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1、精品文档220381-WJ-XK-001 子项 5批准文号:公卫销字()第医疗机构申请注销登记注册书(盖章)医疗机构名称登 记 号(代码)法定代表人(主要负责人)申请日期:年 月 日中华人民共和国卫生部制(一)主要事项登记医疗机构名称地址所有制形式登 记 号(医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构 申请注销 登记理由法定代表人(负责人)签字:年 月日上级主管部门意见年 月日(章)(二)提交文件、证件及送交公章办理 注销 登记 提交 文件 证件1、医疗机构申请注销登记注册书2、经办人身份证验原件交复印件3、法人代表授权书4、医疗机构执业许可证正副本原件5、医疗机构公章6、医疗机构法定代表人章
2、医疗机构送交许可证副本公章情况登记号:印模:送件人签字:收件人签字:(三)受理、审查、核准注销登记受理受理通知书编号:人员意见签字:年月日审查人员意见签字:年月日主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日(四)归档和公告情况文件、证件、资料档案管理人员签字:归档情况注销医疗机构公告刊登情况公章销毁销毁执行人:情况销毁日期:法人代表授权书致:公主岭市卫生和计划生育局:本人(法人姓名)系为我单的注销(医疗机构)的法人。现授权本机构的(代理人姓名)位的委托代理人,前往贵局办理(医疗机构)相关手续。代理人无转委托权,特此委托。代理人姓名:代理人身份证号:法人代表姓名:法人身份证号:法人签字:医
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