左肘腕部尺神经卡压综合征一例

1、左肘腕部尺神经卡压综合征一例北京大学临床8年制02级4班 田珂（90201449）指导教师：王天兵1 临床资料与方法：1.1一般资料：患者，男性，40岁，主因“左手环、小指麻木8个月，进行性加重、左手肌肉萎缩2月”于2007年10月8日入院。患者8个月前无明显诱因出现左手环小指麻木，当时不影响工作及劳动，一直未予治疗，麻木逐渐加重，2月前出现左手部肌肉萎缩，且逐日加重，遂来我院就诊，门诊以“左肘部尺神经卡压”收入院。患者患糖尿病数年，自服二甲双胍控制可，现已停用，血糖在正常范围内。曾有一过性高血压，自服降压药后出现低血压，后停用，现血压波动在正常范围内。30年前左手虎口区受过外伤。查体：右上肢

2、，双下肢各关节活动自如，无感觉麻木区，左肘部尺神经沟处TINEL征（），左GUYON管处TINEL征（）（图一）。左手虎口区有一已愈合伤口疤痕，左手虎口区，手背部及小鱼际区肌肉轻度萎缩，无明显的爪形手畸形（图二）。左手掌小指及环指尺侧感觉减退（图三），左手FORMAT征（-），夹纸试验（-），左手屈腕力较右侧稍弱，余（-）。辅助检查：肌电图（2007-921）：左尺神经神经源性损害。初步诊断：左肘管综合征、左GUYON管综合征。 图一、左肘部尺神经沟处TINEL征（）图二、左手肌肉轻度萎缩图三、左手掌感觉减退区（水笔标示区） 1.2治疗方法结合患者临床表现、查体及辅助检查，考虑患者左尺神经神经

3、源性损害诊断明确，有手术指征，于入院第二天在臂丛麻醉下行左肘部尺神经松解、左腕部尺神经松解术。取左肘部长约12cm纵向切口（图四），分离、显露、松解尺神经，见尺神经卡压，有一凹迹（图五）。取左腕尺侧4cm弧形切口（图六），分离、显露尺神经，见尺神经在Guyon管，被一血管束压迫（图七）。切断、结扎血管，松解尺神经（图八）。 图四、左肘部纵向切口图五、左肘部尺神经松解后 可见尺神经有一凹迹（箭头所示）图六、左腕尺侧弧形切口图七、血管束压迫尺神经（箭头所示）图八、切断、结扎血管，松解尺神经血管断端（箭头所示）2 结果术中松解肘、腕部尺神经后，分别行肌电图检测，神经冲动传导速度及波幅均有改善。术后患

4、者左手环指麻木感较术前有所减轻，小指无明显改善。术后两周拆线，但肌萎缩无明显改善。目前仍在继续随访中。3 讨论3.1解剖：尺神经由C8 和T1纤维组成，起自臂丛内侧束。在上臂下段走行于肱二头肌筋膜浅面内侧，经肱骨内髁和内上髁之间的尺神经沟到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。尺神经沟的浅面有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同形成的顶，两者之间的通道称为肘管。尺神经被束缚在肘管之中。（图九、十）在腕部，尺神经行经一长约1.5cm的紧张的三角形骨性纤维管（Guyon管）。其前壁为浅层腕横韧带，后壁为深层腕横韧带，内侧壁为豆骨与豆钩韧带。（图十一）图九、尺神经行于肱三头肌内侧头浅面，经内上髁之后

5、的肘管进入前臂尺侧腕屈肌下。图十、弓状韧带距肱骨内上髁8cm(Spinner M: Nerve decompression. In Morrey BF ed: The Elbow. New York, Raven Press, 1994 and by permission of Mayo Foundation.)图十一、尺神经穿经腕横韧带及腕掌侧韧带间的Guyon管3.2病因：肘关节弯曲时，弓状韧带紧张，肘管容积变小，尺神经受压；关节伸直，韧带又变得松弛，容积恢复正常，尺神经压力也随之解除（图十二）。肘管容积若因某种原因变小，即使关节伸直也无明显改善，如弓状韧带增生、肘外翻畸形、肱骨内上髁骨折

