方法、仪器操作须有SOP专业人员均知晓并执行25无SC10、标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作遵循 定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，重点做好标本查对制度洛 实。50查程序分，未设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保25查阅资11、实验室设备养应有操作规程和记录无记录建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并有记录25察看记12、检验管理制度1、健全各项管理制度。1001、缺落实2、急诊人员不脱岗（超10分钟）发现脱急诊检验制度3、试剂符合标准化要求，每批次做1

17、次功能试验2、有-试剂管理制度有记录，无过期失效试剂，有专人保管、发放扣3分仪器管理制度4、万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、3、缺差错事故登记制校准维修记录，专人保管，每日使用情况记录4、无度、信息反馈制度5、有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请5、一安全管理制度单不符要求的拒收并登记7、检标本管理、档案管6、易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、 登不符合理、防止院感、质记、专室加锁、专人包管量管理、7、危急值必须以最短的时间电话报相关科至，及标本米集、运送、时与临床沟通，必要随时复检，并做好登记保存、验收制度8、病房病人检验标本要做好交接、并登记。标本拒收标准制度危急值报告制度

18、保护患者隐私制度13、室内质控（预1临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次501、缺防与回顾）质控内有记录2、缺容、失控记录、定2有失控记录，有改进措施1分期总结3每月有总结分析资料3、缺14、报告质量1初级医师的报告单药有双签字501、报2报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检1分率符合要求、血常规按要求复检有明确标示。急2、不诊和重要标本采集时间和收集时间需记录15、室间质控临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标，25缺一份生化细菌免疫临检每次有总结分析并有改进措施一项不0.1分服务质量20016、服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100每例17、医疗安

19、全标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。有差错登记、改进措施100一项不18质量指标临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分80分50低于19效率指标出报告时间：100出报告急诊生化项目2小时，门诊常规化验（血常规、尿常规、大便常规）1小时，考核指生化、免疫报告时间：上午9以前抽血，标20011:30点前出结果；9:00以后抽血，下午2点出结果；细困培养：按有关规疋按时发报告， 般标本项目V 3天，血培养5天、骨髓培养7天。20满意指标临床评价95%患者满意度100% （参考党办、门诊部考核结果）50低于六、药剂科医疗质量检查标准医务部检查项 目检杳要素检杳标准标分扣分方法得分科

20、室管理100分1、科室管理0有药事管理委员会，活动有记录， 科室有质量管理小组，药事管理 制度、有质量管理标准，定期进行 质量评价与改进。工作有计划、 有 总结，出现问题有整改措施。科 主任手册于次月5日前上报医务 部80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作 有一项不符合要求扣5分2、人员资质10员工满足工作需要，人员资质符合 岗位要求。禁止非药学专业技术人 员从事药学工作10杳人员资历证明，发现1人次无资质口5分分。3、业务学习10科室业务学习每月至少一次，应 有学习记录、讲义、人员登记等 资料，工作人员熟知药品管理 法、医疗机构药事管理规定 等相关法律、法规知识10杳科主任手册（业务学

21、习 记录），并考核工作人员1-2次（三基+制度）， 未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，1人考核不合格扣0.2分。工作质量5004、药品米购20新药购进、临床使用应有申请和审 批制度，并有落实登记严格执行药品招标采购的规定20杳阅制度，一项达不到要求扣2分5、药品储存20有药品进货、验收、入库、贮存等 制度，并执行到位；药品分别储存、 分类定位，整齐存放，对过期、变 质、失效药品及时处理，药品报损 率3%。；药库中药饮片等各种标识 清楚20杳药品进货、 验收、 入库 登记，项目清楚，一项不 符和要求扣2分6、药品发放120有药品发放管理制度，发放有审 核签字，出库有登记 各发放窗口有

