库欣综合征中地塞米松抑制试验诊断标准与诊断价值的探讨

1、库欣综合征中地塞米松抑制试验诊断标准与诊断价值的探讨        (【摘要】 目的 分析库欣与类似库欣综合征病例中地塞米松抑制试验的各种诊断标准与相应的结果，探讨地塞米松抑制试验的最合适诊断标准与临床价值。方法 收集近25年有手术病理明确病因的库欣综合征病人246例，近5年临床能排除库欣综合征的类库欣病人43例，经1mg、2mg、8mg地塞米松抑制试验，用不同的诊断标准，统计分析试验结果与实际病因的准确性。结果 所有库欣综合征病人在1mg地塞米松抑制后血皮质醇大于1.8g/dl，94.6%的病人大于5g/dl；2

2、mg地塞米松抑制后多种诊断标准在库欣综合征病人中均较好，其中尿游离皮质醇抑制后诊断标准应调整为对照值的50%并在正常范围内；小剂量地塞米松抑制试验对类库欣情况鉴别均较差；8mg地塞米松试验能抑制的病人基本可诊断为库欣病(准确性97.0%)，但有17.7%的病人不抑制，其他病因的库欣综合征基本不抑制(准确性93.4%)。结论 地塞米松抑制试验结果与库欣综合征临床检查结果有较好的一致性；该试验对临床不典型情况准确性较差，但结合其他指标，仍有较好的参考价值。 The standards and clinical value of dexamethasone suppression tests 【Ab

3、stract】 Objective The results of dexamethasone suppression tests acquired with several kinds of diagnostic standards were analyzed to find the clinical value and most suitable diagnostic standards.Methods 246 patients with Cushings syndrome confirmed by pathological diagnosis were collected in the p

4、ast 25 years， and 43 patients with some situations needed to differentiate with Cushings syndrome were collected in recent 5 years.Using 1mg， 2mg， and 8mg dexamethasone suppression tests in the material were distinguished with different diagnostic standards， and then compared with the pathological d

5、iagnosis.Results After suppression of 1mg dexamethasone， the plasma cortisol of all patients with Cushings syndrome were more than 1.8g/dl， and 94.6% patientsmore than 5g/dl. Several kinds of diagnostic standards were good when used for 2mg dexamethasone suppression test in Cushings syndrome， among

6、them， the standard for urine free cortisol after suppression should be adjusted to 50% of the contrast and the assayed data should in normal limits. Low dose dexamethasone suppression tests were not satisfied when used among the patients with some situations needed to differentiate with Cushings syn

7、drome. Suppressed by 8 mg dexamethasone could direct the diagnose of Cushings disease (97.0%)， though 17.7% of this kind of patients could not be suppressed；it was not suppressed in other etiological diseases (93.4%)Conclusion The results of dexamethasone suppression tests were match the clinical ex

8、amination. It was not satisfied when used in patients with some situations similar to Cushings syndrome， but had the value of reference in the differential diagnosis. 【Key words】 Cushings syndrome dexamethasone suppression test pituitary-adrenal gland axis 库欣综合征的诊断中，需要检查病人垂体肾上腺轴的反应性，有关这方面的临床检查很多，如AC

9、TH测定、地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验等，其中临床应用较多，最经典的还是地塞米松抑制试验。尽管有一些缺陷，由于它经济、方便，也有一定的可靠性，一般在临床上，只有激素测定与地塞米松抑制试验，并结合影像学检查不能解决问题时，才借助其它试验方法1。然而地塞米松抑制试验方法较多，诊断标准也不统一，近年来也未见文献系统全面分析与描述24，新的试验方法在研究的同时，都在不断指出该试验的不足之处5，使这一试验重要性的意识减弱，检查方法与诊断标准模糊。本文从近20年我中心收治的库欣综合征或疑似病例中分析、探讨地塞米松抑制试验各方法的诊断标准与相应的诊断效率，明确认识地塞米松抑制试验在库欣综合征价值。 1

10、资料与方法 1.1 临床资料 临床试验结果最终需要可靠的诊断来判断准确性，本文收集了我中心近25年所有的有手术病理明确病因的库欣综合征病人资料，称库欣组，共246例，其中男53例，平均发病年龄28.5±13.4岁；女193例，平均发病年龄32.6±13.0岁。为避免临床资料记录与检查方法差异导致库欣病诊断差异，仅收集近5年拟诊库欣综合征病人住院检查，最终从临床能排除(临床无典型库欣症状体征，仅有一项或两项激素与临床试验异常)，并有地塞米松抑制试验结果的病例资料43例，称类库欣组，病因主要是较严重的单纯性肥胖、伴或不伴多囊卵巢综合征，其中男22例，平均年龄27.0±

