《ARDS柏林定义》

1、整理课件整理课件ARDS柏林定义柏林定义 整理课件整理课件发展整理课件整理课件主要内容主要内容 旧概念 病因 临床表现 柏林新的ARDS定义 新旧之间区别与联系整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件Acute Lung Injury: 双侧肺浸润双侧肺浸润 无左房高压无左房高压 PaO2/FiO2 300ALI 和和 ARDS定义定义ARDS:PaO2/FiO2

2、200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.整理课件整理课件中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准( (草案草案) ) 有发病的高危因素有发病的高危因素 急性起病急性起病, 呼吸频数和（或呼吸频数和（或)呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血症：低氧血症：ALI时动脉血氧分压（时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧吸氧浓度（浓度（FiO2）300 mmHg（）；（）；ARDS时时PaO2/FiO2200 mmHg 胸部胸部X线检查两肺浸润阴影线检查两肺浸润阴影 PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水或临床上

3、能除外心源性肺水肿肿中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203整理课件整理课件急性呼吸窘迫综合征的柏林定急性呼吸窘迫综合征的柏林定义义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2

4、O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O整理课件整理课件AECC定义局限性及修正定义局限性及修正柏林定义柏林定义Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.整理课件整理课件AECC 定义的局限性定义的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正时间急性起病缺乏“急性”定义4指定的急性时限ALI分类PaO2/FiO2300mmHg当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS通过严重程度分为3个不

5、同的亚型，并去除ALI整理课件整理课件AECC 定义的局限性定义的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致5各亚型中考虑最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小胸部影像学 胸片示双侧弥漫性浸润在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性明确胸片标准，并进行相应的举例整理课件整理课件AECC 定义的局限性定义的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正PAWP测量PA

6、WP18mmHg，或无临床证据提示左心房高压高PAWP与ARDS可能同时存在PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素无没有列入正式定义有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿整理课件整理课件柏林定义柏林定义共识与经验验证结合共识与经验验证结合 专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法 重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如： 临床医生如何识别ARDS 及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力 经过初步的准备及面对面的共识讨论

7、，提出了定义草案，并经经验评价整理课件整理课件共识讨论后的定义草案共识讨论后的定义草案ARDS概念：概念： ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）整理课件整理课件草案中的定义标准：草案中的定义标准： 经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型 轻度 中度 重度 并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价整理课件整理课件草案中的定义时程：草案

8、中的定义时程： 诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断 因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内整理课件整理课件胸部影像学：胸部影像学： 专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准 但也明确指出该现象必须经CT验证 广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估整理课件整理课件水肿原因：水肿原因： 由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准 只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心

9、衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS 当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿整理课件整理课件氧合：氧合： AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者 呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价整理课件整理课件其它生理学方法：其它生理学方法： 呼吸顺应性极大程度

10、反映了肺容积丢失的程度 增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关整理课件整理课件其它方法其它方法 用于改善特异性以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等 然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准整理课件整理课件终版柏林定义终版柏林定义 国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证整理课件整理课件急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果