人工气道的建立与管理(1)

1、人工气道的建立与管理*CB BL4-A n * T 7 詩，盘三帘*Mik y1 aX IS* 4SS±Sf . SaKTL-ilr SlO医师在他们的日常临床实蹊中常面对各种各样彩响气 道的复杂问题。因此，人工气道的建立与管埋是各科 的喧要课題.所谓人丄气道是揩为保证气道通畅而在 生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接.人工气道技术大致可分为确定性和非确定性.所谓八 屯社人工指能保证可靠的有效的通气并适宜长时 间使用，这种吒道可靠安全，只有病人毛管内插管和 气管切开这2种气道属于确定性人工气道.而 人工弋込则相反，但往往非确定柱人工气道技术操作 简易，易于被广泛當提.木丈着重讨

2、论建立人工气道 的专用技术，常用的术前估计方法.处理困难气道的 规则，以及人工气道的管理揩施.4 人工气道建立的适应证r F列情况下需要建立人工气逍（1）气道完整性受到破坏或气道受W.（2）呼吸衰竭需妾呼吸机辅助呼吸.（3）紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的 闵索。临床上需耍建立索急人工气伫的第见危磴辆症包括 深昏迷呼吸哀竭或呼吸停止、心跳骤停、严匝气道 痉挛 Y道异物梗阴、镇静剂或麻醉刑作用.颅脑及 颈部外伤.俣吸或有误吸危险、意外拔骨.大龟难以 控制的上呼吸道岀血、急性上呼吸道梗阻等-建立人 工气道无绝对禁忌证，关键在于选择巌合适的方法， 除非畜或法定监护人明确衣示拒绝。常见非确定

3、性人工气道技术常见非确定性人工气道技术-1.1.手法开放气道-帘用 和是术者把一手ITF病人的额上.用手学向 后用力推，使头向后倾斜.把另一手的手描放在麹F 向前提高下颌th是术苦把双手放任精人的双侧下颌角tL 用力把下颌骨向前移：术者用 手掌便头向后倾斜.并用戏拇 指备在-侧牵开下讣病人 用11呼吸。4,常见非确定性人工气道技术-2' 2.!n咽通气管通常呈“S”形，横截而呈管状或“工"型.可以通气-鼻咽通气竇形状 类似气管导管，较短他们是最简单的气道辅助物， 易于插入，作用在于限制舌后维持开放气道. 他们应大小合适，位置准确，在柑应环境中使用.也 叮以和面罩通代结合使用。

4、.3面罩和简易II乎吸篇 面*的优点堆简便.快握.进行无 创通气缺点圧于(1)不容易密封-便仃效通代屁减少。(2) 悴迷战人便用il丁4310气易使气体进入胃肠道随Z而来的是返 涼和i关吸-面;»适用f虫本.Cl上呼吸道通畅而出现呼吸衰闹的 病人逋常用于在准备建立可ft人工气道以前辅助通气毎一个 參与抢救的R务人员均应熟练节捉此技术.右常见非确定性人卫色道技术-3气管软化病人或咽嘅肿楠.脈肿4.I俟績 喉罩浜端呈业勺形边绿为气IT致个小而舉.用端 为«通气管 9头泉30/fiftlil.有多种尺寸-操作技术, 最好采用标准插矶 患者卿、腋罩近缨气孔面励-7曩尖 瑞貼着上务潸

5、行推进-直至感到仃特征nm力.提，八到达上倉 骨括豹妙I-松P.用10-30ml空气将任養充气.醱S屋骨轴绞应 上唇疋中其主鏗适用于没有气借插伶经強的非专业佚护人贺 和W难气逍特别足由于解剖原W使插符用冶或怕动張惟造 成神经系统W伤相对禁总证包括；值或产科病人布谋吸危 険*,任第魚情况卜 幷通气成 为昂婪选择时.也训迭择哦罩； 俯&位.或皿曲位；气诧受压息%常见非确定性人工气道技术TS.fJTV-气昔联舍通气竹 是一种双腔管.操作时 操作者将该ffW口插入，克至标志刻度线到达牙齿。 将兰色咽气充入100ml气体.通过较长的兰色导管通 气，检査导管位置，如果有效，则提示该管已插入食 管，

