医院感染管理工作自查及持续改进

1、2012年1月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触

2、 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。自查

3、良好持续改进抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿

4、式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。未严格遵守手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前 后未按规定严格 洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感 染病

5、例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2

6、012年3月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染自查良好持续改进监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人贝参加培训环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。未按规范遵守手卫生加强人

7、员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报自查良好持续改进告并采取防控措施，做好 登记。3传染病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。检测无记录检测结果及时记录得到整改抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前

8、培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整

9、洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时

10、内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年5月 外科感染管理工作自

11、查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清自查良好持续改进洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。加强人员学习得到整改诊疗不同

12、病人前后未按规定严格洗手消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。

13、3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.

14、定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清自查良好持续改进洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，

15、做好 登记。3.传染病报告率 100%。传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）自查良好持续改进记录。抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年7月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管

16、理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感

17、染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培抗生素使用不规加强人员培训得到整改养。3.种类选择合理，用 量、用

18、法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。范医疗废物管理：1按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外

19、线灯 管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙诊疗不同病人前 后未按规定严格 洗手加强人员学习得到整改等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查

20、良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用自查良好持续改进药方法正确。医疗废物管理：1按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.

21、感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手自查良好持续改进套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染

22、 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联

23、合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年10月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯

24、管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前 后未按规定严格 洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。传染病报

25、告不及时及时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规交接登记内容不完整、资料不齐完善相关文字记录得到整改定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。全2012年11月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染

26、管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染

27、 分室，特殊感染采取隔未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。监测结果未及时 保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联

28、合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012年12月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6

29、.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前 后未按规定严格 洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用自查良好持续改进品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登

30、记。3.传染病报告率 100%。传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2013年1月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时

31、间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔

32、 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。自查良好持续改进抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联

33、合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2013年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染自查良好持续改进监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人贝参加培训环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每

34、周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前 后未按规定严格 洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改告并采取防控措施，做好 登记

35、。3传染病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。自查良好持续改进抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2013年3月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理

36、规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室

37、，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用

38、药有指征。5.围手术期用 药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2013年4月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清自查良好持续改进洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清

39、 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前 后未按规定严格 洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100

40、%。传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结自查良好持续改进果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2013年5月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织

41、管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感

42、染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）自查良好持续改进记录。抗困药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5

43、.围手术期用 药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。自查良好持续改进2013年6月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。

44、自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙 等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前 后未按规定严格 洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。传染病报告不及时及时上

45、报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培自查良好持续改进养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用 药有指征。5.围手术期用 药方法正确。医疗废物管理：1按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规 定要求。3.交接登记内容 完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2013年7月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理

46、：1.感染管理规 章制度落实。2.医院感染 监控小组履行职责。3. 科室感染管理自查。 4. 人贝参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫 生规范。3.仪器设备清 洁、消毒。4.湿式清扫、 环境整洁。5.定期开窗， 空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯 管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求 防护（戴帽子、口罩、手 套、穿隔离衣、防护围裙自查良好持续改进等）。2.诊疗不同病人前 后应洗手或手消毒，接触 病人血液、体液等应戴手 套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1严格消毒隔 离制度。2.感染与非感染 分室，特殊感染采取隔 离，诊疗先非感染后感 染。3.拟诊传染病据传染 途径隔离。4.进入体内用 品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒 隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感 染病例，24小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报 告并采取防控措施，做好 登记。3.传染病报告率 100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒 剂等监测每日1次，2% 戊二醛每周1次，监测结 果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测） 记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培 养。3.种类选择合理，用 量、用法恰当。4.联合用