分泌性中耳炎诊断与治疗指南.

1、精品课件分泌性中耳炎诊断与治疗指南主要内容分泌性中耳炎的定义 -美国2004年分泌性中耳炎指南解读分泌性中耳炎的定义分泌性中耳炎(secretory otitis media, SOM):不伴有急性中耳炎的症状和体征 的中耳积液。同义词：渗出(液)性中耳炎(otitis media with effusion, OME),浆液栓中耳炎(serous otitis media),粘液性中'ER炎 (mucoid otitis media),卡他性中耳炎(catarrhal otitis media),非花脓性申耳炎 (nonsuppurative otitis media) 等等o目前国

2、内外文献中大多称为OME。新扌曰南冃景该指南不适合12岁以上人群(12岁以上患儿OME发 生率低，自然病程有别于：12岁以下患儿，可能很 快对发育造成影响。该指南针对的是2月12岁的患者伴有戒不伴有发 肓斤常或对OME所造成的后呆的易感人群，就诊 断、检查和治疗提出建议和诊治的适宜途径。-其冃的在于为儿童保健提供帮助，为基础护理及 临床护理专家、医上、专科医师、言语病理学家、 儿童发育方面的专家提供参考。该指南申明不作 为OME儿童的评估的核心指南，仅仅为基础护理 和临床医师在制定治疗方案时提供一个循证医学 的框架。也不代替临床医师在临床中的处理意见, 不规定所有OME患儿的诊治应该遵循此拒南

3、。新指南背景 1994年制定的分泌性中耳炎(OME)临床指南是针对 13岁儿童，不伴有颅面及W经系统发育异常； 新的拒南则针对2月12岁患儿，伴有或不伴有发 育异常(言语语言发育)及其并发症。参与新指南制定的机构：美国儿科机;程亠X _ (American Academy of Pediatrics. AAP)» 芙国家庭医 师协会(American Academy of Family Physicians), 美 国耳鼻咽喉头颈外科协会(American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery),美国健康 研究及质量姜员会(Ag

4、ency for Healthcare Research and Quality)o扒歸翳瀧黔瓠听力及言语学、参与制定新指南制定的人员由儿童初级保健、耳鼻 鶴髓护理气压耳镜、鼓室压图及筛查新指南背景-该指南从11个方面进行循证医学研究并提出建议, 包括：鼓气耳镜.鼓室压图利筛查；病例记录； 高危儿童确定；观察性等待；药物治疗；听力学 及言语评估；严密随访；转院；外科治疗；补充 及替代治疗；抗过敏治疗。气压耳镜、鼓室压图及筛查-气压耳镜和鼓膜切开术是诊断OME的金标准：由 于气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为94% , 特异性为80% ,并R方法简单可靠，价格便宜， 所以被强烈推荐作为OME的

5、基本诊断方法，并以 此进行OME与AOM鉴别。-由于基层人员培训的不同可造成诊断水平的差异。 在诊断不肯定时，可进行鼓室压图检查。-气压耳镜：由于气压耳镜的墩感性和特异性高， 并且方法简单可 靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本 诊断方法，并以此进行OME与AOM鉴别。-由于基层人员培训的不同可造成诊断水平的差异。 在诊断不肯定时，可进行鼓室压图检查。气压耳镜、鼓室压图及筛查Fig 1. Performance of the 40 participants on videotap«d otoendoscopic examination: staticaccuracy vers

6、us pneumatic accuracy%PEDIATRICSJones, W. S. et aL Pediatrics 2003;112:510-513 StaticAccuracy P neumaticAccuracyFig 2. Correlation of the 40 panticipants' pneumatic test scores on the videotapedotoendoscopic examination with percent Absolute ImprovementAbsoluteImprovementPneumatic Test ScoreJone

7、s, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513气压耳镜、鼓室压图及筛查鼓室压图(tympanometry)和声反射(acoustic reflectometry)：是气压耳镜方法的有效补充。与 鼓膜切开相比，其敏感度为81% ,特异度为74% , 临床中被广泛应用于疗效评定。-对于不同年龄的患者，其检査的探测音和方法有 所不同。建议：4月患儿：使用226的探测音；4 月思儿：使用更高频率的探测音；2岁儿童：使 用分析频谱的声反射检查，该诊断方法的价格相 对便宜。气压耳镜、鼓室压图及筛查liiiRiiiiiiiiHeSiIiSSssSImil-筛杳：一般适

