病理标本因素致病理诊断失误分析

1、病理标本因素致病理诊断失误分析        【关键词j 标本；病理诊断；失误【中图分类号】r36【文献标识码】b【文章编号】10079297(2005)o1004704病理诊断是各种疾病诊断的金标准。准确的诊断对临床诊断疾病性质、确定治疗方案、判断预后等起着决定性的作用 由于病理诊断出错，造成患者的身体、精神损害屡见不鲜。大多数情况下，病理诊断的失误是由于对疾病的认识不够、诊断标准尚不完善引起，但有时却是因为一些与病理诊断标准无关的因素所导致。关于病理诊断发生的错误文献报道大多集中在病理诊断标准的探讨方面，例如非

2、典型病变形态学诊断标准、诊断临界值的界定与掌握、临床经验训练等 对于因为与诊断标准无关因素影响病理诊断的案例和研究鲜有报告，il】而此类影响因素可以通过有效的措施得以控制或者避免。本文复习有关文献， 对常见的影响病理诊断的非医学知识因素进行分析和阐述，以供临医生参考及防止法医在尸解取材中出现类似的情况。常见的影响病理诊断的非诊断性因素从简单的不影响诊断的小失误，如检验it期错误、忽略，到严重影响诊断的失误，如标本遗失或混淆标签。尽管此类错误的发生率很低(<6)，但一旦发生对病人的影响是巨大的，可能导致的对病人伤害却是不得而知的。为了研究方便，将潜在的该种影响因素按照病理标本的处理环节进行

3、划分、分析。一、标本取材病理标本取材过程中不够仔细，取材方法或者部位不当，取材后对标本的固定等处理不当均会影响进一步的形态学观察诊断。病理标本常见的有：各种门诊手术取材的小块组织标本；手术室切除的全部或部分器官或大块组织切除标本；各种纤维内窥镜取材的小块组织标本：各种穿刺取材的穿刺小标本：各种细胞学标本：一些特殊检查的体液或血液标本，如做血液或体液pcr检查标本。在取材时要做到准确、迅速、完整和具有代表性，以免凶取材不当造成抗原丢失或破坏，从而影响实验结果的正确性。取材中，尽量取原发性病变进行进一步的组织学观察，避免取不具备特异性表现的继发性改变区域(如坏死、液化等)的标本。作者简介】林霞(1

4、978一)，女，汉，四川射洪人，法医病理学在读硕士，从事法医病理学研究tel：+862885578738；e-mail：linxiaqiu01163 corn· 48 ·各种不同的标本取材要求不一样包括取材的范围、取材用的工具或者同样的工具要求采用不同的使用方法来切取标本。活检标本常取材于体表、空腔脏器的内壁或一些实质性器官，如皮肤、口腔、鼻腔、喉、胃、肾和肝等。取材常用钳取，所取的材料较小且常因挤压而变形。因此在取材时应注意：活检钳的刀口要锋利，以减少对组织的挤压；避免使用有齿镊，同时夹取组织时动作应轻柔，不宜过度用力，以免挫伤或挤压组织，引起组织结构的变形。钳取困难时可

5、采取针吸实质性脏器肿物直径大于2 cm者均可针吸。例如，肺癌表面常覆盖有一层较厚的凝固性坏死或脂性分泌物，为提高标本的阳性率，可采用针吸方法，深部取样。另外，粘膜下肿物的活检一般难以获得阳性标本因为他们常表现为粘膜充血水肿，表面微微高低不平，或仅粘膜增厚，管腔狭窄、闭塞等，可采用针吸方法进行粘膜下穿刺，提高阳性标本的几率。_21取材时还应避免过多的坏死组织或凝血块，如有线结应拔除。所取材的部位要具有代表性尤其是病变部位较大时。肿瘤标本取材时要观察肿瘤的大体情况及与周围组织的关系，应选择肿瘤主体部分、肿瘤邻近组织及其肿瘤两端的切缘分别取材，并应注意切取肿瘤组织与正常组织的交界处 如对外生性肿瘤要

