临床路径管理汇编血液内科

1、特发性血小板减少性紫癜临床路径2009年版一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)ICD-10：D69.3二诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版和美国血液学会关于ITP的指南Blood，1996，88(1):3-40，临床诊疗指南-血液病学分册中华医学会编著，人民卫生出版社1 .病史。2 .多次检查血小板计数减少包括血涂片。3 .脾脏不大或轻度增大。4 .骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。5 .排除血小板减少的其他原因。三选择治疗方案的依据。根据邓家栋临床血液学邓家栋主编，上海科学

2、技术出版社,2001年，第一版和美国血液学会关于ITP的指南Blood,1996，88(1):3-40，临床诊疗指南-血液病学分册中华医学会编著，人民卫生出版社1 .糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。2 .急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。 1静脉输注丙种球蛋白。 2输注血小板。四临床路径标准住院日为14天内。五进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：D69.3特发性血小板减少性紫癜疾病编码。2 .血液检查指标符合需要住院指征：血小板数<20X109/L，或伴有出血表现或出血危险如高血压、消化性溃疡等3. 当患者同时具

3、有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六明确诊断及入院常规检查需2-3天指工作日1 .必需的检查项目： 1血常规、尿常规、大便常规+隐血； 2肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查； 3胸片、心电图、腹部B超；2 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；3 .骨髓形态学检查。七治疗开始于诊断第1天。八治疗选择。1 .糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。1常规剂量（泼尼松1mgKg-1d-1）。2短疗程大剂量给药甲基泼尼松龙

4、1.0gd-1X3d,或地塞米松40mgd-1X4d。2 .急症治疗：适用于严重、广泛由血；可疑或明确颅内由血；需要紧急手术或分娩者。1静脉输注丙种球蛋白：0.4gKg-1d-1X5d或1.0gKg-1d-1X2d。2输注血小板。九由院标准。不输血小板情况下，血小板>20X109/L并且持续3天以上。十变异及原因分析。经治疗后，血小板仍持续低于20X109/L并大于2周，则退由该路径。、特发性血小板减少性紫瘢临床路径表单适用对象：第一诊断特发性血小板减少性紫瘢ICD-10:D69.3患者：性别：年龄:门诊号：住院号：住院日期：年_日出院日期：年月日标准住院日14天内时间住院第1天住院第2

5、天学习文档 仅供参考口询问病史及体格检查口上级医师查房主口完成病历书写口完成入院检查口开化验单口骨髓穿刺术形态学检查要口上级医师查房，初步确定诊断口继续对症支持治疗诊口对症支持治疗口完成必要的相关科室会诊疗口向患者家属告病重或病危通知，并签口完成上级医师查房记录等病历书写工署病重或病危通知书必要时口向患者及家属交待病情及其注意事项作口患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书长期医嘱：长期医嘱：口血液病护理常规口患者既往基础用药口一级护理口其他医嘱重口饮食临时医嘱：视病情通知病重或病危血常规占口其他医嘱口骨穿京临时医嘱：口骨髓形态学医血常规、尿常规、大便常规+隐血口输注血小板有指征时口肝肾功能、电

6、解质、血沉、凝血功能、口其他医嘱嘱血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查口胸片、心电图、腹部B超口输注血小板有指征时口其他医嘱口介绍病房环境、设施和设备口观察患者病情变化护理工作口入院护理评估口宣教病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第3-13天出院日口上级医师查房口上级医师查房，进行评估，确定有无口复查血常规并发症情况，明确是否出院主口观察血小板变化完成出院记录、病案首页、出院证明口根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进书等安诊疗丁行鉴别诊断和确定诊断口向患者交代出院后的注意事项，如：口根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是返院复诊的时间、

7、地点，发生紧急情否合并其他疾病口开始治疗口保护重要脏器功能口注意观察皮质激素的副作用，并对症处理口完成病程记录况时的处理等_L作长期医嘱视情况可第二天起开始治疗：:出院医嘱：口糖皮质激素：常规剂量（泼尼松1mg?Kg1?出初Wd-1）或短疗程大剂量给药甲基泼尼松龙口定期门诊随访重占八、医1.0g?d-1x3d或地塞米松40mg?d-1x4d口丙种球蛋白0.4g?Kg1?d-1X5d或1.0g?Kg1?d-1X2d必要时口重要脏器保护：抑酸、补钙等口其他医嘱口监测血常规临时医嘱：嘱口复查血常规复查血生化、电解质口输注血小板有指征时口对症支持口其他医嘱护理口观察患者病情变化口指导患者办理出院手续工

