医疗机构校验申请书村级

1、附件 2批准文号： 字（ ）第医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日中江县卫生和计划生育局 制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办 法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表 1 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1 服务对象：填写要求同 4。6、表 1 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不 属

2、于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科 （专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门诊”字样。9、表 2 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。11、表 2 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写医疗机构简况月

3、 年他 其5 作 合 资 合 外 中4 人 私3 体 集2 民 全 式 形 制 有 所属 X处W事 土办 道T 省、 7/| 护属 害> a旗7/|3)县 (属 市 »属 直市也 区地 治-9 自区 、市属 省辖村 2 、00 ( ( 属市属 央辖镇 中省乡 14 7 z( z( /(员 人 外 境 K> 立日 内2会 社真 传 话 电法定代表人主要负责人业 专业 专称 职 务 职称 职 务 职历 学 高 最历 学 高 最米 方 平米方平 筑积 建面米方平 中时 积房 面用 筑务 建业元 万 计 金 资元 万 金 资 定 固他 其 诊 巡 院 住 诊 急 诊 1、-数 位

4、 床数 椅 诊 科 牙注 备医疗机构诊疗科目申报表请在()中划“V”()01预防保健科()05儿科()02全科医疗科()06口腔科()03内科()07中医科()04外科()08中西医结合科()()()()代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注人员情况职工 总数：乡村医 生人数：执业医师人数：执业助理医师人数：护士人数：其他 人员：类别： 执业范围：类别： 执业范围：已注册： 未注册：仪器设备情况名称数量名称数量仪器 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页服务数量门诊诊疗疗人次急诊诊疗人次健康档案慢病管理精神病管理病床数妇幼保健计划免疫其他收入 来源（万 元）业务收入专项补助诊疗费乡医津贴药品零差率

5、补助公共卫生补助其他门诊收 入分类（万 元）药品费检杳费检杳费其他支出（万 元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他上一年度业务工作概况平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算机应用门诊病人管理医疗统计理公共卫生服务管理新农合结报财务管理核其他（请在打V）药品管绩效考3提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记 提交的文件、证件1医疗机构校验申请书（）2. 医疗机构执业许可证副本（）3. 执业人员情况表（）4. 执业人员的资格证和执业注册证复印件（）5. 负责人身份证复印件（）6. 工作总结（）医疗机构申 请校验意见法定代表人（主要负责人）年月日中心卫生院 签署意见（公章）年月日审查（调查核实） 人员意见签字年月日校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划V）:合格（） 暂缓（） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3.未参加评审4为内部职工服务的医疗机