器官捐献时代的心脏移植

1、n2000年患病率：年患病率：0.9% （35-74岁：岁：400万）万）n医疗费用逐年攀升医疗费用逐年攀升 n 2008年年: 220亿（医疗总投入亿（医疗总投入2.8）n 2020-2030 爆发性增长爆发性增长背背 景景: 2010o费用高费用高o干预难干预难o自然预后差自然预后差中国中国中国心血管病报告中国心血管病报告2015 男性 0.7% & 女性 1.0% 北方 1.4% & 南方 0.5% 城市 1.1% & 农村 0.8%: . , . 2014 ; 33(10): 996-10082015. 2015 ; 34(10): 1244-1254国内外心脏

2、移植现状国内外心脏移植现状: . , . 2014 ; 33(10): 996-10082015. 2015 ; 34(10): 1244-1254国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状 中国大陆心脏移植注册的手术例数中国大陆心脏移植注册的手术例数 （注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共日共计计17411741例）例） （例）（例）国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状 46 46家有心脏移植资质医院上报的移植家有心脏移植资质医院上报的移植例数例数 （注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共计日共计17411741例）例） （例）

3、（例）国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状脑外伤脑血管意外脑外伤脑血管意外0.002其他脑血管意外其他脑血管意外0.041国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状（P0.05）（P0.05）4h组组6h组组0.008 4-6h组组6h组组0.035国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状中国内地心脏移植术后应用的效果存活率存活率61.7%57例死亡例死亡149例例ECMO1623例心脏移植例心脏移植 中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心 国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状中国内地心脏移植术

4、后应用的效果存活率存活率71.6%36例死亡例死亡127例例IABP1623例心脏移植例心脏移植 中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心 国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状 p 0.0001 2002-2005 . 2006-6/2011 (p = 0.9749)JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-9642013国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状 p 0.05. 2014 ; 33(10): 996-10082015. 2015 ; 34(10): 1244-1254国内外心脏移植现状国内外心脏移植现状P0.05心脏移植的术前评估心脏移植的术前评估心脏移植的术前评估心

5、脏移植的术前评估绝对适应症绝对适应症 血流动力学恶化患者血流动力学恶化患者 反复心源性休克反复心源性休克 依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注 2 15 和和 55%预计值预计值 2005心脏移植受体的选择标准和流程心脏移植受体的选择标准和流程难治性心衰患者正性肌力药物依赖 ?心衰进展 ，血压下降 ，终末器官损害是否移植机械辅助临终关怀不需卧床 ?是否2 预后参数评价A2010;122:173-183 校正可逆性因素缺血, 毒素, 非甾体类药优化药物治疗评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术心脏移植受体的选择标准和流程心脏移植受体的选

6、择标准和流程 有活动能力患者进入移植等待名单PeakVO2 10ml/min/kgSHFM 生存率1年14ml/min/kgSHFM生存率1年90%HFSS 低危非 B心脏移植受体的选择标准和流程心脏移植受体的选择标准和流程受 体 强 化 治 疗 流 程移移植植国内外捐献器官应用现状 肝:心2.7:1中国大陆 肝:心6.9:1脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准心脏供者选择标准 年龄45岁，部分边缘供体可50岁； 预计冷缺血时间30分钟，或者同时使用了多种手段进行心肺复苏） 既往存在心脏疾病，重要的先天性心脏畸形 积极优化前后负荷后仍需要超大剂量正性肌力药物支持（一般认为多巴胺20

7、或相似剂量肾上腺素类制剂） 超声心动图发现严重的心壁运动异常/持续性显著降低（经优化前后负荷、正性肌力支持等治疗后仍小于40%） 严重左室肥厚是指13 同时伴有左心室肥厚表现脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心 . 2014 ; 33(10): 996-1008脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准 心脏: 4-6 小时 肺脏: 4-6 小时 肝脏: 12 小时 胰腺: 12-18 小时 肾脏: 72 小时 小肠: 4-6 小时脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-9

8、642013脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准年龄6h可获得正常的移植后心功能对于大剂量正性肌力药物依赖的供体，或心功能在边界状态的供体心脏，很可能难以承受超过6h的冷缺血时间脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准 (2005-6/2010) 1 95% p 0.0001ISHLT2012(N = 10,288)J . 2012 ; 31(10): 1045-1095脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准 (2002-6/2007) 5 p 0.0001(N = 7,778)JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-9642013脑死亡心脏供体的

9、选择标准脑死亡心脏供体的选择标准 (2005-6/2010) 1 95% p 0.0001ISHLT2012(N = 10,288)J . 2012 ; 31(10): 1045-1095脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准心脏供体和受体体重匹配 如果受体存在明确的肺动脉高压，供体/受体体重比值不应0.8 供者体重75的心脏对于任何更大体重的无肺动脉高压的受体都是合适的，无明显的不良反应发生 (: 2003 2011) : 13 : 5+ 脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准 p 0.0001. p 0.05. 2014 ; 33(10): 996-10082015.

