临床科室质量考核标准及指标考评办法

1、蒲县中医医院 临床科室质量考核标准及指标、考评办法 （一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分） 值 分 目 项 33 33 标 目 作 丁 理 管 、 一 mi 一 三S S 讣管 讣与 3 3 人 组责 小负 量为 3 3 O 4 4 ，题实 医站问落 昏一安：K i i自:疗W W， 皿医忆见 0 0、对意 亠了量、和 rr质录施 A:!A:!作记措 工2疗自有结 及 无2 2 ? J 一 騎 分a 3 3 p p 整 扣兴 及作记 ， 上j， 录杳分 记 自2 2 查。展扣 自果开录。 查结未记分 医疗规章制度 科室核心制度 7 7 制、m m、制制术沙物制 讪氐！例巫皿查技m

2、m药帐 诫制trtr制W W核新昭菌训 讪理B B救啟全、说抗働 奶护&抢协安度r r、灿 兰级、#者n n 术制、rfir rfir 三分度患死手理度制临 、制重、管制理、 匪匪班危匪匪级入管匪 制制接急制制分准疗制 责诊交、论对术目病理 负会和虧讨查F F项、管 诊、班制前、新度级 首度值论术度度和制分度 不 必率 扣 知 度 。K K 制员分 无分成3 3 ，3 3室扣 度扣科3, 3, 制善问6 6 查完提 ro ” 农 制推病他 ， 责由诸到前。 负理倔者室责 师何女患科负 医任，绍一逊面 诊以者介接全 首得患应诊者 “木治，a a患 实师诊患未对 落医绝疾在要 兰吕、见危

3、关发规澈 STST科心驚1A 1A 冊纠每！|学按，未 & & W W ，按多木诊浜现 W W拒象只及师会 发 m m师现2222涉医行处1制者1 1重的规现定扣 会诊 制度 5 5 会奶 甬j坟 曲曰川 伽00 1 1吸。 诊据录 会根记 急诊关 诉次测 投一境 据人側 根 或位 场见2 2人 现意扣病 值班 及交 班制 度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职 守， 努力完成班内所有工作， 并 做好记录。 现场抽查，未履行职责一人 一次扣 1 分，为做好记录每 班次扣 1 分。 、医疗质量和安全工作目标（30 分） 医疗质量 病 急诊 留观 病历 2 急诊留观病历书写合格率 9

4、5% 随机抽查留观病人病历， 合格 率每降低 1 舛口分。 住院 病历 3 根据医院病历管理体系进 行评分。 90 分为标准，每降低 1 舛口 1分。 诊疗方案 5 1、 在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上，科室 制定至少 3 个以上常见病及 中医优势病种中医诊疗方 案，并体现医院本科室临床 实际和特色，诊疗方案基本 要素齐全 2、 医师掌握本专科诊疗方 案 3、每年对诊疗方案实施情 况及中医优势病种的中医 疗效进行分析、总结及评 估，优化诊疗方案 认真执行本科诊疗方案 现场考察科室负责人未掌握本 科优势病种扣 2 分； 其他医师 未掌握，每人扣 1 分；掌握不 全面，每人扣分。 未执行

5、本科诊疗方案， 每份病 历扣 2 分； 部分执行每份扣 1 分 未对中医优势病种的疗效与特 色进行定期分析、总结和评估， 每个病种扣 2 分;总结、 分析、 评估不到位，酌情扣分（每个 病种最少扣分）；未对诊疗方 案进行优化，每个病种扣 1 分； 优化不符合要求，酌情扣分（每 个病种最少扣分）。 临床路径 3 每科室制定 1 个病种临床路 径实施方案 现场访谈中医类别执业医师， 未掌握本科常见病及中医优势 病种临床路径，每人扣分；掌 握不全面，酌情扣分，（每人 最少扣 1 分）。 3 认真执行本科临床路径实 施方案 每个科室抽查 2 份运行或归档 病历。无临床路径表单，每份 病历扣 1 分；未

6、执行临床路径 或诊疗方案，每份病历扣 1 分。 诊断 5 出入院诊断符合率90% 每降低 2 舛口 1 分。 医 疗 安 全 医疗安全 （不良） 事件自愿 报告制度 3 坚持“三查七对”发现差错 及时登记，小差错报告科主 任；大差错及时上报医务 科，发生医疗纠纷苗头力争 查差错登记本， 如差错未登记 或未上报一起扣 2 分；有小纠 纷或纠纷苗头处理不及时扣 4 分，不配合医务科处理医疗纠 工 作 在科内及时处理；上报医院 医务科，当事人要配合医务 科处理；杜绝医疗事故的发 生。 纷一起扣 4 分，发生大差错、 医疗事故的科室扣 8 分。 医疗技术 管理制度 3 建立健全并认真贯彻落实 医疗技术

7、准入、应用、监督、 评价工作制度，并建立完善 医疗技术风险预警机制，与 医疗技术损害处置预案，并 组织实施。 查制度，无制度扣 3 分，不完 善扣 1 分。 危急值报 告制度 1 查危急值报告登记本 登记不完善扣分。 科室设备 管理 2 科室医疗、工作仪器维护及 保养、使用情况，有科室仪 器登记本 无科室仪器登记本扣分， 仪器 维护保养差扣分。 三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30 分） 中医特色 5 中成药辨证使用率90% 每降 10%扣 2 分。 5 中医证候准确率90% 每降 10%扣 2 分。 5 中医治疗率80% 住院病历每降 1%扣 2 分。 3 急危重症中医参与率3