11、15.0岁；女21例，平均年龄25.9±15.0岁。 2 地塞米松试验方法与诊断标准 2.1 1mg地塞米松抑制试验 方法为午夜12点服地     塞米松1mg，比较服药后次晨8点与服药前当天上午8点血皮质醇。有两种诊断标准，分别是抑制到对照的50%以下3与早上8点血皮质醇抑制到1.8g/dl(50mol/L)、5g/dl或更低能排除柯兴综合征2，4。 2.2 2mg地塞米松抑制试验 方法是试验前1天留24h尿测定皮质醇，第2天上午8点检查血皮质醇后开始服药，每次7.5mg地塞米松，每天3次，服2天，服药第2天留24h尿测定皮质醇，第3天上午8

12、点检查血皮质醇。 本试验采用血与尿游离皮质醇检查，该试验诊断标准较多：血皮质醇经2天2mg地塞米松抑制后，抑制到1.8g/dl2，或抑制到对照的50%以下3；尿皮质醇抑制到20g/24h6，或对照的50%以下4；或根据资料调整分析。 2.3 8mg地塞米松抑制试验 方法是以2mg地塞米松抑制试验的血尿皮质醇对照值为对照，第3天上午8点始，每次2mg地塞米松，每天4次，第4天留24h尿测定皮质醇，第5天上午8点检查血皮质醇7；或与2mg地塞米松抑制试验分开3天后开始，试验第1天留24h尿测游离皮质醇，第2天上午8点检查血皮质醇后开始服药，每次2mg地塞米松，每天4次，服2天，服药第2天留24h尿

13、测定皮质醇，第3天上午8点检查血皮质醇。 除标准2天法外，8mg地塞米松抑制试验还有午夜一次抑制法8，方法与1mg地塞米松抑制试验类似。本试验诊断标准统一，血与尿皮质醇抑制后的结果为对照的50%以下认为是库欣病24。 2.4 统计学007，1.8g与5g之间，2=0.545，P=0.460 c 由于利用50%为诊断标准所得准确性太差，增加抑制后尿游离皮质醇在正常范围一项，使部分不能抑制到正常范围的库欣病人结果计算入不抑制组，这一标准划分计划不影响类库欣组；NL：normal limits正常范围 4.3 8mg地塞米松抑制试验 库欣组中，总的8mg地塞米松抑制试验诊断结果，检查血的准确性73.

14、4%，尿的准确性为78.9%，两者准确性均较低，且数值接近，差异无显著性，实际检查结果与准确性见表3。从表3中看8mg地塞米松能抑制的准确性较高，能被抑制的病例基本提示为库欣病；按病因分类，8mg地塞米松抑制试验结果显示库欣病中，检查尿游离皮质醇，65例病人被抑制(82.3%)，检查血皮质醇，65例病人被抑制(61.9%)；肾上腺腺瘤或异位ACTH综合征中，检查尿游离皮质醇，58例病人不被抑制(92.1%)，检查血皮质醇， 53例病人被抑制(93.4%)。 表3 8mg地塞米松抑制试验结果与准确性 例(%) 午夜一次法的8mg地塞米松抑制试验，本组病例中仅14例库欣病病人完成检查，以血皮质醇对

15、照，有12例被抑制(85.7%)，2例未抑制。 4.4 库欣组手术前病因诊断准确性 近5年73例库欣综合征手术病人中，手术前诊断为库欣病41例(56.2%)，非库欣病32例(43.8%)；手术后病理，库欣病为39例(534%)，非库欣病34例(46.6%)，手术前诊断与病理结果比较，2=0.111，P=0.739，基本相符，实际手术前诊断正确性达97.3%。 5 讨论 完全正常人从临床上是比较容易与库欣综合征区分开的，临床实际工作主要鉴别是一些类似库欣的情况，如肥胖伴月经紊乱、多毛、皮肤出现条纹，这类病人，经过现代临床检查，往往由于生化与影像检查结果在正常异常之间波动，临床确定库欣综合征或排除

16、诊断困难。由于病人病情不典型，也不严重，一些复杂或侵入性检查指征不强烈，临床常规生化与激素测定、临床试验结果的准确性与判断标准就显得十分重要。库欣综合征与类库欣病人的鉴别，单一ACTH、血尿皮质醇测定是不能确定诊断的，需要多项指标综合分析1， 9，这其中就包括目前在大多数临床中心仍在做的地塞米松抑制试验。 1mg地塞米松抑制试验有很多缺陷：轻度柯兴可能被抑制；类库欣情况可高达30不抑制，出现较高的假阳性。作为筛选试验，在临床上比较重要的是相对较少遗漏，因此，1mg地塞米松抑制试验判断标准定位应该是有相当高的敏感性，这一设计必然存在较高的假阳性率。在本文类库欣病人中，采用1.8g/dl作标准，将使一半以上的类库欣病人误以为库欣综合征，需要进行更复杂的检查，因此，以5g/dl作标准，仅5的库欣病人可能遗漏，但这类病人临床多不典型，定位不明确。如此在判断1mg地塞米松抑制试验结果时，可结合两个标准分析：血皮质醇小于1.8g/dl的可基本排除库欣综合征诊断