10、2015 ; 34(10): 1244-1254脑死亡心脏供体的选择标准脑死亡心脏供体的选择标准人员需要采集的心脏捐献者的病史个人史：嗜酒吸毒，尤其是静脉注射毒品烟草使用（香烟、雪茄、烟斗、大麻、咀嚼）锻炼；体力活动情况既往史：高血压（病史长短、使用药物）冠状动脉疾病充血性心力衰竭肺动脉高压心瓣膜病心律失常服药史心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价损伤结构胸部创伤心脏挫伤心脏骤停/呼吸骤停 （哪一个先发生）高血压颅内出血医生提供近期诊治情况低/高血压药物支持心律失常缺氧心跳骤停（时间、电除颤）侵入性胸部导管或手术（是否开胸）医生需要提供的心脏捐献者的状态心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价捐献

11、心脏需要的检查项目 心电图 胸部X线 经胸/食道超声心动 必要时导管 必要时冠脉造影 电解质、血常规 动脉血气分析心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价较为广泛的改变较为广泛的改变束支的阻滞束支的阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞冠脉狭窄所导致的频发室性早搏冠脉狭窄所导致的频发室性早搏(建议弃用心脏建议弃用心脏)心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价欧洲供体评分系统评分评分项目项目 年龄年龄1（45岁）至岁）至11（60岁）岁）死亡原因死亡原因1（药物）至（药物）至7（一氧化碳中毒）（一氧化碳中毒） 恶性肿瘤、脓毒血症、滥用药恶性肿瘤、脓毒血症、滥用药物、脑膜炎或者病毒感染病史物、脑膜炎或者

12、病毒感染病史1（无），（无），19（有）（有）高血压高血压1（无），（无），2（有）（有）心脏骤停心脏骤停1（无），（无），2（有）（有）左室射血分数左室射血分数1（55%）至）至22（45%）瓣膜功能瓣膜功能1（正常），（正常），7（异常）（异常）左心室肥大左心室肥大1（10）至）至4（14）冠脉造影冠脉造影1（无狭窄）至（无狭窄）至70（大于（大于1根血管狭窄）根血管狭窄）血浓度血浓度1（130）至）至3（170）去甲肾上腺素治疗去甲肾上腺素治疗1（0.1）至）至5（0.8）多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺治疗多巴酚丁胺治疗1（5）至）至2（10）超过17分后，每增加1分，术后3年死亡率增加4%J

13、 2012;31:387-97：欧洲心脏移植供体评分心脏移植供体的评价心脏移植供体的评价心脏移植供体的离体保护技术使用器官保护系统与标准冷脏保存在短期临床结果（30天存活率及心脏相关不良反应发生率）上显示出相似效果。器官保护系统是否会造成代谢变化仍需进一步评估。.2015.4.15心脏移植与其他脏器移植团队协作保护供体器官捐献医院- 麻醉 - 供体维护人员 外科医生/护士 体外循环医生/护士心脏移植团队 心外科医生 监护室医生 患者基本信息患者基本信息青大附院青大附院6例心脏移植经验例心脏移植经验患者编号患者编号123456手术日期4月19日7月28日7月31日8月23日12月5日12月5日性

14、别男男女男男男年龄（岁）495247143116身高（）168176162180173165体重（）506057785845术前诊断扩心病扩心病扩心病扩心病限制性心肌病致心律失常性右室心肌病手术及术后情况手术及术后情况青大附院青大附院6例心脏移植经验例心脏移植经验患者编号患者编号123456平均平均手术时长（）285195265286245210255.2体外循环时间（）73104123139137124115.2阻断时间（）52766667768667.4供心缺血时间（）1461021489410395118.6插管时间19时04分9时46分16时02分16时56分11时27分11时30分1

15、4时时16分分术后住院时间（天）18142318-术前、术后心超比较术前、术后心超比较 术前术前青大附院青大附院6例心脏移植经验例心脏移植经验编号编号123456（）6.77.46.67.06.95.95.04.84.54.96.72.63.53.42.72.93.95.25.7*4.77.5*5.14.9*3.25.0*4.17.3*6.27.7*6.725%17%18%26%30%34%术前诊断扩心病扩心病扩心病扩心病限制性心肌病致心律失常性右室心肌病术前、术后心超比较术前、术后心超比较 术后术后青大附院青大附院6例心脏移植经验例心脏移植经验编号编号123456（）4.14.04.04.43.83.33.23.51.92.92.33.04.0*2.84.4*3.84.8*3.55.0*4.060%60%60%60%检查时间术后4月术后12天术后10天术后3天青大附院青大附院6例心脏移植经验例心脏移植经验采取以供体为中心，受体转运的方式，大采取以供体为中心，受体转运的方式，大大减少了供心缺血时间，使供心平均缺血时大减少了供心缺血时间，使供心平均缺血时间控制在间控制在118.6分钟。这种转运方式，既保分钟。这