下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展

1、下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展北京协和医院血管外科 刘昌伟教授 1手术时机和指征 下肢动脉硬化闭塞症并非一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现。因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病等，主要危及病人生命的是心脑血管疾病，因此是预示病人预后的重要佐证。据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50，而重症下肢缺血(critical limbischemia，CLI)患者则高达70。如此高的死亡率似乎并未引起临床医生的足够重视。因此，对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高，更要重视全身伴随性疾病的诊治。不能单凭影像检查结果作为选择手术的依据，一定要根据病

2、人的临床症状和全身情况综合考虑，选择合理的治疗措施。间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选，当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响时，可考虑血管重建(手术或腔内治疗)。即Fon-taine m、lV期患者的治疗目标是缓解疼痛，治愈溃疡、感染，挽救肢体，提高病人生活质量和延长寿命。治疗指征的掌握上主要以血管重建为主，同时要注意全身合并症的处理。术前需要评估：血管病变是否适合做血管重建手术；病人是否合并有严重的心脑血管疾病和外科治疗禁忌证。对于合并严重心脑血管疾病的高危患者，因其生命预期并不乐观，一期截肢是一个合理的选择。但是多数病人难以接受，因此建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查

3、，明确有无血管重建的可能性。总体来说，下肢动脉重建(手术或腔内治疗)的主要适应证应当是：严重的间歇性跛行；静息痛；肢端缺血性溃疡和坏疽。2 TASC分级与治疗方式的选择TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。为了在外科手术或腔内介入治疗两者间做出合理选择，TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级：“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗；“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技

4、术；“D”级病变则应当选择手术治疗。对于预期手术或腔内治疗相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围术期死亡率，创伤小，恢复快，还有再次手术的机会。但是TASC分级并不是指导治疗的惟一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件进行选择。3血管成形术(PTA)对比一期支架植入以往观点认为，支架植入仅适用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩。但随着支架产品的进步与更新，支架植入已经获得优于PTA的临床效果，特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下的PTA后，一期支架植入明显优于单纯PTA。有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似，5年通畅率均可以达到80

5、以上。近期的临床随机试验证实，股腘动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高的一期通畅率。4下肢动脉旁路术有证据表明，自体静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有较高的通畅率，大隐静脉作为搭桥材料既可倒置也可原位，通畅率没有差别，但自体静脉存在取材有限的问题。而应用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股腘动脉(膝上)旁路术，适于自体静脉条件差或大隐静脉已经被取出的患者，一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近7080，而膝下通畅率则只有3040。当人工血管需要移植到膝下动脉时，有学者建议可以在其远端吻合口建立动静脉瘘以期提高通畅率。但随机试验表明增加远端的动静脉瘘并不能提高通畅

6、率，不推荐这种做法，而在膝下动脉或远端吻合口使用静脉补片或袖口已经在一些病例中认为可行，尽管目前还缺少对照试验的证据。人工血管远端联合静脉构成复合旁路至膝下可使2年通畅率提高到50以上，因此膝下动脉旁路术应当选择自体静脉或复合旁路术。5外科手术联合血管腔内治疗广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成CLI的主要原因。该病的传统治疗方法是主髂股腘动脉系列旁路术，虽然远期通畅率较高，但创伤较大，尤其对老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来，术中髂动脉支架联合股腘动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用，成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的巨大

7、创伤，减少了手术并发症的发生率和死亡率，尤其为高危重症患者提供了治疗机遇。6腘动脉以下病变的治疗腘动脉以下血管腔内治疗的指征主要是挽救肢体，利用特殊扩张球囊通过介入手段迅速重建下肢血流，为溃疡的愈合赢得时间，达到救肢的目的。目前还缺少膝下动脉病变的手术或腔内治疗的对比研究，但是有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变首选腔内治疗。根据笔者的经验和文献报道，膝下动脉成形术的技术成功率可达90以上，尽管膝下动脉成形术的再狭窄率高，但是再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的形成，侧支循环也随之逐渐建立和代偿。同时，PTA失败并不影响随后的旁路手术。7发展前景微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体

8、静脉已经在一些国家开展；腔内技术与手外科术的联合应用实现了降低手术创伤的目的；半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注；下肢动脉药物涂层支架与裸支架比较的随机临床试验正在进行中，初步结果显示药物涂层支架的结果优于裸支架；临床随机试验证实，聚四氟乙烯薄膜(ePTFE)覆膜支架的应用也获得明显优于PTA的临床结果，但目前国内还没有引进这种ePTFE覆膜支架；利用1一放射源进行血管腔内近距离照射在预防再狭窄方面的研究已经获得初步理想结果，但普遍开展仍需要更大范围及更长时间的试验研究。近年来在基因治疗和干细胞移植领域都提出了治疗性血管生成的新思路。基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期，初步实验

