护理安全案例分析

1、护理安全案例分析2( 药物剂量查对失误案例 :一名 1 岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。3. 病人姓名、床号查对失误案例 ?:某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。案例 ?:湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某

2、日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l 周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12 年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇( 所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。( 二 ) 执行医嘱不严格1. 盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误(

3、 并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的: 医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任; 而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体( 所以并不会直接给患者带来伤害; 反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病

4、人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。案例 :某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱 : “ 25, 硫酸镁 l00 毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用 2(5,的硫酸镁，而不该是25, ，医生疏忽，将2(5, 错写成了25, ，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25, 硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。2. 执行医嘱错

5、误对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行; 反之，对于正确的医嘱，护理人员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。(1) 执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。如: 某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失，急需补钾。医生下达医嘱: “ 15%氯化钾10 毫升加 0(9, 氯化钠许射液500 毫升静脉点滴”。可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别。反正都是进入静脉，早进晚进都一样，

6、于是，在氯化钠点滴过程中，将10 毫升氯化钟一次注入 ( 实则起到了静脉推注的效果) 。结果病人心跳骤停死亡。(2) 擅自改变医嘱某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥; 也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。遂自行给予杜冷丁50 毫克肌肉注射( 病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现系列腹腔感

7、染的症状，最后丧失了手术时机。感染性休克而死。( 三 ) 不认真执行技术操作规程1. 静脉穿刺输液时忘松止血带一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5 个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢 救及时，才避免了肢体组织的坏死。2. 洗胃操作不当造成胃穿孔如某女青年因失恋而服用了大量度安定，同事发现后急送医院抢救。医嘱立即洗胃。但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量，出量少、入最多，病人感觉腹胀 ( 疼痛难忍，并吸出血性液体。经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而出

8、现了急性胃扩张破裂。一名护士在给一位70 岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml,患者窒息死亡。3. 灌肠造成肛管、直肠烫伤( 四 ) 护理工作不负责任1. 擅离职守护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位，病人出现紧急情况时到处找不到人，因此而延误病人抢救的情况时行发生。(1) 护士不坚守特护岗位对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变比，所以，在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位，否则就可能出现差错或事故。如对一烧伤病人，为了防止高营养放在开放条件下被污染，而采用氮气加封闭输液装置。在准备更换液体时，护

9、士离开特护岗位，致使气体进入体内，造成病人气体栓塞死亡。(2) 护理人员在岗时间不忠于职守有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治，一级护理制度每半小时巡视一次。2. 不仔细观察病情如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。入院1 周后患者段现恶心、头晕。医嘱 : 冬眠灵 1 号 2 毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8 时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵l 号 2 毫升肌肉注射，以后

10、病人入睡。夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨 6 时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。案例 : 一位 69 岁的女性住院患者在静脉输液时死亡，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。（ 五 ） 对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引流管及静脉动输液管脱出，气管切开病人套管脱出堵塞。（ 六 ） 遗忘对危重患者的特殊处理。骨折全麻病人保暖被烫伤。湖北省医院恒温

11、箱断电，两患儿脑瘫。（ 七 ） 特殊病人护理失误。儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任。二、做好护理安全，防范护理纠纷护理安全是护理管理的重点, 是护理质量高低的重要标志之一。在临床工作中，影响护理安全的主要因素:一是人员因素: 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。人员素质数量二是技术因素: 主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。技术水平低膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。经验不足协作能力不强? 【唯

12、美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚顶 3 收藏 2? 【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方顶 7 收藏 7? 【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。顶 11 收藏 9【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新?燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。顶 0 收藏 2? 【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多

13、，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。顶 3 收藏 4? 【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里

14、，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。顶 0 收藏 2? 【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真 正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。顶 1 收藏 3? 【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭 ; 权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。顶 2 收藏 3? 【唯美句子】那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像

15、针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。顶 4 收藏 5? 【唯美句子】滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。顶 3 收藏 5? 【唯美句子】在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。顶 4 收藏 3? 【唯美句子】看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶

16、安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会? 【唯美句子】很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。顶 2 收藏 0? 【唯美句子】我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。顶 2 收藏 1? 【唯美句子】那些繁华的都市，车水马龙

17、，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠? 【优美语句】踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜; 采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻; 无过一个梦，决定从那里启程。顶 0 收藏 0? 【优美语句】人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符; 人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。顶 0 收藏 0? 【优美语句】母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃; 母爱不是人生中的一个凝固点，

18、而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。顶 0 收藏 0? 【优美语句】生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔; 生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大; 生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 顶 0 收藏 0? 【优美语句】母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然; 母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱; 母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。顶 0 收藏 0? 【优美语句】努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。顶0收藏0?【优美语句】品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。顶0收藏0?【优美语句】母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春; 母爱是一