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港澳台医师短期行医申请表姓 名性 别近 期 照 片出生日期地 区身份证件名称及编号毕业院校学 历从事专业拟聘用科室申请执业时间 年 月 日至 年 月 日联 系 地 址联系电话邀 请 或 聘 用 单 位 名 称及 单 位 地 址专 业 技 术 工 作 经 历医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用港 澳 台 医 师 的 事 由邀 请 或 聘 用 单 位 意 见 （签名、盖章）年 月 日审查、主管领导意见、厅长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日厅 长审 批 签字： 年 月 日核准登记事项姓 名性别地区身份证件名称及编号邀请或聘用单位核准执业时间 年 月 日至 年 月 日许可证编 号临床诊治权限备 注

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