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商店（场）业卫生管理情况统计报表单位名称： 填报日期： 经营单位基本情况单位名称量化状况ABC法定代表人负 责 人单位地址联系电话经营面积卫生间数量卫生许可证编号许可项目发证日期卫生许可证悬挂位置公共场所从业人员数查体培训人数集中空调通风系统风口数公共卫生管理员消毒设施消毒方法消毒剂名 称本月用量本月消毒剂投入成本经营单位承诺书本单位认真遵守国家卫生法律法规，确保所填报的内容等相关资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 填报单位（盖章） 法定代表人或负责人签字年 月 日从业人员健康培训合格证情况序号姓 名性别学历发证日期（年月日）本行业工作年限本单位总计填表人： 填表日期： 单位负责人签字： 单位公章：各项卫生管理制度新建、改建、扩建情况卫生设施变更情况卫生投诉处理反馈情况填表人： 填表日期： 单位负责人签字： 单位公章：注：1、单位名称填写企业全称；2、填写时要用黑色钢笔或签字笔，不得虚报、涂改，缺项处以“/”填写；3联系人：崔俊梅 、李晓清，联系电话：3181560。

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