8、合筛杳的是发病率高的疾病，并对 该疾病有墩感和特异的检查方法，并筛查对早 期诊断和治疗有帮助。-该建议是由随机对照人样木人群研究中得出的结 论，有新西兰和加拿大等机构的研究结果。主要 认为OME虽然发病率高，但又是自限性疾病。筛 查不能缩短病程，对患儿智力、语言学习和表达 能力没有帮助。气压耳镜、鼓室压图及筛查ConclusionsThere is insufficient evidence to support attempts at early detection of OME in the first 4 years of life in the asymptomatic child t

9、o p re vent delayed language devel op ment, (Arch Dis Child 2001;85:96-103)病例记录-病例记录的内容应该包括：侧别；持续时间；临 床症状及相关症状；严重程度；家人对手术的态 度；有无合并其他病症和需要同时手术的悄况； 全身状况和右无手术禁忌。-对于有症状患者，病例记录内容包括：轻微的间 歇性耳痛耳胀满感；婴儿则表现为抓耳、易激惹 和睡眠易醒；婴儿对周围的声音没有反应，不能 将头准确地转向声源；听力下降；反复发作AOM, 并在发作间歇期持续的OME：学习成绩差；平衡 能力差，不明原因的笨拙、大运动系统发育迟缓: 言语语言发

10、育迟缓。高危儿童确定-该指南列举了影响言语语言发疗的高危I大I素：(1) 永久性听力下降；(2) 言语语言发育迟缓或障碍；(3) 自闭症；(4) 与遗传有关的综合征、颅面发育异常 等所引起的认知、言语表达障碍及发 育迟缓；失明或不可逆视力严重损伤;腭裂高危儿童确定I ABLE 3. Risk Factors for Developmental Difficulties*manent hearing loss indopondent of ON4ESuspected or diagnosed speech and language delay or disorder Autism-spectru

11、m disorder and otlier pervasive developmental disordersSyndromes (eg, Down) or craniofacial disorders that include cognitive speech, and language delaysBlindness or uncorrectable visual impairmentCleft palate with or without associated syndrome Developmental delay观察等待建议OME的患者应该严密观察3月，因为OME为自 限性疾病，有一

12、定的自愈率。-OME是否自愈取决于病因及积液时间的长短。 AOM发作后遗留的OME患者，约75%90%在3 月时可以自愈；约55%OME患者可在3月时口愈； 约1/3的患儿可能加重。在起病时间不祥的24岁患儿中，约25%的患儿 白愈时间为3个月。2岁以上双耳OME、病程在3月 以上患儿，在612月时其口愈者约为30% O观察等待-观察等待期间的处理：对于处于观察阶段的非高 危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一 利，而观察等待对非高危患儿则无害处。-需要告知家人患儿听力差，尤其足双耳OME患者; 制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定 期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。-改善聆听环

13、境的措施包括：说话时在3英尺内；将 周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿 说话时，做到口齿清晰等。药物治疗-药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用-不主张长期使用抗生素治疗OME。-鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征（有5% OME患儿亦可表现为鼓膜充血）。-不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们 的副作用明显。-不主张普遍地长期使用口服激素治疗，鼻喷激素 也无疗效。-尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射粘 液促排剂及其他药物的治疗作用。药物治疗Table 1 Cempanson sad Resets'OmpBfiMBNd. oI StBdleiMo. erPtrllB

14、liMBMOfVWMD 昭 Cl)g S£eroi4 vt ccniroiflsiolulanat31080 22 (0JWtoQ63)Mdiolulan at 1-231000&S(01ltOl 48)Hunng Dr ai imu io b1491 47Orn raroid 阿 Mtfiictcvi comrM ph/t inDMOUCHewiutanr 2 WK*-'*42740 32 (02080 52)Ae»lut3nst 2 mo'1991 03f047to230)flexjiuliontt 5nw'115015iOJ>Ot

15、orMJlopc<< naui sttwitf vi c WAewlulanitSwk'*144212(0AStoS90)kpiUi ruulplv artib> okc vt couRdDhif 4n*b<31ic oraitvtiotc e 和ftasautton at J 祕1Sd0 79 (020to 3 19)Resautton 2t3mo1M0 72 (011to244|SygOF >cor«at3n)o')139-4M(-I052to132>OflMas rtfio; Clt/iwn/; tM MO.ffuan erw