22、各自职责并到位10杳阅制度，一项达不到要求扣2分门诊药房实行大窗口或柜台式发 药，有文明服务规范及公约，有合 理用药的宣教设施，有为特殊（如 伤残）病人服务的明显标识，能为 患者提供安全、及时、人性化的服 务201处不符合要求扣2分门诊设有药物咨询窗口或咨询 台，有药师为门诊患者提供咨询服 务10现场杳看并访谈病人，1处不符合要求扣2分制定标准调配操作规程10 1处不符合要求扣2分调剂药品是严格执行“四查十对” 制度，发出药品应注明患者姓名、 并交待用法、用量、注意事项，门 诊处方有审核、调配、核对、发药 人签字301处不符合要求扣5分有药品召回制度，召回有登记10无制度不得分。查登记 本，登

23、记不全扣2分药房实行24小时值班10一人次达不到要求扣2分制订临床常用药物目录及用药规 范，医院有“常用药品目录”和“自 制制剂目录”20查药品目录、自制制剂目 录及相应的许可证，无药 品目录和自制制剂目录 扣2分7、 突发 事件药 品供应208、 以合 理用药 为核心 的临床 药学工作10有突发事件药品供应应急预案，保 证药品供应20无预案扣1分，不能满足 药品供应酌情扣分药学专业技术人贝参与合理用药的 指导、监督、评价，有记录10做不到不得分9、幵展药物安全性监测（主 要包含 三项内 容：药 物不良 反应、用药失误、滥 用药 物）。定期编印临床药学信息20根据药物不良反应报告和监测 管理办

24、法成立ADR监测小组，制 疋药物不良反应监测和报告制度、 调剂差错管理程序，发生用药差错 应按规疋程序和时间报口。有汇总 上报登记101处不符合要求扣1分定期编印临床药物信息，介绍新 药及相关药物不良反应等10达不到要求不得分10、建立临床药师工作制度。20有临床药师工作制度。有人员10无制度、无人员不得分有临床药师参与处方审核、临床查 房、会诊与抢救、病例讨论工作的 记录10一项达不到要求扣1分11、毒麻、一 类精神 药品、放射性 药品等 管理100按国豕有关规定对特殊管理药品进 行管理、贮存与使用，有严格的使 用规范与程序，有安全保证措施1001处不符合规定扣1分12、药事管理制度执行50

25、药品 米购制 度药库 管理制 度毒麻 药品管 理制度1、国营主渠道进药；新药要填新 药申请表”2、进口药品要有经营单位红印的 “进口药品检验报告书”；药品须有批准文号、注册商标、有效期3、 保证临床用药，满足率95%（基 本用药目录）4、 各种药品符合规定入库储存，不 得存放室外、走廊和公共场所5、毒麻药有五专（专人、专柜、专 锁、专处方、专登记），无流弊事 件发生501、 不合规范每项次扣3分2、不能保证临床用药，影响诊断治疗每例次扣1分3、一种不合要求扣1分4、不合要求每项次扣1分5、不合要求每项次扣1分13、药品质量20无假冒伪劣、霉变、过期失效、变 质药品，无健字食字药品，不合格药 品

26、不出窗口。按规定自制的制剂、 中药汤剂煎煮有严格管理制度，符 合质量要求20不符合规范每项次扣2分14、配方质量201、 门诊处方双检2、 头地考核配方质量误差20 1、无双检扣2分，发现 一张扣1分2、发生差错未造成后 果，1张扣1分15、药品帐物201、定期盘点（门诊、病房每3个 月一次，药库、中药房半年1次）2、 抽杳普通药品和贵重、毒麻药201、 缺一次扣2分2、 每单元普通药品一种不符扣1分；总帐品各10种不符加扣1分；贵重毒麻药不符扣2分16、用药信息401、定期刊出药品信息资料（每季 一次）2、进行临床处方和病历分析，指 导抗生素合理使用（每季一次）3、对合理用药定期进行有监督、

27、 有检查（查住院病人治疗用药，合理、规范资料）4、专人负责临床用药咨询并参与 会诊，幵展药物不良反应监测并 按规疋报告401、 缺一次扣2分2、 缺一次扣2分3、 做到经常监督、检查，每季少于一次扣2分4、未幵展扣2分，未报 告扣1分17、合理用药20药房对不符合理用药处方进行登 记及提供更改意见20无登记扣2分，不全扣1分服务质量20015、服务质量100态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣10分， 参照门诊部检查17、医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时 整改，药品保存完整，无遗失100查科主任手册，有关部 门记录，差错无登记造成 严重的扣10分遗失