6、采取较深的组织；对于溃疡性肿瘤要钳取溃疡周边的组织。这既可避免肿瘤组织表面粘液及瘤组织变性坏死物的干扰，又可以看到肿瘤组织与正常组织的关系，便于正确识别肿瘤组织，并查明对正常组织有无浸润破坏现象，更有助于对肿瘤做出正确的病理诊断。若只取到了肿瘤上一些坏死组织或炎性反应性增生则可能无法检出肿瘤细胞从而造成错误的病理诊断。如果取材不足也可能将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤既留下了医疗纠纷隐患又延误了病人的病情。如有可能最好还能采取肿瘤易转移的部位的淋巴结。以明确其转移情况，有利于肿瘤的分期、分级，便于临床制定相应        

7、0;的治疗方案及了解预后。而手术切除标本的取材可根据标本的大小采用相应的取材方法。对于小标本的处理，可先在固定液中固定再修切成适宜大小继续固定；对于大标本的处理所取材要包括主要病灶、病灶与正常组织交界处、病灶周围的正常组织以作对比。不同的临床科室对取材的要求也不尽相同。骨科的肿瘤伴有病理性骨折时应避免在骨折部位取材，以免将修复增生的骨痂误诊为肿瘤。某些器官取材还要注意取材时间如子宫内膜、法律与医学杂志2005年第12卷(第1期)皮疹，而皮肤癌则没有比一发现它就取标本更合适的时间了。若为黑色素瘤还应全部切除，并包括边缘外35 ram的范围 【细胞学标本采集时也有很多要注意问题如深部痰，不应含食物

8、碎渣和唾液；晨尿的收集等。胸腹水采集前让病人做活动，以使沉淀的癌细胞悬浮起来 细胞学标本一定要新鲜送检。细胞标本的取材有印片法、穿刺法、沉淀法和活细胞标本的制备等。印片法常常用于活检和手术标本，优点是操作简单，细胞抗原保存好；穿刺法常用于淋巴结、软组织、肝、肾和肺等的穿刺标本。穿刺液较少时，可直接涂在载片上：涂片时操作应轻巧以免损伤细胞，涂片要薄而匀。穿刺液多或细胞丰富时可离心后涂片：活细胞标本的制备多用于科研，这里不予细说装标本的容器应为广口瓶，或专用的病理标本袋。便于后继步骤中取出固定变硬的标本。取出标本时要全部倒出，注意瓶内壁及瓶盖上有无残留标本。小标本如活检淋巴结等，最好不要全部做切片

9、最好保留一部分以备查用。标本太小如胃活检等， 易遗失者可先用染料点滴标记再用丝绸布包裹，以免遗失或漏切。二、标本固定凡是需要送检的各种组织除了有特殊要求外都要首先固定。固定的目的在于尽量使组织和细胞保持与活体时相似的成分和形态，防止组织自溶和细菌性腐败的发生使原有构造消失影响诊断。不能固定又不能及时送检处理的标本要尽快放在低温或超低温条件下保存 固定标本所选固定剂及容器应据标本类型和检查项目而定。通常用10福尔马林固定这是最常用的固定液。但仍应及时送检因为其固定时间过长会产生色素沉着，影响读片效果。若要求对标本作特殊检查，如电镜或酶组织化学，则用戊二醛更合适。影响固定的因素很多如组织与固定液的

10、比例、固定的时间、固定时的温度等。除此之外固定剂本身也有一定的影响如选用不恰当的固定剂会引起细胞成分如蛋白质、粘多糖、脂类、核酸和低分子量物质不同程度的损失等 因此组织固定时应注意根据检查目的的不同选择不同的固定剂临床医生若不清楚可先询问病理科有无特殊固定要求再做固定。固定组织时固定液要足够量一般至少应为组织块总体积的510倍以上而且应在组织取下后立即或尽快放人适当的固定液中。 一般情况下大多数组织的固定时间为324小时，然后保存于70酒精中。大多数情况可在室温25固定如低温(如4)固定时，固定法律与医学杂志2005年第12卷(第l期)时间应相应延长。最常用的固定方法为浸泡固定法。此外还有蒸汽

