高血压病合理用药

1、2021/3/261高血压的合理用药高血压的合理用药2021/3/262高血压教育的内容要点 高血压的危险因素 高血压的危害 高血压的治疗 1.改变不良生活方式 2.药物治疗 3.综合干预高血压的相关危险因素和伴发疾患 患者自我管理,自我血压监测 澄清高血压的认识误区,识别伪科学2021/3/263概况1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区52021/3/264心血管病死亡率1990201219902012年我国居民心血管病死亡率年我国居民心血管病死亡率 (1/10(1/10万万) ) 的变化趋势的变化趋势心血管病死亡率（心血管病死亡率（ 1/10

2、1/10万）万）中国卫生统计年鉴20132021/3/265心血管病死亡率0248115/75135/85155/95175/10562X risk4X risk8X risk1X risk 一项由100万名高血压病人参与的研究表明,血压每升高20/10毫米汞柱,心脑血管危险性增加一倍。2021/3/266 WHO 2002年的世界健康报告中指出,在心血管疾病所致死亡中,归因于血压控制不理想的约占700万;大约半数岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。2021/3/267高血压为什么会造成危害血压高,动脉壁承受的负担大:其一,动脉逐渐失去弹性而变硬变脆,最终造成血管破裂，引起出血;其二

3、,动脉管壁增厚,动脉粥样硬化,管腔狭窄，造成供血不足，重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症。动脉硬化使血压进一步升高,血压升高又加剧动脉硬化,从而陷入恶性循环。同时,高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快。2021/3/268高血压的危害高血压并发症有高血压并发症有“三高三高”2021/3/269概况1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区52021/3/2610 未服抗高血压药情况下,非同日3次血压测量,血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 。 有高血压病史,现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。高血压的定义202

4、1/3/2611血压水平分级分类收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）正常血压 120 和 80正常高值120139 和/或 8089高血压140 和/或901级高血压（轻度）140159 和/或90992级高血压（中度）160179 和/或1001093级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90注:若收缩压和舒张压分属不同级别时,则以高的级别为准。2021/3/2612以下几种情况应警惕继发性高血压的可能*:发病年龄小于30岁;高血压程度严重（达3级以上）;血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾；夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血

5、压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 *必要时高血压专科就诊2021/3/2613概况1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区52021/3/2614高血压与哪些因素有关?2021/3/2615高血压的治疗 健康的生活方式是高血压防治的基石。 合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可2021/3/2616 合理膳食戒烟 限酒适量运动心理平衡健康四大基石坚持健康生活方式1992年WHO维多利亚宣言

6、2021/3/2617健康生活方式的意义干预手段SBP下降的大概范围减重520 mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限盐28 mmHg增加体力活动49 mmHg限酒24 mmHg2021/3/2618合 理 膳 食 低盐饮食 限制总热量, 尤其是控制油脂类型和摄入量 营养均衡Diet and blood pressure: Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5:804-813中国高血压防治指南20102021/3/2619限制盐的摄入 目标: 如果平时口味重,应在3-6个月减少原摄入量的1/

7、3;6-12个月减到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。 窍门:蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐,做菜后放盐 用调味品代替盐口味重者应先减少1/3的食盐量,逐渐减量达标。推荐使用高钾低钠盐（含氯化钾1/3，氯化钠2/3）。不喝剩菜汤，汤里含油、盐多;做菜和汤里少放盐、味精和酱油；早饭尽量吃 喝粥不要加咸菜或豆腐乳。新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃。中国营养学会钠盐日摄入总量健康人6克高血压患者3克2021/3/2620 增加不饱和脂肪酸的摄入 每日烹调油用量小于25g(半两)。 控制烹调温度,油温不宜太高。油温越高,烹调时间越长,不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。 控制

8、油脂类型和摄入量2021/3/2621营养均衡主食每天4两（女）,6两（男）粗粮、细粮搭配适量补充蛋白质增加钾摄入,每天最好吃400克蔬菜,200克水果增加钙摄入:低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。膳食纤维:会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和糖类。 2021/3/2622适量运动注意事项注意事项: : 安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以上的运动。 应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动,会使血压瞬间剧烈上升,引发危险。运动的最佳形式运动的最佳形式: :有氧运动有氧运动, ,特点特点: :强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢

