老年人中医药健康管理服务记录表

1、老年人中医药健康管理服务记录表姓名：年龄：编号-体质请根据近一年的体 验和感觉，回答以 下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）气虚质（1）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年2次2一年感冒 2-4次3年感冒 5-6次1一年 8次以上5儿乎每月都感冒（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做 一点家务劳动就感 到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12315（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12315阳虚质（5）您手脚发凉 吗？（不包含因周围 温度低或穿的少导 致的手脚发冷

2、）12315（6）您胃胶部、背部12315或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背 部、腰部或膝关 节，有一处或多处 怕冷)(7)您比一般人耐受 不了寒冷吗？(指比 别人容易害怕冬天 或是夏天的冷空 调、电扇等)12315(8)您吃(喝)凉的 东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉 的东西吗？(指不喜 欢吃凉的食物，或 吃了凉的食物后会 不舒服)12315阴虚质(9)您眼睛干涩吗？12345(10)您皮肤或口唇干吗？12315(11)您感到口干咽 燥、总想喝水吗？12345(12)您容易大便干燥吗？12345痰湿质(13)您感到身体超 至不轻松吗？(感 觉身体沉重)BMI12345指数二体重(kg)/身高

3、2(m)(14)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？12315(15)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚)1（腹围105cm或3. 15 尺）(16)您舌苔厚腻或 有舌苔厚厚的感觉 吗？(如果自我感觉 不清楚可山调査员 观察后填写)12315湿执八八质(17)您面部或鼻部 冇油腻感或者油亮 发光吗？(指脸上 或鼻子)12315(18)您有皮肤湿疹、疮凉吗？12315(19)您感到口苦或 嘴里有异味吗？(指 口苦或口臭)12315(20)您有大便黏滞 不爽、解不尽的感 觉吗？(大便容易粘12345在马桶或便坑壁)血瘀质(21)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫 瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤 的情况下出现

4、青一块紫一块的情况)12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面色或口眶晦黯，或出现褐色斑 块/斑点吗？12345(24)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可山调 查员辅助观察后填写)12345气郁质(25)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指 心情不愉快，情绪低落)12345(26)您容易精神紧张、焦虑不安吗？(指遇事是否精神紧张)12345(27)您因为生活状态改变而感到孤独、 失落吗？1234(28)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345特禀质(29)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？1

5、2345(31)您的皮肤容易起尊麻疹吗？(包括风 团、风疹块、风疙瘩)12345(32)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕12315吗？(指被指屮或钝物划过后皮肤的反应)体质类型平和质(33)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事)并询问、(25)项12345气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体质辨识得分：得分：得分：得 分： 得 分： 得 分： 得 分： 得 分： 得 分：1.是1是1.是1是1.是1.是1.是1.是1.是2.倾向是2.倾向是2.倾向是2.倾向是2.倾向是2.倾向是2.倾向是2.倾向是2.基本是中医药保健指导1情志调摄 1.情志调摄1.情志调摄1情志调摄1情志调摄

6、1.惜志调摄1悄志调摄1.情志调摄1情志调摄2.饮食调养 2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运 动保 健4.运 动保 健4.运 动保 健4.运 动保 健4.运 动保 健4.运 动保 健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：1填表日期：年 月日名：中医药健康管理