8、作病情口无口有，原因：r口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名急性早幼粒细胞白血病临床路径2009年版急性早幼粒细胞白血病APL临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为急性早幼粒细胞白血病ICD-10：C92.4，M9866/3二诊断依据。根据WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue2008,血液病诊断及疗效标准张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版1 .体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、

9、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2 .血细胞计数及分类。3 .骨髓检查：形态学包括组化检查。4 .免疫分型。5 .细胞遗传学：核型分析t15；17及其变异型，FISH（必要时）6 .白血病相关基因PML/RAR及其变异型三选择治疗方案的依据。根据急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识(中华医学会血液学分会，白血病学组)1. 诱导治疗：1单独使用全反式维甲酸ATRA或联合使用柔红霉素DNR：ATRA:25-45mgm-2d-1X28-40d;如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mgm-2,至少拆分为3天给予。2ATRA联合三氧化二砷ATO：ATR

10、A:25-45mgm-2d-1X28-40d;ATO:10mg/dX28-35d。可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。2.缓解后稳固治疗，可行3疗程化疗，分别为DA,MA,HA方案：1DA方案：DNR40-45mgm-2d-1X3d,Ara-C100-200mgm-2d-1X7d;2MA方案：米托葱醍MTZ6-10mgm-2d-1X3d,Ara-C100-200mgm-2d-1X7d;3HA方案:高三尖杉酯碱HHT2.0-2.5mgm-2d-1X7d,Ara-C100-200mgm-2d-1X7d。如为高危患者初诊时WBC>10X109/L，可将DA或MA方

11、案中的Ara-C换为1-2gm-2,q12hX3d。3 .中枢神经白血病CNSL的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：甲氨喋呤MTX10-15mg，Ara-C40-50mg，地塞米松DXM5mg。4 .缓解后维持治疗，序贯应用ATO、ATRA、6-巯基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤MTX三方案，每方案1月，3月为一周期，共5周期。1ATO10mgd-1X21-28d。2ATRA25-45mgm-2d-1X28d。36-MP+MTX：6-MP100mg，第1-7天，第15-21天；MTX20mg，第9，12，23，26天。四根据患者的疾病状态选择路径。初治APL临床路

12、径和完全缓解的APL临床路径附后。初治APL临床路径、初治APL临床路径标准住院流程一标准住院日为40 天内。学习文档 仅供参考1. 第一诊断必须符合二进入路径标准ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病APL疾病编码，行诱导分化治疗。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。三明确诊断及入院常规检查需3-5天指工作日。1 .必需的检查项目： 1血常规、尿常规、大便常规； 2肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查； 3胸片、心电图、腹部B超、眼底检查。2 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、

13、影像学检查。3 .骨髓检查形态学包括组化、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因PML/RAR及其变异型检测。四化疗前准备。1.建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类或青霉素类±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2 .对于Hb<80g/L,PLT<30X109/L或有活动性由血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；假设存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向时，当PLT<50X109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放

14、宽输血指征。3 .对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原<1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。五化疗开始于诊断第1天。六化疗方案。1.诱导治疗：可选用以下方案之一进行治疗1ATRA方案：ATRA25-45mgm-2d-1X28-40d。2ATRA+DNR方案：ATRA25-45mgm-2d-1x28-40d，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mgm-2,至少拆分为3天给予。3ATRA+ATO方案：ATRA25-45mgm-2d-1X28-40dATO10mgd-1X28-35d,可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。七

15、治疗后30天内必须复查的检查项目。1 .血常规、肝肾功能、电解质。2 .脏器功能评估。3 .骨髓检查。4 .微小残留病变检测有条件时。八化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类或青霉素类±氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2 .脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病别嘌呤醇、治疗诱导分化综合征（地塞米松）、抑酸剂等。3 .成分输血：适用于Hb<80g/L,PLT<3