28、一次扣5分考核指标20010、质量指标发放药品无误50一例差错扣10分11效率指标发放药品及时，无临床科室投诉100投诉一例扣10分12满意指标临床评价95%患者满意度100%（参考党办、门诊 部考核结果）50低于标准1个百分点减10分七、？病理科医疗质量检查标准医务部检查项目检杳要素检查内容标分扣分方法得分科室管理1、科室管理80有科室有质量管理小组，有质量 管理标准，定期进行质量评价与80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作100改进。工作有计划、有总结， 出现冋题有整改措施。科主任 手册于次月5日前上报医务部有一项不符合要求扣5分2、人员 资质10员工满足工作需要，人员资质符 合岗位

29、要求10一人不符和要求扣5分3、业务学习10科室业务学习每月至少一次， 应有学习记录、讲义、人员登 记等资料，工作人员熟知相关知 识10查科主任手册（业务学习 记录），并考核工作人员1-2人（二基+制度）， 未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，1人考核不合格扣0.2分。工作质量5004、标本 管理200（1） 建立并执 行标本 查对制 度， 病理切片、 蜡 块保存 符合规 疋有标本查对制度和标本、切片 查对交接记录并签字50查标本查对制度文件及 记录：无制度扣5分，未 执行查对制度或未登记 扣5分，出现错误报告不 得分。般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。 冰冻切片与

30、腊切片保存完好，送 检单装订成册301例不符合规定扣1分蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存 条件，单独存放，专人保管，建 立查询系统和借阅制度20标本保存无序扣1-2分（2） 标 本的收 集、 确定、处 理、安全 转送以 及销毁遵循 定的程序进行标本的收 集、 确定、处理、安全转送以及 销毁工作50查程序资料及记录。无资 料及记录不得分，未执行 程序或未记录扣1分标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或销毁20达不到要求扣1分（3） 冰 冻切片 与石蜡 切片优良率咼诊断符合率95%冰冻、石蜡切 片优良率85%30抽查10例冰冻切片及常 规切片，每下降1舛口1分。工作质量5、

31、上级医师复有上级医师复片和科内阅片制 度，疑难病理执行上级医院会诊50查制度及记录。无制 度扣1分，未执行或500片和科 内阅片制50制。执行有登记，未记录扣1分6、室内 质控100（1）标本验收（2）制片质量（3）实验用试 剂及器 械1、标本验收、登记、归档资料完 整，有送发签收记录。2、每月检查制片及诊断质量，及 时发现问题，有改进措施。3、试剂及器械有定期检查更换 记录1001、杳登记本、记录资 料。验收、登记不完 整、归档不齐全、无 签收扣1分2、杳记录本。检杳记录 不完整扣1分，无记 录扣1分；无总结分 析记录及整改措施扣1分3、查记录本。试剂及器 械无定期检查更换记 录扣1分7、诊

32、断 质量150（1）病理报 告（2）对照符 合率（3）报告时 间1、病理报告书写正确，书写完整 及巨检规范化2、病理诊断与临床主要诊断符合 率60%3、冰冻切片质量符合要求，30分钟内口头报告，并发书面报 告1501、查诊断、巨检、报告 书写情况。诊断原则 性错误扣3分，填写 不完整、不规范或诊 断不确切扣1分。无 主治医师签发报告扣1分2、冰冻与常规诊断不 符合，下降一个百分 点扣1分（查登记、 统计、原始资料）3、超5天报告，1份1天扣1分4、查记录和临床科室 反馈，超时或质量不 符合要求扣1分服务质量2008、服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便 民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例