11、固定法、注射或灌注固定法、滴加法、微波固定法等，采用何种方法可视具体情况而定。如蒸汽固定法常用于固定组织中的可溶性物质；注射或灌注固定法用于某些组织块体积过大或固定剂难以进入其内部的标本或需要对整个脏器或动物进行固定时，等等。医生难以一一弄清楚的，应尽快将标本送检，即便是已经用甲醛浸泡固定的标本，也应如此，以利于病理科医生根据检验需要做进一步的切片前处理。特别是已含有固定液的标本因冻后水分在组织中形成针状结晶破坏组织和细胞的结构，从而影响诊断。不同的组织类型用不同的固定剂相应的选用不同的容器以免不适当的容器与固定剂产生异常反应，影响标本的固定。对需要做特殊染色或观察的组织应根据相应的要求，选用

12、特定的固定液进行固定。标本瓶口宜大，瓶底要平，便于标本的固定及固定后取出。标本与瓶壁、瓶底接触影响固定者，以脱脂棉衬垫，浮于液面者，以脱脂棉覆盖。固定液的种类和浓度应在申请表中标明。某些含蛋白质少脂肪多的组织可适当升高固定液的浓度。固定容器一定要有盖或能扎紧袋口，防止固定液挥发影响浓度外还可防止职业性损害。三、标本标记及运送过程nakhleh re，zarbo rji5_报道40的病理错误引起的问题主要与临床信息的缺失有关。有人对359个实验室发生的赔偿总额为170万美元的外科病理学案例的研究发现错误检测的方法是有文献记载的。共有3 147例赔偿报告被发现(019)。其中，192的问题出在病人

13、标示信息错误。旧由此可见病人信息填写错误，病人信息标签与标本不匹配较为常见。用适当的信息标记标本，包括病人姓名、病历号、性别、年龄、出生日期等。并须注明标本获得的日期、器官或组织位置。填写标签和申请单时应字迹工整易辨认，以便进行电脑输入：标本容器上的标签字迹模糊不清，会给核对和取材带来困难。若仅因一两个错别字(特别是病人姓名和诊断结果)而引起纠纷或重新打印报告不仅造成人力、物力的浪费，而且易给患者带来身心伤害有时可酿成严重的医疗事故。临床医师应通过病理送检单将患者的一般信息、病史资料、诊断要求准确无误地反映出来。姓名需经患者确认后方可填写。取材部位和取材深度应尽可能标明因同一类型的肿瘤在不同的

14、部位、不同的深度· 49 ·其良恶性的诊断标准、生物学行为和预后不同。如系同一患者送检数种组织，或同一类器官(如淋巴结等)由不同部位取出应在申请单上准确标明送检组织的种类、数量、大小和相应的取材部位。应分装不同容器内贴上相应标签并在病理送检单中注明。一个容器混装数个标本，会造成识别混乱。标签纸及记录应防水防蚀。不应沾有血污病理标本检查申请单作为一种反映患者基本情况的信息记录是联系临床医师和病理医师的纽带。临床医师有责任将病理标本检查申请单填好，并确保送检标本合乎检查要求，病理医师则需要更多的临床资料以便从整体上把握疾病的发生、发展过程这对疾病的诊断、防治及预后评估都具有重要

15、的意义。比如大多数肿瘤的发生都有一定的年龄阶段、好发部位和性别比例，相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段和不同的部位其形态表现、诊断标准及预后有所不同。每一种疾病都有其特有的临床表现和发生发展规律，病理医师应综合形态学改变及患者临床资料进行整体上的把握。病理标本检查申请单的完成同样也应包括病人的基本信息，以为病理诊断提供信息。注明标本获得的日期、其肉眼所见的描述、所来源的器官或组织位置，内容应详实，尽可能地提供病人的临床资料。要详细记录病人的既往病史，如有无外伤，手术放、化疗等。在填写外科情况时，应真实地描述术中所见包括肿瘤的大小、部位、与周围组织的关系等。为病理医师诊断提供重要的参考。若标本需剖开时，也应详细记录标本剖开前后的情况。对于胃镜、肠镜、纤支镜活检的组织，要注明取材部位及相应块数和大小等。对于有淋巴结肿大的患者，要仔细询问淋巴结肿大前后的情况，如有无病毒感染、疫苗注射或过敏史等这对病理医师诊断淋巴结病变非常重要。在申请单中清楚显示患者的临床病史、术前或术后诊断。缺乏对操作时间的记录也是不容忽视的问题。虽然缺乏操作程序的记录在大多数病例可能不会产生严重的后果，但它也给准确地评估