16、0X109/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；假设存在DIC倾向则PLT<50X109/L即应输注血小板。有心功能不全者可适当放宽输血指征。4 .造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值ANCW1.0X109/L,可使用粒细胞集落刺激因子G-CSF5以gKg-1d-10九出院标准。1. 一般情况良好。2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。十变异及原因分析。1. 治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2. 诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出本路径。3. 假设腰穿后脑脊液检查显示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注

17、化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。学习文档仅供参考二、初治APL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治急性早幼粒细胞白血病ICD-10:C92.4,M9866/3行诱导化疗患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日40天内时间住院第1天住院第2天口询问病史及体格检查口上级医师查房主口完成病历书写口完成入院检查口开化验单口骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、聚诊疗丁口上级医师查房与化疗前评估细胞遗传学、白血病相关基因检测口根据血象及凝血功能决定是否成分输血口根据血象及凝血功能决定是否成分口确定治疗方案和日期输血作口向家属告病重或病危并签

18、署病重或病危通知书口完成必要的相关科室会诊口患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情口住院医师完成上级医师查房记录等同意书、静脉插管同意书必要时病历书写长期医嘱：长期医嘱：口血液病护理常规口患者既往基础用药口一级护理口抗菌药物必要时口饮食口补液治疗水化、碱化口抗菌药物必要时口ATRA25-45mg?n-2?d-1重口补液治疗水化、碱化-1口ATO10mg?d可选口ATRA25-45mg?m2?d-1,ATO10mg?d-1可选口重要脏器功能保护：防治尿酸肾病占口重要脏器功能保护别喋吟醇、保肝等忌临时医嘱：口其他医嘱医口血常规、尿常规、大便常规临时医嘱：口肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输

19、血前检查口骨穿嘱口胸片、心电图、腹部B超口骨髓形态学、免疫分型、染色体核口超声心动视患者情况而定型、FISH必要时、白血病相关基口静脉插管术必要时因检测口病原微生物培养必要时血常规口输血医嘱必要时口输血医嘱必要时口眼科会诊眼底检查口其他医嘱口其他医嘱主要口介绍病房环境、设施和设备口宣教血液病知识护理口入院护理评估工作病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第3-7天住院第8-21天口上级医师查房r口上级医师查房，注意病情变化主口根据初步骨髓结果制定治疗方案口住院医师完成病历书写要口患者家属签署化疗知情同意书口母日复查血常规诊口化疗口复查凝血功能、肝肾

20、功能、电解质疗口复查血常规、凝血功能注意观察体温、血压、体重等工口住院医师完成病程记录口成分输血、抗感染等支持治疗必要时作口造血生长因子必要时长期医嘱：IImeVraP-jnrl7?A曰一P曰ttT长期医嘱：口洁净饮食DNR在ATRA.口疗后弟4人力如i,取人里口达135mg?m2,至少拆分为3天可选口羟基月尿可选口羟基月尿可选口地塞米松（治疗诱导分化综合征）口重要脏器功能保护：止吐、保肝等口重要脏器功能保护：保肝、抑酸等重口其他医嘱口抗感染等支持治疗必要时临时医嘱：口其他医嘱占口输血医嘱必要时临时医嘱：京口心电监护必要时口输血医嘱必要时医口每周复查肝肾功能、电解质、凝血功能口血常规、尿常规、

21、大便常规口母天复查血常规口肝肾功能、电解质、凝血功能嘱口影像学检查必要时口G-CSF5wg?Kg-1?d-1必要时口血培养高热时口影像学检查必要时口病原微生物培养必要时口血培养高热时口静脉插管维护、换药口病原微生物培养必要时口其他医嘱口静脉插管维护、换药口其他医嘱士审口观察患者病情变化口观察患者情况护理工作口心理与生活护理口化疗期间嘱患者多饮水口心理与生活护理病情口无口有，原因：r口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第22-39天出院日主口上级医师查房口上级医师查房，进行化疗根据骨穿评估，要口住院医师完成常规病历书写确定有无并发症情况，明确是否出院诊口根据血常规情况

22、，决定复查骨穿完成出院记录、病案首页、出院证明书等疗口向患者交代出院后的注意事项，如：返院复工诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等作长期医嘱：出院医嘱：口洁净饮食口出院带药口停抗菌药物根据体温及症状、体征及影像口定期门诊随访学口其他医嘱口监测血常规、肝肾功能、电解质重临时医嘱：口骨穿口骨髓形态学、微小残留病检测口血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质口心电图口输血医嘱必要时口G-CSF5pg?Kg-1?d-1必要时口完全缓解后可行腰穿，鞘内注射10-15mg,Ara-C40-50mg,DXM5mg口脑脊液常规、生化、甩片有条件时口其他医嘱：MTX占八、医嘱口观察患者情况:口指导患者办理出