6、继续用该着腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸 廓抬起.则握示该伶己插入气笛.改用刃一短竹通气. 井继续检竇并确定位賈，HMT-nn联合通气管可在多种场合陆I山 仃较y 优点，易于学握，从专业人员到 护士、急救均町掌握便用-禁忌证：(1)年龄V16岁；(2)身高i50cm： (3)张口反射强烈：(4)使道病变或急性腐蚀性ft管炎-常见确定性人工气道技术气管内插管技术 AU 是经1（1腔气管插代或鼻（鼻腔气耸插 将一根导管宜F气管内，它是便呼吸逍通畅的简 洁方法 1880年苏格兰外科医生William Macewenrt' 次不用气?切幵左成气管内插管-公认的以直接喉檢 完成气管内插骨的理论

7、山黃国眼科医tChevalier Jacksow拇出°随着设备的不断改进和神经肌肉阻滯剂 的应用.使这项技术日渐完髀-除麻醉外.气管内插 管术还为重症抢救创遗了条件.因此.它不仅是麻醉 科医师必须熟练掌握的一项重宴技术，也应为其他科 室医师所掌握应用解剖在成.年人，声门裂是呼吸 道最窄的间PS,而10 岁以下的儿童，则环 状软骨间障是最窄的 部位。应用解剖.2隆突的胸燮授彩相省于列肯 <|第二助紅骨水平气骨歎 丰富的連点神经ifc, i&M 护铁创瓢电吹，还可Q 引足連丸心tt反射而致心44窪停. 3>'t &总20-25 WI女膏毛管矢离i4Q*

8、50- 右总Jl%t再化管夬用JL2025 蚩化書寻管加入过潔时。卯匕 遗入右总支弋管应用解剖at 4. 鼻插 管气管导管正常插 入途径由鼻孔经下 鼻道至鼻腔入咽腔.BMtL应用解剖5.上呼吸道三条轴红(A.W):O枪£叫后歿的遅 如««f (A.P七約找 :咽空塁唯的連 线；*«箱线(A.L) ；喉块令上廉喉转线 的i£线.因三条辂线很 此粕支成央南.所 以乞管播管时须使 三条转抵遊似或一17-21门齿一合厌后H齿二会戾 门齿一声门UlUMR） 会厌一坏状轶音卜绿 喉脏） 坏状隸骨陽夬（壮ff）气道各部位长度和内径（cm）参考值Z74251.

9、67010 "iT1 匕52.5-3 00.6- to鼻心护 祈二丽口和斤二耳和 右总支r曾 左总文音勺骨内14成人11-12.55.5T.213-158-1D2 34 6应用器械用 （1）凸缘、结构：光源.镜柄，镜片（压舌板、 顶端）°.(2)镜。分型：弯型，直型和纤维支气管喉McCoyDouble angle1P Lato t ILS. Vaughan.Dirficultlec In trachoil tntubatioo, 1997MacintoshMagillBelscop电应用器械.(i)I已消毒且时粘濮无毒副作用、不过敏；在人体常温下 柔软而不易变形、有良好的弹

10、性和适 宜的弯曲度；内外營壁透明、光滑； 套盒为大容童低压充气系统.合理的充 乞量应3QniinHg,若则，易致乳套内压 力趨过气管黏膜毛细血管正常平均动脉压(32innillg ),荷损伤黏膜.5岁以下不用套衣，因为声门呈漏 斗状，摘入后多不漏气(但现多用套：«：)应用器械二十； 以内径(ID)为准：毎，导管内 衿(ID) X4+2=F号；同时?f軀标有外径(OD)的 数字以方便选用合适的尺寸。 以导管的法制<F)标号：F=OD (mm ) X3.14.即导骨的外周径值，在导管外壁上双号数 字10、12、14至42编号. 以Magill与利导怦编号0010标记.气管导管选择t

