11月质控会议暨不良事件记录

1、【第 3 0版-护理部 2019.01 制】苏州明基医院护理安全（不良）事件分析、改进与评价讨论会会议主题11月份质控会议编号20191204会议时间15：00-17:30记录人冯建莹会议地点B402主持人张玉与会人员王飞飞、赵洁华、张玉、范茂萍、赵金玲、冯建莹.张文霞、郭珍、郭素兰、梁儒雅、 张莉、袁园、张敬、胡玲、刘敏、陆颖、汤雪峰、苏彦杰、周春艳、张美芹、徐望、魏 甜甜缺席人员：贺秋霞、刘玲玲、李永楠、孙云录、传建议记言、决议发告人、会报达议等一、6A管路不良事件经过6A073张凤英，女，82 岁岁, ,病历号：600589845,患者因“慢性肾功能不全”于2019年10月31日收治入院

2、，患者神志清，精神萎，长期卧床及规律血透，左前臂有动静脉 内痿，既往有高血压、脑梗死、糖尿病史，患者一月前出现右侧肢体无力、乔咽困难， 遵医嘱置入24Fr鼻胃管，予患者及家属相关管路知识宣教，患者家属拒绝保护性约束，非计划拔管风险评分为15分，2019年口月07 B 18时00分巡视病房时患者鼻胃管在 位，20分患者自行拔出胃管，查看鼻腔黏膜无破损，胃管完整，生命体征平稳并汇 报马阳医生及护理长，20：30分协助医生予患者重置14Fr鼻胃管，深度60cm,妥善固 定在位，给予患者乒乓球手套约束，再次予其家属管道知识宣教，复评非计划拔管风险 评分为16分。（一） 原因分析1.病情原因：患者高龄，

3、基础疾病较多，依从性较差。2.其它原因：患者鼻腔分泌物较多，鼻腔不适。3.家属不配合使用约束，医、护、患三方沟通不到位。安全组补充：脑梗患者无法对自己的行为做出判断（二） 改进措施1予患者更换乒乓球手套，进行有效约束。【第 3 0版-护理部 2019.01 制】2.医、护、患三方加强沟通。3.夜班每日晨清洁患者鼻腔。安全组补充：让家属和医生沟通，写清楚后果并双方签字（三）主任督导总结对于科室的这样的不良事件，首次插管的患者知情同意:书，各种告知，护士教育, 前期准备工作做到位，前期的约束要到位，以避免此类事件发生。二、6A拔管不良事件经过6A233邹杏生，男，75岁，病历号：600362768

4、,患者因“维持性血液透析治疗四年, 发热、痰多半月”于2019年10月11日拟慢性肾功能不全尿毒症期收治肾内科，患者 神志清，不能正确对答，长期卧床及规律血透，右前臂有动静脉内痿，既往有高血压、 脑梗死病史，10月28日患者因感染控制不佳，血压下降，出现腹胀、进食呛咳，病情 危重予以告病危，遵医嘱置入14Fr鼻胃管行胃肠减压，予患者及家属相关管路知识宣 教，非计划拔管风险评分为20分，遵医嘱双上肢持续保护性约束，家属拒绝乒乓球手 套约束，告知其可能发生的不良后果，家属仍拒绝，2019年口月01日12时20分巡 视病房时患者鼻胃管在位，双手约束中，12：45分患者家属三人在旁进餐，患者意外 挣脱

5、约束，自行拔出胃管，查看鼻腔黏膜无破损，胃管完整，生命体征平稳并汇报郭文 青医生及护理长，14：20分协助医生予患者重置14Fr鼻胃管，深度55cm,妥善固定在 位，更换约束具，家属仍拒绝乒乓球手套约束，再次予其家属管道知识宣教，复评非计 划拔管风险评分为21分。（）原因分析1.病情原因：患者神志清，不能正确对答，依从性较差。2.右前臂有动静脉内痿，未能有效约束约束。安全组补充：内漏患者的有效约束，及时评估约束情况。（二）改进措施1.加强与患者家属沟通，予患者更换乒乓球手套，进行有效约束。2.加强巡视，观察约束部位。安全组补充：1、护士要及时宣教管路的重要性，危及生命。【第 3 0版-护理部

6、2019.01 制】2、家属在场的时候也不能放松对管路的监察。（三）主任督导总结对于科室的这样的不良事件， 护士和医生要时刻与患者及家属说明各种管路的重 要性，护理端需与主诊医生沟通管路必要留置的时间，每日评佔，应该尽早拔管 才对。三、6B拔管不良事件经过6B191马继光，男，69岁，食管恶性肿瘤，于2019-10-21入院，因食管狭窄不 能进食，于2019-11-19 17:10在内镜下经口留置胃管一根，予妥善固定，非计划性 拔管评分18分。于2019年11月20日凌晨02：30护士巡视病房时，发现患者自行 将口中的胃管拔除，查看胃管末端完好，测量生命体征正常，询问患者导管滑脱原因, 诉夜间

7、入睡后无意拔出，汇报医生及护士长。于2019年11月20日08:00在内镜下 重置胃管，复评估非讣划性拔管评分19分，并予患者双手约束，予以患者及家属再 次宣教。（）原因分析1、置入胃管初期， 患者还未耐受导管， 夜间患者拔管风险均较高， 护理人员缺乏预见 性评估，未提前采取干预措施。2、对患者和护工的宣教不到位，护工缺乏管路保护相关知识。3、患者经口置入胃管，拔管风险本身较高，未采取更牢固的固定方式。4、护士风险意识不足，宣导防拔管措施后未评估患者及家属接受悄况。安全组补充：护工的安全教育缺失，需要相关指导训练，责任心方面不够。（二）改进措施1、11/20日护士与医生共同给患者、家属及护工宣

8、教保护管路的重要性，给患者予以保 护性约束。2、分别于11/21、11/22科室晨会宣导、提问留置管路相关知识。3、11/24科室召开不良事件讨论会。4、11/22日开始护士长持续每天查核科室留置管道患者管道固定及防拔管措施落实惜 况。安全组补充：对护工进行安全教育培训，责任心不足需有奖惩手段。经口胃管固定要查找文献，妥善固定【第 3 0版-护理部 2019.01 制】（三）主任督导总结对于科室的这样的不良事件，对于特殊管路固定（经口胃管），护士长应及早干预, 指导护士正确评估固定，采取切实有效的防范措施，对于护工应注意安全防范意识 教育，责任心造成的必须开出罚单，以减少此类事件的发生。四、会议宣导1、不良事件要提前交，满一个月就要交，不要与月底交台帐一起交2、不良事件，各种会议提前通知与会人员3、各种管路都要有