手术切口分类及愈合等级的界定标准

1、病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准【关键词】 病案首页； 手术切口分类； 切口愈合等级分类手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要 按统一标准予以界定并填写。但在实际工作中有些临床医师对标准 的理解和掌握存在一定的偏差，病案首页录入员在录入过程中把关 不严，影响统计报表的准确性。本文就手术切口分类及愈合等级界 定中常见的问题及对策讨论如下：1 首先要理解什么是手术1.1 据中国病案管理 “住院工作统计”一节的“手术统计” 及其他数据的指标解释是：“手术是利用器械或手法，对组织和器 官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤 目的的医疗操作。”1.2 根据卫生

2、部、广东省卫生厅统计报表制度和广东省医院统计工作手册规定，手术切口分为三类：I类切口即无菌切口。 如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切 口。H类切口即可能污染的切口。 即手术切口部位有污染的可能。 如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的 手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊 、会阴 部等不易彻底消毒皮肤的切口。山类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓 肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“I”者可以“H”计，不能确定为“H

3、”者可以“山” 计。切口愈合分为三级：甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级 愈合，用“甲”字表示。乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口 未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、 皮肤坏死、切口破裂等用“乙”字表示。丙级：切口化脓，并因化 脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示。见表1。表 1 手术切口等级 / 愈合类别表（略）2 手术切口分类界定中容易出现的问题2.1把I类无菌切口计为口类可能污染切口。例如：把单纯甲状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性 颅脑手术等计为口类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前 准备，且从临床上看也符合无菌要求，应

4、计为I类无菌切口。2.2把H类可能污染切口计为I类无菌切口。比如把胃次全切 除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开取石等手术计为类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能 的空腔脏器，应计为山类可能污染切口。2.3山类污染切口计为类可能污染切口。如急性化脓性阑尾 炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术，十二指 肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其 切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为口类可能污染切口 显然不对。3 切口愈合等级界定中容易出现的问题3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血 肿，说明有感染症状，应计为乙级

5、愈合。3.2 把丙级愈合计为乙级愈合， 例如：某病人行胆囊切除 - 胆总 管切开取石 -T 管引流术，术后 d5 换药见切口有少许脓性液溢出， 是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口，部分缝合的切口，片状植皮的创面以及引流物存留时间超过 48h 以上的切口，都不在 统计范围内。 如子宫颈息肉摘除术， 鼻息肉摘除术， 扁桃体剥除术， 鼻中隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除术，各类切开引流术等均不 属于统计范围，为了明确诊断与治疗目的而进行的部分检查和操作， 如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤牵引术 等

6、也不属统计范围。5 对策5.1 依据医院具体情况作出具体规定：虽然医疗护理技术操 作常规和手术学全集总论卷中对手术切口分类及愈合等级作 了原则性的规定，但临床医师、病历质控人员、病案统计人员对标 准的理解和掌握还是会存在一定的偏差，对病案首页的填写过程中 还会碰到一些具体问题，对同一手术切口分类及愈合等级难免会出 现不同的界定结果，因此，笔者建议医院医务科、信息科及外科各 科室主任们，对医院常见的手术切口及愈合等级标准作出具体的规 定，使全院医师和病案人员对手术切口分类及愈合等级一目了然， 便于按统一的标准进行填写。5.2 认真负责，重点把关，加强管理。病案首页填写的质量直 接影响统计报表的准

7、确性，病案人员在病案首页录入过程中，要认 真分析，有的放矢地查阅病案的有关内容，将病案首页的分析与查 阅病案相结合，及时发现问题予以纠正。统计人员认真核查“全部 手术统计分析表”，对无菌手术切口及愈口情况重点把关，发现不 合理的情况及时纠正。病案质控人员要认真进行终末质控，发现问 题及时反馈给各临床科室。另外，对新毕业生，进修生，实习生要加强监督和教育，让他们熟悉手术切口分类的原则，高年资医师及主任们在进行病历质控 时，要认真负责，不要签名了事，各部门各科室要配合起来，同时 通过医院质控部门按月将这些错误分类的实例反馈到各临床科室及 时纠正，使统计报表的准确性逐月提高。【参考文献】 1 北京世界卫生组织疾病分类合作中心医院疾病及手术 操作分类 (ICD-10) 应用手册 M. 北京：改革出版社 .2 宏晓华 , 戴志. 正确掌握手术切口分类及愈合等级鉴定原 则J .中国医院管理，1997, 17(1):41.3 邓亚娟 . 外科手术切口愈合等级及医院统计 J. 中国病案 ,2004 ， 5(9) ：38-3