23、院手续护理工作口心理与生活护理口指导患者生活护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名完全缓解的APL临床路径一、完全缓解的APL临床路径标准住院流程一标准住院日为28天内。二进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病APL疾病编码。2 .经诱导化疗达CR。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。三完善入院常规检查需2天指工作日。1 .必需的检查项目： 1血常规、尿常规、大便常规； 2肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；

24、 3胸片、心电图、腹部B超。2 .发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。3 .骨髓检查必要时活检、微小残留病变检测。四化疗开始于入院第3天内。五化疗方案。1.缓解后稳固治疗：可行3个疗程化疗，分别为DA、MA、HA方案：1DA方案：DNR40-45mgm-2d-1X3d,Ara-C100-200mgm-2d-1X7d。2MA方案：米托电®MTZ6-10mgm-2d-1x3d,Ara-C100-200mgm-2d-1X7d。3HA方案:高三尖杉酯碱HHT2.0-2.5mgm-2d-1xd天,Ara-C100-200mgm-2d-1xd天。如为高危患者初诊时WBC&g

25、t;10X109/L，可将DA或MA方案中的Ara-C更改为1-2gm-2,q12hX3d。2 .中枢神经白血病CNSL的防治：腰穿及鞘内注射至少4次确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：MTX10-15mg，Ara-C40-50mg，DXM5mg3 .缓解后维持治疗：序贯应用ATO、ATRA、6-MP+MTX三个方案，每方案1个月，3个月为1周期，共使用5个周期。1ATO10mgd-1X21-28d。2ATRA25-45mgm-2d-1X28d。36-MP+MTX：6-MP100mg，第1-7天，第15-21天；MTX20mg，第9，12，23，26天。六化疗后恢复期复查的检查项目。1 .血

26、常规、肝肾功能、电解质。2 .脏器功能评估。3 .骨髓检查必要时。4 .微小残留病变检测必要时。七化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类或青霉素类±氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2 .防治其他脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。3 .成分输血：适用于Hb<80g/L,PLT<20X109/L或有活动性出血的患者，分别输注浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。4 .

27、造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值ANCW1.0X109/L,可使用G-CSF5闻Kg-1d-1。八出院标准。1 .一般情况良好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。九变异及原因分析。1 .治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2 .假设腰穿后脑脊液检查示存在白血病中枢神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。学习文档 仅供参考学习文档仅供参考、完全缓解的APL临床路径表单CR#ICD-10: C92.4, M9866/3适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病达行稳固化疗患者：性别：年龄;

28、门诊号：住院号：住院日肌奔月丁出院日期:年月日标准住院日28天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单口上级医师查房与化疗前评估口患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书口上级医师查房口完成入院检查口骨穿骨髓形态学检查、微小残留病变检测口腰穿+鞘内注射口根据血象决定是否成分输血口完成必要的相关科室会诊口完成上级医师查房记录等病历书写口确定化疗方案和日期重占八、医嘱长期医嘱：口血液病护理常规口二级护理口饮食抗菌药物必要时口其他医嘱临时医嘱：口血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查口胸片、心电图、腹部B

29、超口超声心动视患者情况而定口静脉插管术有条件时口病原微生物培养必要时口输血医嘱必要时口其他医嘱长期医嘱：口患者既往基础用药抗菌药物必要时口其他医嘱临时医嘱：口骨穿口骨髓形态学、微小残留病检测口腰穿，鞘内注射MTX10-15mg,Ara-C40-50mg,DXM5mg口脑脊液常规、生化、细胞形态有条件时口输血医嘱必要时口其他医嘱主要护理工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教血液病知识病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名主要护理工作口观察患者病情变化口心理与生活护理口化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录口无口有，原因：1.2.时间住院第3天主 要 诊 疗 工 作口患者家属签署化疗知情同意书 口上级医师查房，制定化疗方案 口住院医师完成病程记录口化疗口重要脏器功能保护口止吐重占 八、医嘱长期医嘱：口化疗医嘱（以