正确认识与高度重视静脉血栓栓塞症的预防 - 骨科医师面临的严峻课题-

1、DOI :103877/cmajissn1674134X201102001作者单位:510630广州,南方医科大学第三附属医院骨科中心关节外科专家述评正确认识与高度重视静脉血栓栓塞症的预防骨科医师面临的严峻课题苏训同檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸殠殠殠殠 金大地苏训同,南方医科大学第三附属医院骨科中心关节外科主任,副主任医师,副教授。中国医师协会骨科医师分会第二届委员会关节外科工作委员会委员,广东省

2、医学会关节外科学会委员。主要从事关节外科、运动医学的临床及科研工作,先后在韩国光州医学院、香港玛丽医院作为学者交流访问,在国内期刊上发表论文多篇,参编急诊骨科学专著一部。对于血栓性疾病的认识和研究,国外骨科界已有了30多年的历史,而我国只有10年左右。2009年3月在广州召开的中国骨科静脉血栓栓塞症防治高峰论坛以及同年由中华医学会骨科学分会颁布的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症的预防指南是我国骨科界对于血栓性疾病研究的一个里程碑。但是,由于该指南推广层次的不同,各级医院医师接受的教育不同以及所接触的患者群的差异,目前对此疾病症的认识仍然存在着参差不齐、意见不一的现象,因此有必要再次重申和强调骨科医

3、师对此疾病的正确认识和高度重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE 属于静脉回流障碍性疾病,指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ,DVT 和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ,PTE 两种类型。Virchow 的基础研究证明血液高凝状态、静脉血流缓慢、血管内壁损伤是DVT 发生的三要素;而大手术(创伤、长期卧床(3d 、肥胖、既往静脉血栓栓塞病史、高龄、瘫痪、长时间制动、术中使用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤等均是发生深静脉血栓的高危或极高危风险因素

4、。因此,对于DVT 的预防应该贯穿整个围手术期的全程。目前研究最多的、得到公认的以全髋关节置换术(total hip arthroplasty ,THA 、全膝关节置换术(total knee arthroplasty ,TKA 和髋部周围骨折手术(hip fracture surgery ,HFS 为主。国外报道THA术后患者下肢DVT的发生率为45% 70%,TKA术后DVT的发生率高达84%1,2。国内也有多中心研究报道髋、膝关节置换术后未预防组DVT的发生率为30.8%3。此外,越来越多的临床资料表明,脊柱外科、创伤外科甚至关节镜手术后DVT的发生也有报道的病例。VTE是关节置换围手术

5、期患者死亡的主要原因,也是医院内非预期死亡的主要原因。一旦关节置换术后患者因VTE在院内死亡,对于医师、患者家属乃至医院都是一个沉重的打击。我国现已推行的中华医学会骨科学分会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南4,参考美国骨科医师协会人工髋/膝关节置换术围手术期肺动脉血栓防治指南5对于骨科围手术期静脉血栓疾病的预防方案有着指导性意义。目前VTE的预防分为术前、术中及术后三阶段,预防措施主要包括基本预防、物理预防和药物预防三方面。术前对于择期手术患者均应常规评估VTE风险,目前尚缺乏令人满意的评估系统或可靠的特殊检查能明确提示高VTE风险,Wells6评分法可作为参考。因此,详细的病史采集、体格

6、检查以及了解常见危险因素对于术前评估VTE风险显得更加重要。术中手术操作应考虑尽量轻柔、精细,缩短手术时间,减少或避免血管内膜损伤的机会。麻醉方式的选择上,区域阻滞麻醉(椎管内麻醉或硬膜外麻醉较之插管全麻对于全身静脉血流速度的影响更小,进而减少发生PTE7。围手术期VTE的高发期是术后24h内,术后应按“指南”进行基本预防、物理预防与药物预防。术后凝血过程持续激活可达4周,发生DVT的风险可持续3个月。因此,术后推荐药物预防时间最短10d,必要时可延长至11 35d。现今临床上预防VTE存在着一些误区:如不重视术前VTE评估,以单一药物预防取代物理预防及患者早期活动,过度依赖抗凝药物。随着新的

7、a因子抑制剂(如磺达肝癸钠、利伐沙班的投入临床使用,有着治疗窗宽、剂量固定、无须常规血液监测、可用于肝素诱发的血小板减少症等诸多优点,给VTE的预防提供了相对安全便利的抗凝药物选择,亦应认识到抗凝药物在预防血栓形成的同时,有增加出现椎管内血肿、严重出血甚至导致死亡等副作用的风险。因此,没有一种预防方案能适用于所有患者。尤其在当前的医疗环境下,既要避免术后并发症的发生又要节省医疗费用,确实存在着矛盾的方面,这更加显现术前风险评估的重要性,对于低风险或者能早期活动的患者,术后早期的肢体主、被动功能锻炼和物理预防措施,及服用华法林等抗凝药物也能起到良好的预防效果。面对骨科大手术患者,如何正确评估VT

8、E风险和降低其发生率,如何最大限度地减少抗凝药物的出血并发症和风险,权衡利弊、审慎选择,针对每个患者做出个体化预防方案,是摆在骨关节外科医师面前的严峻课题,也是我们努力的方向。参考文献1Swayze OS,Nasser S,Roberson JRDeep venous thrombosis in total hip arthroplastyOrthop Clin North Am,1992,23(2:3593642Stulberg BN,Insall JN,Williams GW,et alDeep-vein thrombosis following total knee replacemen

9、t:an analysis of638arthroplastiesJ Bone Joint Surg Am,1984,66(2:1942013邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究中华骨科杂志,2006,26(12:8198224中华医学会骨科学分会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华骨科杂志,2009,29(6:6026045Johanson NA,Lachiewicz PF,Lieberman JR,et alPrevention of symptomatic pulmonary embolism in patients undergoing totalhip or knee arthroplastyJ Am Acad Orthop Surg,2009,17(3:1831966Wells PS,Anderson DR,Bormanis J,et alValue of assessment of pretest probability of deepvein thrombosis in clinicalmanagementThe Lancet,1997,350(9094:179517987Sculco TP,Ranawat CThe use of spinal anesthesia fo