16、r/ic"xvc/j Pediatr Adofesc Med. 2001;155;641-647.听力学及言语评估-OME持续3月以上，严重的听力减退并出现了言语 语言发育迟缓和学习障碍时，建议应该进行听力 学及言语评估。-OME的筛查和监控对菲高危患儿的言语语言发育 无影响，但是，长期的听力下降对患儿的言语水 平及智力水平将造成危害。 OME的听力损失水平一般为05OdBHL(5OO, 1 000, 2 000和4 000Hz),其帀50%为25clBHL, 2o% 的患儿听力损失大于35dBHLo严密观察-对于OME持续很长时间的非高危患儿，应该每隔 36月复查一次，直到渗出液消

17、失、没有明显的 听力下降，鼓膜利屮耳结构无异常。-无症状或能够自愈OME,既使OME持续时间超过3 月，也无需干预。但是，在决定观察时需要确定 有无引起不良后果的危险因素存在和估计能否自 愈。-只要OME持续存在，则患儿就存在引起不良后果 的风险。就需要再次考虑迅速进行干预。严密观察-将耳机给声或声场测试所得岀的较好耳的听力水 平分为3级，并根据不同的听力水平给出建议：（1）=40dB （至少为中度听力损失）全面的听力 学检查，如果听力一直保持此水平，则建议手术 以避免此听力水平造成言语语言发育利学习困难；（2）2139dB（轻度听力损失）全面的听力学检查, 根据个体情况处理，如积液的时间、严

18、莹程度、 家人意见及改善患儿的聆听和学习环境；假如鼓 膜没有冒管，并且OME持续存在，每36月复査 听力；=20dB止常听力）假如OME持续存在，每 36月复查听力。严密观察TABLE 4. Strategies for Optimizing the Listening-Lpaming Environment for Children With OME and Hearing Loss* Modified with permission from Roberts et al"八Get within 3 feet of the child before speaking.Turn of

19、f comp eting audio signals such as unnecessary music and tplpvlsion in thp background.Face die child and speak clearlVz using visual clues (hands, pictures) in addition to speech.Slow the rate, raise the level, and enunciate speech directed at the child.Read to or with die cliild, explaining picturu

20、s and asking questionsRepeat words, phrases and questions when misunderstood.Assign preferential seating in the classroom near the teaclier. Use a frequencv'-modulated persoial- or sound-field- amplification system in the classroom.严密观察-应权衡是观察等待还是于术所带来的风险，并建 议每36丿J或更短间期复查次。-在观察阶段不宜继续观察等待的患者有：不能定

21、 期复查的患者；高危患者或并发有其它疾病的患 儿。-通常无症状的OME白愈率随着积液时间的延长而 减少。影响自愈的因素有：夏、冬季节发牛的 OME,较好听力耳的听力损失大于30dB,既往有 鼓膜置管的历史，既往无腺样体切除史。转入上级医院-需要转诊时应该向家人解释以下情况：如转诊的 理由；预期达到的治疗效果；作出转诊决定的思 路。-转诊患儿到上级医院进行诊治的病例记录包扌舌持 续时间：患病侧别；曾经做过的听力学检査结果; 有无合并言语语言问题；有无其他加重的因素等。外科治疗-选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症 状；是否存在影响（言语语言）发育的高危因素； OME自愈的叮能性。于术指征为

22、OME持续在4月以上伴有听力减退和其 他症状；持续或复发性OME,伴有高危因素存在 （只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽 早手术）；鼓膜或中耳结构损害加重的因素等。-观察期间的手术指征为较好耳的听力水平为40dB 或以上；长期OME并出现了耳痛、不明原因的睡 II民障碍和合并急性中耳炎反复发作；鼓膜后上方 内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连和内陷囊袋内角 化物的积存。外科治疗手术术式包括首选鼓膜置管术（可使中耳通气状态 保持12 14月）。-有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同 时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体 切除术。再次手术吋可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同 时行鼓膜S

23、管或不置管。不建议单独行鼓膜切开术（使中耳通气仅仅保持几 天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周） 或单独行扁桃体切除术。外科治疗泮 guo-Elseued u一巴£Time, wkFigure ! Duration of patency of laser tympanic membrane fenestration by spot size.- . . T - T - - - - r OOOOOOODDOO o 987654321Arch Otolaryngol Head Neck Sura. 2003;129:825828外科治疗再次手术问题：在鼓膜置管脱岀后约20%50%的患儿OME复发, 需要再次手术。建议再次手术吋，无论腺样体大 小