9、跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动 : 散步, 太极拳,瑜伽，体操 每周每周3-53-5次次 每次大于每次大于3030分钟分钟 强度强度: :运动时的适宜心率运动时的适宜心率= 170= 170年龄年龄 2021/3/2623超重和肥胖 体重体重:BMI体重（公斤）身高2（米2）。18.5BMI24.0为体重正常; 24.0BMI28.0为超重;BMI28.0为肥胖。 体型体型: : 腹型肥胖（内脏脂肪型肥胖）; 皮下脂肪型肥胖。 腹型肥胖腹型肥胖: : 成年男性腰围大于90厘米, 或腰臀比大于0.9;成年女性腰围大于85厘米, 或腰臀比大于0.85,2021/3/26

10、24单纯性肥胖的生理机制能量摄取 能量消耗控制和调节因素遗传食欲吸收率基础代谢率性格体力活动饮食结构2021/3/2625 WHO明确界定吸烟是一种疾病! 烟草烟雾中含有超过7000种化合物,其中有69种为已知的致癌物。 吸烟使心脏病的危险增加2-4倍。 高血压应戒酒或限酒: 60度白酒25毫升（半两） 葡萄酒、黄酒100毫升 啤酒 300毫升 每日烹调油用量小于25g(半两)。戒烟、限酒2021/3/2626如何做到好心情?回家和孩子玩耍外出旅游买一个计步器 (每天5000步);和亲友打个长电话,释放忧虑 看看逗笑的电视节目或听听悠扬的音乐闭目回忆过去美好的、温馨的情景;购物逛街2021/3

11、/2627概况1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区52021/3/2628BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113早期降压治疗能延缓疾病进展,获益更大在高血压进展的越早期在高血压进展的

12、越早期,降压带来的获益越大降压带来的获益越大2021/3/2629指南明确指出: 降压是治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要 20072007年年ESC/ESHESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南o降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较,降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。2021/3/2630 降压目标总目标总目标: :使血压达标使血压达标, ,最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。

13、体危险。 一般高血压患者140/90mmHg; 老年（65岁）患者150/90mmHg; 舒张压低于60mmHg的冠心病患者,应在密切监测下,逐渐实现降压达标。 血压并非越低越好，收缩压降至110mmHg以下并不能带来更多的获益。血压达标的要求和时间血压达标的要求和时间 对血压达标的要求:平稳达标、长期达标。 经过412周的治疗使血压达标 避免血压下降速度太快以及降得过低。2021/3/2631用药原则 小剂量开始,逐渐增加剂量或联合用药,以获得疗效而使不良反应最小。 优先应用长效制剂,尽量使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。

14、联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。 个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。 综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。2021/3/2632理想的降压药的标准 好的降压疗效,使血压平稳达标、尽早达标、长期达标; 除了有效降压,还要有肯定的心血管保护作用; 长效制剂,24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用方便，减少漏服错服； 副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。 2021/3/2633常用的降压药物 钙拮抗剂 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) -受体阻滞剂 单片复方

15、制剂中国高血压防治指南20102021/3/2634二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB) 适应证适应证 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化优势优势 无绝对禁忌症 CCB具有较好抗动脉硬化效果 是联合空间最广的药物2021/3/2635噻嗪类利尿剂 适应证适应证 心力衰竭 老年高血压 单纯收缩期高血压 不良反应不良反应长期大剂量使用时会增加胰岛素抵抗、有降低胰岛素敏感性的危险 存在低血钾的风险 增加高尿酸的风险2021/3/2636死亡肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化血管紧张素动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋

16、亡中风高血压MI心力衰竭肾功能衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统:血管紧张素和靶器官损害血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)2021/3/2637ACEIACEI适应证适应证心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征ARBARB适应证适应证糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征RAAS抑制剂:ACEI 和 ARBACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用2021/3/2638 受体阻滞剂适应证适应证劳力型心绞痛心肌梗死后

17、快速性心律失常慢性心力衰竭注意事项注意事项哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用受体阻滞剂;慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用2021/3/2639联合用药方案两种药物联合两种药物联合: : 钙拮抗剂和ACEI/ARB; 钙拮抗和受体阻滞剂; 钙拮抗剂和小剂量利尿剂； ACEI/ARB和小剂量利尿剂。三种药物联合三种药物联合: : 钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂； 钙拮抗剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂。2021/3/2640固定复方制剂（SPC）传统传统SPCSPC:北京降压0号、复方降压片。新型的新型的SPCSPC:缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻

18、嗪、培哚普利/吲达帕胺等。多效多效SPCSPC:氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。2021/3/2641降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg 低危,中危患者血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象:第一步第二步加其它降压药,如可乐定等第三步注:A:ACEI或ARB,B:阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂;ARB：血管紧张素受体拮抗剂;：阻滞剂治疗中血压未达标,可原药加量或加另外一种药2021/3/2642顽固性高血压 在生活方式改善的基础上,规律服用足量3种作用机制不同的 降压药,其

