心脑血管疾病知信行调查问卷

1、心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同 群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作 用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。8、您进行锻炼或户外运动的频率：每天坚持运动一小时左右每周运动一次每月运动一次几乎不运动支持！姓名：联系电话：1、性别：男 女2、年龄：18岁以下1830岁31 45岁4660岁

2、60岁以上3、身高：1.60米以下1.60 -1.70 米 1.711.80米1.80米以上4、体重：50公斤以下5060公斤61 -70公斤71 80公斤80 公斤以上5、教育程度：小学 初 / 高中大学（含专科）硕士及以上6、从事职业：以体力劳动为主以脑力劳动为主其他（学生或退休人员）7、工作时间：平均每周不超过40 小时平均每周 41 50 小时请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和平均每周平均每周 60 小时以上5160 小时13、您的吸烟习惯是： （若选“从来不吸烟”请跳过a、b 两题）9、若不经常运动，原因是：10、您平常烹饪或食用食物所用油量

3、：多一般很少11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：多一般很少12、你是否经常吃以下食物： （可多选 ）肉类（瘦肉，禽类等）脂肪类（动物内脏，肥肉等）豆制品鱼类蛋类蔬菜奶水果甜食从来不吸烟过去吸，现在已戒一直在吸烟a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少:1 年内 6 10 年10年以上b、您每天的吸烟量约为多少支:偶尔510支/日11 20支/日20支/日以上14、在过去一年里，你喝酒的频率是:每月小于 5 次一年小于 5 次从不每日 每周 2 次以上1 5 、您觉得工作生活压力大吗:非常大 很大 较大不大16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想: 100/60mmHg 120/80mm

4、Hg 140/95mmHg不清楚17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗:经常主动了解偶尔看看从来不关心18 、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）:是否不知道19、您是否被医生判断过患有一下疾病:（入选“无”直接跳过 a、 b 两题）冠心病 中风 心律失常 高血压高血脂 糖尿病 风湿性心脏病 其他 无a、 如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答 b题）服药 手术有症状但忍着没有就医因无自觉症状，认为无需就医b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊从不去医院配药，自购药物，

5、症状缓解后停药遵医嘱服药，症状消失就自行停药间断服药20、您每年是否会定期进行体检：有没有生病了才会去检查21、 是否会经常测量血压：经常偶尔从来不测22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：是不是不一定感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况1 、姓名2、家庭住址 县 乡 村 门牌号3、出生日期 年4、籍贯5、职业：工人 =01 农牧民 =02 军人=03 行政干部 =04 科技 =05 医护 =06 教师=07 金商业、服务人员 =09 家庭妇女 =10 离、退休 =11 待业 =12学生 =13 其它（请说明） =14 6、文化水平：文盲 =1 小学 =2 初中 =3

6、 高中、中专 =4 大专、大学 =5 硕士及以上 =67、婚姻状况：未婚 =1已婚 =2离婚=3再婚=4丧偶=5口8、 您月收入多少元？500元以下=1 500-2000 元=2 2000元以上=3口身高 体重 腹围 脉搏年 月日 上午/ 下午坐位 卧位 右 BP测血压者签名： 核对者：即往病史9、高血压你曾否被医生诊断患有高血压？是 =1 否=2 如有，第一次诊断时间（年 月 日）9.1症状和体症（调查近半年）你是否有下列症状：有=1无=29.1.1 头痛、胸闷、心悸9.1.2 眩晕、无力、恶心 、耳鸣9.1.3 视力下降10、冠心病你曾否被医生诊断患有冠心病？是=1 否=2如有，第一次诊断

7、时间（年月日）？11、脑血管病你曾否被医生诊断患有脑血管病？是=1否=2如有，第一次诊断时间（诊断脑血管病为：脑出血12、糖尿病 你曾否被医生诊断患有糖尿病？ 如有，第一次诊断时间（ 血糖值年月 日）？=1脑血栓=2脑栓塞=3其它=4口是=1否 =2年月 日）？服药或注射家族史13、你家族中是否有人患有下列疾病：有=1否=2 不详 =3（ 1 ）高血压（2）冠心病（3）脑血管病（4）肾病（ 5）糖尿病13.1父亲13.2母亲13.3子女13.4兄弟姐妹13.5其它亲属饮食习惯14、如喜欢吃肉，是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉？15 、你每天食入盐量大约有多少（包括喝奶茶及饭食）？瘦肉 =1 肥肉 =

8、2 两者都喜欢 =3 两者都不喜欢 =4 5g=1 8g=2 10g=3 12g 以上 =416 、你每天吃蔬菜和水果有多少克？ 250g 以上 =1 250g 以下 =217 、你喜欢吃奶酪吗？喜欢 =1；不喜欢 =218 、你喜欢吃酥油吗？喜欢 =1；不喜欢 =2服药情况（有高血压病史服药者填写）19 、你是否服药？是 =1 否=220、服药多少年？1 年 =12-5年 =2 5 年以上 =3 19.1 服什么药？（请写清楚药名）21、服药次数？（遵医嘱一日一次）=1（遵医嘱一日两次） =2遵医嘱一日三次） =322、您是否有忘记服药的经历？是 =1否 =223、您是否有时不注意服药？是=

9、1 否 =224、您中断服药的原因。经济原因 =1 副作用反应 =2 太麻烦 =3 记不清医嘱 =4忘记服药 =5 没有不适不用服药 =6其他 （请注明）25、您是否换过药？是=1 否 =225.1 如是，您换药的原因是？ 经济原因 =1副作用 =2 广告 =325、当您自觉症状改善时，是否曾停药？ 是 =1 否 =225.1 当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？是 =1吸烟情况27、你是否吸烟？是=1 否 =2 已戒烟 =328、如是，您平均每天吸多少支烟？20 支以上 =4饮酒情况 29、你是否饮酒？是 =1否 =2 已戒酒 =329.1 如饮酒，从开始饮酒至今多少年？29.2 饮酒的量与

10、次数 / 周 体育锻炼情况 30、你是否参加体育锻炼？是=1否 =230.1 如是，参加体育锻炼多少年？其他 =4 否=25 支=1 5-10 支=2 11-20 支=31 年以内 =1 2-5 年 =2 5 年以上 =3 （年）1 年以内 =1 2-3 年=2 3 年以上 =330.2锻炼次数：< 3次/周=13-5次/ 周=2 每天=330.3 平均锻炼时间： <30 分钟 /次=1> 30分钟/次=2调查者（签名） ：核对者（签名） ：调查日期： 年 月 日附录 2健康知识和行为调查表 为了了解您的知识和行为情况，请您配合我们回答以下一些问题，谢谢您的支持与 合作1 您

11、知道正常血压值是多少吗120/80mmHg=1 140/80mmHg=2 不知道 =32您知道自己的血压吗 知道 =1不知道 =33您认为高血压可以预防的吗可以 =1 不可以 =2 不知道 =34您认为高血压病可以治愈吗可以 =1 不可以 =2 不知道 =35您知道预防高血压的方法吗？戒烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=1吸烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=2不知道 =36您认为高血压病是否会引起心脏病、偏瘫、肾病、眼部疾病？是=1否 =2 不知道 =37您知道高血压病需要坚持终生服药吗？知道 =1 不知道 =38您知道每天摄入盐量应该是多少能预防高血压？5-6g=1 6-8g=2不知道 =39您知道遗传、高盐饮食和肥胖是否是高血压的主要危险因素？是=1否 =2不知道 =310 您认为情绪激动是否对血压有影响？是=1否 =2不知道 =311您认为睡眠不足是否对血压有影响？