33、次扣10分， 参 考 门诊服务质量检查标 准10、医疗安全1、工作无差错2、医疗设备维护、保养较好， 无尘十3、有害气体排放符合规定100查差错登记本及有关部 门记录，出现一次差错扣10分标本遗失一次扣10分4、标本无遗失考核指标20010、质量指标蜡块切片甲片率85% 冰冻切片质量分析记录 标本签收制度、记录冰冻石蜡符合率95%;100检查各项相关文字资 料，单项不符合检查标 准，单项不得分11效率指标常规活检报告般4个工作日发 报告，疑难病例等讨论后发报告。 从标本送到起计，免疫组化结果7个工作日。术中冰冻病理自收 检到出具结果时间冬30分钟50一例不符合要求扣10分12满意指标临床评价9

34、5%患者满意度100%（参考党办、门 诊部考核结果）50低于标准1个百分点减10分八、输血科医疗质量检查标准医务部检查项目检杳要素检查内容标分扣分方法得分科室管理1001、科室管理有科室质量管理小组，质量管理 标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现冋 题有整改措施。科主任手册于 次月5日前上报医务部80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作 有一项不符合要求扣5分2、科室布局科室布局、流程合理，二区无交 叉10现场查看，一向不符合要求扣5分3、人员培训、业 务学习每月组织科室小讲座，每年组 织一次临床输血知识培训10查看培训记录，现场提冋 工作人员输血知识，无培 训不得分，回

35、答不全一人 次扣1分工作质量5004、健全规早制 度制定临床输血管理实施细则、 临床科室成分输血考核办法等规疋建立输血申请与会诊制 度、输血前告知制度10查看文件及资料。未成立 委员会或未履行职责者 扣5分；未制疋头施细 则、考核办法扣5分。查 登记表5、建立医院输 血管理有临床输血管理委员会，有临 床用血的管理制度、信息反馈制 度等。50检查有关文件及相关资 料，1项达不到扣1分组织、工 作制度、技术操 作规程有血液入库、核对、交叉配血 与出库的技术操作规程和登记制 度6、输血管理制 度落实(1) 用 血计划(2) 试剂管理 制度(3) 血液出入 库制度(4) 输血安全 检杳制 度(5) 输

36、血会诊 制度(6) 输血反应 及传播 疾病的 登记和报告制 度(7) 具备24小 时供血 能力(8)紧 急用血 应对预 案1、按规定上报临床用血计划、临 床用血统计工作2、血液检测试剂的出入库记录、 定期检杳原始凭据、使用记 录、有双签名3、血液出入库记录、专用登记簿 登记，有核对、双签名4、 输血前的安全检杳，女口：ALT、HBsAg HCV-Ab HIV-Ab、梅 毒试验、ABO血型、Rh血型和 不规则抗体等项目的检杳。 发 血留样必须保留7天，报废血 液处理退回红十字中心血站5、住院病人大量输血(2000ml)要有会诊记录、包括 指导临床输血、豕属谈话(会 诊率90%6、 有输血反应登记

37、7、 有24小时值班8、制定紧急用血应对预案501、无计划扣5分，资料 不完整扣5分2、一项不符合要求扣5分，无记录扣1分3、不符合要求扣5分，无记录扣2分4、 不符合要求扣5分 (健康检杳梅毒爱滋病、肝功、乙肝、丙 肝)5、 无记录每例次扣5分6、登记不全扣5分7、杳排班表，做不到不 得分8、无预案不得分一项不符合要求扣5分7、落实临床输 血用血 登记制1输血前检杳项目齐全、规范2严格执行输血技术操作规程3有急诊用血制度100一项达不到扣5分度和用 血报批 手续、输 血前检验和核 对制度8、制订 控制输 血感染 万案1制定并实施控制输血感染的方 案；积极幵展术中自体血回输技 术，有质量和安全保障条件及措施；2报废血液处理符合规定（退回 市红十字会中心血站）3贮血冰箱定期消毒，并进行细 菌学监测；4输血器材符合国家标准，“三 证”齐全；（查设备科）5血袋按规定回收、保存、销毁； 一次性器材有销毁记录1001、1处不符合规定扣5分2、使用不合格器材扣5分9、室内质控血液 冰箱温 度血液 质