11、cm>40朗儿i5<Wto12小儿(>1岁)3H«(WI3侮岁IQ女TOFM75- KOM其他：衔接管；管芯；牙垫； 润滑剂；喷雾器；插管弯钳；吸 引设备O插管前的检查与估计性能良好的呼吸器或呼吸机员猝测试每侧鼻道的通气情况，及冇无鼻中隔偏曲 等异常情况。琢齿6个J1氏乳牙，672岁换才；有无固定牙 冠或牙桥！有无活动性牙桥或假牙：右无异常牙 闵.颈椎活动翌 前屈、后仰、左旋、右旋不受限. 咽!部帖况 咽喉炎性肿物，喉变及先夭性畸形等 病人可冇止常的张U®和颈部活动度，但因插管径路 可能右阻无法经声门作气管插悴，需考虑先作壮 管适口后插管张口度正常 成人的

12、张口范 田庄3.5-5. 6cai平均4. 5cin*张nw堆分度; I 度2. 5 - Scm （2指寛）；11 度 1.2 - 25 （1 指III度 Icm,张口度 2. 5cin,须采取 经鼻插管.Mallampati 试验张口度正射值米（二指） v3a米,有播管困难可龍IE病人取直 立坐位 头自然位, 尽可能张 大口，最 大限度伸 舌检查T' JII片Ilk -VT I(.： II 1丄上- JIllIV常见的插管方法?r技术卜:丁:公I 'L覺途於II H診IIr伶切戋-*V vIL-H止式瞅KiUa绊U明视F气青捕管术 操作步骤I 绊U明视F气青捕管术 插管头位

13、<1） 头垫高lOcih扃祁贴手求台*这样可 便预椎呈伸直位-题部肌內松她，门沓与 声门之间的贩盛岫曲、咽柚疑与喉轴纯童 处成一线有人你此咲位为喚物位或士兵 立正敬礼位.恵此吳铀上.崔使寰枕关节 部处千后伸位.利同弯喉傥并舌根上提 即可仗三条牯线ii-找显宙声门杠 头位的安K校简单轴线的重*狡理想 联悅的*力点衣舌根会厌之间的脂肪如饭， 死嗚/?!门歯作支点.故校为通用 （2）1 r八严外部按压喉结方法i修正头位下右千择示.中指托起下颌.同时«开下務.左于持%灵忧.沿O用右侧入口腔.将舌体推向左侧并持俺 片渥渐移向正中，州时可见畧車全<翁一标志）.«1推逬喉铳到

14、达 舌根上握喉傥可见会/上圾（芻 二标志）第三标志是均秋歆骨< 河惊.（若一时看:T到第三标总或 声门裂隙，可由功手向下适当按压 朕如往|1此时可右到第三标总及 声门.>绅L1刖觇F气讦插管术 操作步骤占宜用«喉览片比 使其戎端达创氏与#爪文界.捉假优以-4*r 起会农込声门.若应用直喉直片.縫集推进-使 噗钱;片顶绒越il会庆的唯側西然看上捉嘰傥以哄会及而显 宏声m 宕牛以执笔AJ扌管外1/4处崔O角右侧进入口胶且糾D 对准声门.当有fl主呼吸时，在戒逼势経柔此将导>44> 门址入气詈若导管妁弩曲废不仕，玫前4*雄以按近声门时，W 可借助管芯.4导管进入声门

15、后再将管芯退出。 孑管£入后 i即获乳才按.斗退出喉位；快速将毛袁 充化幷听诊利斯.ft后疥导管吗皮tnvuciraiimvap尹Mdwy 叶 7S 一旷一如E 厂、 切aa ' '一"卿（如unutestUrW：I 3uAVAcaltiai:ConmiUlciribfe经口期觇卜气管捕管术 注意经鼻明视气管插管术（1）显露声门时.必须根据解剖标志推进喉（2）插管时i终将i镜看力点放在镜片顶端, 严禁放在b f（3）导管通过声门须轻柔入声门后如有阻 力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更 换导管。插管完毕，须通过听诊等手段核实导管在 气管内位置。经鼻盲探气