19、中之一是利尿剂,而血压仍不能达标，为顽固性高血压。 首先排除“假性顽固性高血压”测血压方法不当。药物相关原因:患者顺从性差，降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及在用升压的药物。未改变不良生活方式或未控制其它危险因素。容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展)。伴慢性疼痛和长期焦虑等。 排除上述原因后血压仍未达标者，应建议转高血压专科检查， 除外继发性高血压，进一步诊治。2021/3/2643高血压教育和患者自我管理 目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法,大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。 患者要遵医嘱,提高治疗的依从性。药物不会使不服用它们的患

20、者获益 C.Everett Koop,M.D. 患者需要有长期治疗的理念,要学会血压的自我管理,定期自测血压,在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压。2021/3/2644家庭自测血压 家庭自测血压家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况 鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压 改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI）,逐步淘汰汞柱血压计。2021/3/2645血压测量方法 测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡,排空膀胱,至少休息5 分钟;测压时患者务必保持安静,不讲话; 坐位，双脚自然平放；上臂 置于桌上； 触摸肘窝肱动脉跳动处，将

21、袖带的胶皮袋中心置于肱动脉上，裸臂绑好袖带，袖带必须与心脏保持同一水平。袖带下缘距肘线2-3厘米，松紧以能插入1-2指为宜。袖带型号要合适，袖带过窄或缠得过松测的血压会偏高，袖带过宽或缠得过紧测的血压会偏低。 初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，早上在起床排尿后、服药前，晚上临睡前，连续测量7天，以后6天的血压平均值做为治疗的参考。对少数无法连续测量7天者，至少连续测量3天。 每次连续测量血压23遍，每遍间隔1 min，取后两遍血压的平均值，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。 血压达标且稳定者每周自测1天，早晚各1次。2021/3/2646病例1:高血压合

22、并代谢综合征 男,37岁,公务员,新近发现高血压。 血压146/96 mmHg，空腹血糖6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/L，BMI 27 Kg/m2 ，腰围 94 cm，将军肚。 危险评估:高危血压水平:1级3个危险因素:肥胖、空腹血糖受损、血脂异常 治疗：需要服用降压药，可选用ACEI/ARB，钙拮抗剂;改变生活方式，控制血糖、血脂水平;运动减重；掌握高血压、糖尿病及代谢综合征防治知识。2021/3/2647 男,42岁,私企老板,饭局不断，肥胖，吸烟，饮酒，高血压病史8年;有冠心病史，放过一个心脏支架，有心绞痛发作。BP 148/92 mmH

23、g，心率 85 次/分，BMI 28 Kg/m2 ，血胆固醇高。 危险评估:极高危血压水平:1级3个危险因素:肥胖、吸烟、血脂异常一个临床疾病：冠心病 治疗：并发冠心病的高血压患者，首先保证冠心病的治疗。首选阻滞剂，使安静状态下心率达到5560 次/min;可加用长效钙拮抗剂，必要时联合ACEI、ARB；调脂治疗，使斑块稳定；抗血小板治疗，防止发生血栓；改变生活方式：戒烟、限制饮酒；改善饮食结构+锻炼减肥；掌握高血压及冠心病的相关知识。病例2:高血压伴冠心病2021/3/2648病例3:高血压伴肾脏病 女,60岁,有高血压病史、糖尿病史,夜尿多，合并肾病，尿蛋白+。多年来头晕时就吃点降压药。口

24、重，体力活动少。血压 168/104 mmHg，心率67次/分，BMI 28 Kg/m2 ，血胆固醇高，血肌酐水平正常。 危险评估:极高危血压水平:2级3个危险因素:肥胖、血脂异常2个临床疾患：肾病，糖尿病 治疗：常需联合应用降压药，首选ACEI或ARB，必要时联合钙拮抗剂或小剂量利尿剂。严格控制血糖、血脂水平。改变不良生活方式，限盐（3克/天）、减肥，增加体力活动。掌握高血压及糖尿病的相关知识。2021/3/2649病例4:高血压并发脑卒中 男,76岁,退休,有高血压病史25年，不按医嘱服药，血压长期不达标。有过短暂性脑缺血发作（小中风）。血压146/96 mmHg（服药），心率75次/分，BMI 24 Kg/m2 ，血脂高，未控制，颈动脉超声示粥样斑块。属于很高危组。（