6、、关节滑膜囊增厚等，那么尺神经就会始终处于压迫之中，逐渐出现卡压症状。弓状韧带也有松弛的时候，尺神经此时虽无过多压力，但在肘关节屈曲时会从神经沟内滑脱出来，位于肱骨内上髁的内侧或前侧，关节伸直时又滑回沟内，久之，可出现机械性磨损，也会引发功能障碍。图十二、肘关节弯曲所致尺神经受压与肘部皮肤在肘关节弯曲时的改变相似。当肘关节伸展时，皮肤松弛，尺神经松弛(A)。相对应，肘关节弯曲时，皮肤紧张，尺神经受压且紧张（B）。腕部尺神经伤大多由撕裂伤造成，神经牵拉、神经的半脱位或脱位以及神经卡压综合征也可引起尺神经损伤。Guyon管区域，腱鞘囊肿或肿瘤等占位性病变、尺动脉的真性或假性动脉瘤、尺动脉血栓形成、

7、钩骨骨折形成血肿均可造成尺神经受压。所报导的其他原因还有脂肪瘤与肌肉异常。有的类风湿病中，同一手可同时出现腕管综合征与尺管综合征。另外,糖尿病、长期反复剧烈的运动也是导致神经卡压的诱发因素。对于本病例，患者肘部尺神经可见受压所至凹迹（图六）。可能与弓状韧带增生或关节滑膜囊增厚等原因所致肘管容积减小有关。而在腕部，可见尺神经在Guyon管，被一血管束压迫（图八）。两者之间并无直接关系，但临床表现相似，可导致患者出现尺神经支配区感觉异常、肌无力、运动受限、肌肉萎缩等，因此术前须考虑同一神经多部位受卡压的可能。肌电图在此病例的诊断中发挥了重要作用。3.3治疗：对于肘管综合征，主要为非手术治疗和手术治

8、疗。对于早期轻度受压的患者，多采用非手术治疗。主要是保持肘关节在伸直位，以减轻尺神经受压；工作中尽量不屈曲肘关节，最好用伸直位石膏固定、夹板固定。常用神经营养药物、非甾体抗炎药、中药熏洗、手法理筋及理疗等治疗。周静综合运用中药内服、针灸配合分筋理筋手法等方法治疗肘管综合征39例,总优良率达89.7%。目前手术治疗有原位单纯减压术、内上髁切除术、肘管加深及重建术、三种尺神经前置术(皮下、肌内、肌下)。单纯尺神经松解术：操作简单，手术损伤小，并发症少。缺点是复发率高，术后易发生尺神经半脱位。适应于神经床好的病例，并且术中做肘关节屈伸活动，无尺神经半脱位或脱位。尺神经前置术：适应于存在骨性异常，神经

9、周围瘢痕，尺神经半脱位，肘关节骨性关节炎、类风湿关节炎、关节滑膜炎等，或病程长，但尺神经外观正常或原因不明者。皮下前置术：避免切开旋前圆肌屈肌。缺点是如果术中筋膜瓣固定不当，可导致病情复发。且限于上肢较短、皮下脂肪较多者。肌内前置术：对旋前圆肌屈肌部分切开，损伤较肌下前置少，而比皮下前置深，不易滑脱和损伤。缺点是易导致在肌肉内继发粘连和卡压。适应于施行松解皮下前移失败者，限于中老年，体质较瘦者。肌下前置术：适应于尺神经卡压术后复发者，骨关节改变明显，尤其是肘内前方有增生畸形者。另外适于老年人肌肉逐渐萎缩，骨关节退化增生者。 对于Guyon管尺神经卡压的治疗包括腕部尺神经探查、去除腱鞘囊肿或所有

10、的其他致压因素。有职业性创伤者，排除创伤因素后可使症状缓解或作局部封闭治疗。对于由腕部骨折而引起症状者如3-4周后仍无好转，则手术探查。参考文献：1、S.T ERRY CANALE 主编 坎贝尔骨科手术学 山东科学技术出版社 第十版第四卷 P3128，36082、吴在德 吴肇汉 主编 外科学 人民卫生出版社 第六版 P8693、Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Philadelphia, WB Saunders, 1978.4、郭应禄 祝学光 主编 外科学 北京大学医学出版社 第一版P9325、于家傲路来金刘志刚张晓杰 上肢对称性周围神经卡压征的临床分析中华手外科杂志 2003年3月19卷第1期p16-176、陈长春 肘管综合征临床研究进展中医正骨