16、管插管术-适应证与优点：适用于因解剖异常而无 法置入直接喉镜、插管前无法进行肺通 气或预期机械肺通气时间较长的情况Q 经鼻插管具有导管固定牢固、屈折机会 少、清醒病人痛苦小和口咽分泌物少等 优点。1. P. Latto 1 RS Vrufhan.Dlfficulttos in trubo&l intubatioa, 1997常见失败原因操作者经验不足咽喉部分泌物或血液聚积 物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常镜干与导管内径差距过大 导管尖端顶住勺状软骨或声带清醒插管法同麻方法（1）-诂以 &币忖丿.先刖lmlO5并-1*丁卡混舍液諭* ffin V有局麻药的W片用鼻（2）kW

17、（曲探利事 LWJ 分二談*«編第冷右半ZU）：W23it：WWl2min石.醐W人強口. 14«酸从哦 加<$*23治Mttl-2nitnG-为件圧£板轻轻提是£組楼器对W3.声门圧训人吸气"«專34次.用药6» «不«过2 J3ml为Jt<3> :八"3" 坤屮忙彳3. V.從唄粧衣（Bitt解完错人敵头爲 和吃中位./?即状软忖丿环软件2.W«出坏1卩馬W*fj2Ell% J乍W、 惜冇25号皮试ft头的注«»連坏）卩气音内悖

18、71;吸请实有气阳.繭 人暂时勺，w可KfrFW-次快适沫入pff- ifiiiJan.（4）m J化 住*«衣恥；匸成对用肢債亂«声仃，在HW卜梅务 1% J卜因tZ%PliPW）2m圍用带仃护甘（«IILTA>的注射将料沦江入h骨内.清醒插管法T谨事项（1）对病人作好适当的解释工作，告诉 病人需配合的事项，以争取病人的充分 合作；（2）适当的麻醉前用药有助于清醒插管 的进行，例如氟芬合剂等，可使病人镇 静和降低恶心敏感度：（3）作好完善的咽喉气管黏膜表面麻醉, 是保证清醒插管的前提。清醒插管法适应证 呼吸道不全梗阳者（如痰多、喀血、颈部W块压迫 气筲等；

19、 消化道梗阻者-（如肠梗阻、幽门梗阻等）： 饱W病人（如急症、产妇等、； 下颌骨戒面颊部外伤、峡损、炎症.疤痕、肿瘤等; 老年、爐弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的桶人: 颈项祖短、颈后仰闲积 颈部强直者（如颈椎骨折、 颈椎踰形、颈椎病理性融合、颈背部脂肋过厚以及极 度肥胖等）： 启L障碍、撅颌关节强住、匕门齿突出或门齿松动 残缺的病人： 噸结过向测突、并疗吼结核答?人-清醒插管法一禁总证 小儿(新生儿例外)； 紧张或无能力合作的病人;詁俩经鼻盲探插管-操作步骤 频发支气管哮喘的病人。(1保持鼻孔通畅(般选样右«鼻孔)行农而麻醉便鼻辂般 血管收减少鼻出血的机会.(2)枕歸应抬髙lOtm,便保持良好的弯曲C3)将涂过润滑剂的导符插入选择好的*孔内.金坏枕关亍水半 头后仰-弃助会厌从咽后壤上拾-沿鼻用?底榔将导计向前推入 口咽(4依靠3管内呼吸气淹声强谢*判斷导管近端与血门Z间的位(5)当吸气时対门开放瑕大，楚理想的播诗时机-此时将导管 迅速通过声门.声带损伤的危殓性«小-导管通过声门时在往发生呛咳.通过出现持续的呼吸证实导1?已 正确S入气管内.删经鼻宵探插管-注意事项(1) 导管通过鼻咽部时切勿使用眾力，必要 时可将头部偏转。(2) 导管未进入声门通常是冈为管