8、0% 小于 30%扣 1 分 （包括门诊及 住院病例）。 12 开展中医特色服务项目：内 科8 项、妇科10 项、儿 科9 项、皮肤科8 项、 针灸科9 项、急诊科5 项 查看项目流程及应急预案每少 一项扣 1 分。 四、继续教育（10 分） 继续教育人才培 养计划 4 科室制定本科室人才培训 计划 无计划不得分。 科内学习资料 6 科内学习课件、 签到表、 影 像资料，每月至少一次。 无资料不得分，少一次扣分。 蒲县中医医院 临床科室质量考核标准及指标、考评办法 （二）手术科室医疗质量管理与持续改进（100分） 值 分 目 项 33 33 标 目 作 丁 理 管 、 一 一二 一 纟S S

9、吋管 3 3 人 组责 小负 量为 3 3 O O 3 3 ，题实 医站问落 昏一安：K i i自:疗W W， 刑医对灿 T T7 7*、和 岁质录施 A:B#BA:B#B- -措 工进 。 月、果改录 毎规查持果 2 2疗自有结 及 无2 2 ? J 一 騎 分a 3 3 p p 整 扣兴 及作记 ， 上j， 录杳分 记 自2 2 查。展扣 自果开录。 查结未记分 医疗规章制度 科室核心制度 5 5 制、m m、制制术沙物制 讪氐沏氐皿查技m m药帐 诫制trtr制W W核新昭菌训 讪理B B救啟全、说抗働 奶护&抢协安度r r、灿 兰级、#者n n 术制、rfir rfir 三分度

10、患死手理度制临 、制重、管制理、 匪匪班危匪匪级入管匪 制制接急制制分准疗制 责诊交、论对术目病理 负会和虧讨查F F项、管 诊、班制前、新度级 首度值论术度度和制分度 不 必率 扣 知 度 。K K 制员分 无分成3 3 ，3 3室扣 度扣科3, 3, 制善问6 6 查完提 ro ” 农 制推病他 ， 责由诸到前。 负理倔者室责 师何女患科负 医任，绍一逊面 诊以者介接全 首得患应诊者 “木治，a a患 实师诊患未对 落医绝疾在要 兰吕、见危 关发规澈 2J 2J 科S S他1A 1A 冊纠每！|学按，未 & & W W ，按多木诊浜现 W W拒象只及师会 发 m m师现22

11、22涉医行处1制者1 1重的规现定扣 会诊 制度 3 3 会奶 甬j坟 曲曰川 伽00 1 1吸。 诊据录 会根记 急诊关 诉次测 投一境 据人側 根一段 或位 场见2 2人 现意扣病 术前 讨论 制度 3 3 E录 型记 中论 、讨 大及 1 1 论 讨 前 术 无 术 手 型分 中1 1 、扣 大例 手术 管理 5 手术分级管理、 重大手术报告、 审批制度 查阅住院病历，了解制度的 执行情况：1、手术医师、 麻醉医师资质管理制度和 手术审查、批准制度、分级 管理制度。2、重大手术报 告、审批制度。每缺 1 项扣 1 分。 查对 制度 2 手术核查 查看手术安全核查表，未核 查 1 例扣 1

12、 分。 值班 及交 班制 度 3 值班人员坚守岗位，不得擅离职 守， 努力完成班内所有工作， 并 做好记录。 现场抽查，未履行职责一人 一次扣1分， 为做好记录每 班次扣 1 分。 一、医疗质里和安全工作目标（30 分） 医疗质量 病 急诊 留观 病历 2 急诊留观病历书写合格率 95% 随机抽查留观病人病历， 合格 率每降低 1 舛口分。 住院 病历 3 根据医院病历管理体系进 行评分。 90 分为标准，每降低 1 舛口 1分。 诊疗方案 5 1、在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上，手术 科室制定至少 1 个常见病种 围手术期中医诊疗方案，手 术病例能正确配合使用中 医药治疗。 为制定

13、围手术期中医诊疗方 案，不得分。 手术病例未正确 配合使用中医药治疗，每份病 历扣 1分。 临床路径 2 每科室制定 1 个病种临床路 径实施方案 ，现场访谈中医类别执业医师。 未掌握本科常见病及中医优势 病种临床路径，每人扣分；掌 握不全面，酌情扣分，（每人 最少扣 1 分）。 2 认真执行本科临床路径实 、-/-A . 亠 施方案 每个科室抽查 2 份运行或归档 病历。无临床路径表单，每份 病历扣 1 分；未执行临床路径 或诊疗方案，每份病历扣 1 分。 诊断 5 出入院诊断符合率90% 每降低 2 舛口 1 分。 医疗安全工作 医疗安全 （不良） 事件自愿 报告制度 3 坚持“三查七对”

14、发现差错 及时登记，小差错报告科主 任；大差错及时上报医务 科，发生医疗纠纷苗头力争 在科内及时处理；上报医院 医务科，当事人要配合医务 科处理；杜绝医疗事故的发 生。 查差错登记本， 如差错未登记 或未上报一起扣 2 分；有小纠 纷或纠纷苗头处理不及时扣 4 分，不配合医务科处理医疗纠 纷一起扣 4 分，发生大差错、 医疗事故的科室扣 8 分。 标识 2 手术部位标识 无手术部位标识或标识不准确 不得分。 医疗技术 管理制度 3 建立健全并认真贯彻落实 医疗技术准入、应用、监督、 评价工作制度，并建立完善 医疗技术风险预警机制，与 医疗技术损害处置预案，并 组织实施。 查制度，无制度扣 3 分，不完 善扣 1 分。 危急值报 告制度 1 查危急值报告登记本 登记不完善扣分。 科室设备 管理 2 科室医疗、工作仪器维护及 保养、使用情况，有科室仪 器登记本 无科室仪器登记本扣分， 仪器 维护保养差扣分。 三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30 分） 中医特色 5 中成药辨证使用率90% 每降 10%扣 2 分。 5 中医证候准