9、结果显示血管内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成，但到目前为止还缺少大宗安慰剂对照、双盲、大样本病例的临床研究。干细胞移植近年来发展较快，在下肢缺血治疗方面初期报道效果较为满意。但是干细胞研究尚有较多问题有待解决，作用机制尚不明确，在安全性、能否获取特异分化、足够的干细胞、有效的移植方法、是否联合应用细胞生长因子等方面仍需较多的探索。总之，下肢动脉硬化闭塞症是一种复杂疾病，应着眼于全身情况，根据病情和病变形态选择合适的治疗方式，要严格掌握血管重建的适应证。认识下肢缺血，减少治疗弯路 随着诊断技术的不断发展和人们对周围血管疾病认识的提高，越来越多的下肢动脉硬化闭塞症患者得到早期诊断和早期治疗，但

10、同时误诊率仍相当惊人。很多患者由于对这种病不了解，往往仅凭症状、下肢皮肤表现和以往的经验去选择骨科、基本外科、神经科、皮肤科、中医科等就诊，挂错号、乱求医现象普遍。据统计这种情况在临床上有50-60左右。这些患者由于长期不能得到及时有效的治疗，以致错过了最佳治疗时机，同时患者不得不承受病痛和经济的双重压力。我院门诊经常接诊到类似的病人，患者来诊时因动脉硬化病变严重而丧失手术机会，更有甚者已出现肢体坏死，造成不可挽回的后果。人们生活水平的提高，饮食结构的变化，老龄化社会的提前到来，特别是高血压、高血脂、高血糖“三高”病人的增多，下肢动脉硬化闭塞症的发病率出现逐年上升的趋势。最近的一项美国流行病学

11、调查显示70岁以上人群中发病率为10，40-70岁发病率为1-2，每年有10万人次接受外科治疗。我国在华东地区的流行病学调查显示，50岁以上的人群中，下肢动脉硬化闭塞症发病率为0.76，而70岁以上的人群发病率可高达18。所以在这里，我们认为有必要就下肢动脉硬化闭塞症疾病的常见表现和治疗情况作一阐述，希望能够帮助广大患者少走弯路，早日得到救治。令人欣喜的是，北京协和医院血管外科中心，开展了针对下肢缺血的一系列临床治疗和科研工作，如动脉架桥手术、血管腔内支架介入等，并在国内率先开展了微创技术与外科手术相结合治疗多节段动脉硬化闭塞症，临床效果显著。 一下肢动脉硬化闭塞症的临床表现一般来说，下肢动脉

12、硬化闭塞症早期没有明显症状，而患者最早感觉的症状常常是“间歇性跛行”，具体的表现是：步行一段距离后，无其他原因出现小腿无力、麻木，酸胀，甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息几分钟后症状消失，再次行走一定距离后症状再次出现。刚开始可能走300500米，随着下肢动脉硬化病变的加重，跛行距离也会缩短，甚至最后可发展到只能走50米、10余米。这种现象是因为下肢动脉硬化、管腔狭窄或闭塞，造成下肢远端肌肉缺血而引起的。当步行一段路程后，小腿肌肉营养要求增多，耗氧量增多，代谢产物也增多，这时病变的血管已不足以承担所增加的供血任务，肌肉便发生缺血、缺氧和代谢产物堆积，出现疼痛，站定休息，肢体供血逐渐得到代偿

13、而改善，因而症状便自然消失了。如果出现了间歇性跛行的症状，就意味着应该到医院的血管外科门诊做进一步检查了，然而不幸的是，大部分患者并不能对间歇性跛行有着应有的警觉和认识，有人认为这是“关节炎”、“老寒腿”，甚至有人会认为这是年老体衰的正常现象，延误诊断和治疗，最后肢体缺血加重、坏死。下肢动脉硬化闭塞症的早期症状轻微，不易察觉；随着病变的进展，血管狭窄加重，会出现间歇性跛行的表现，如果没有及时的接受正规的治疗，病变会更加进展和加重，患者会逐渐出现足部、下肢的酸麻、无力症状，不能行走或仅仅能慢慢行走很短的距离，甚至会出现疼痛、足趾发黑、坏死、疼痛难忍，夜不能眠，这称作静息痛，大部分病人只有在这个阶

14、段才会想到、或者才被其他科室的医生推荐到血管外科门诊。因此，如果患者能够提高对下肢动脉硬化闭塞症的认识，在早期出现症状时及时到血管外科就诊，就可以早日摆脱病魔纠缠造成的痛苦，还可以提高手术成功率和救肢率。二.关于下肢动脉硬化闭塞的检查1.自我检查：除了认识到诸如上述关于下肢动脉硬化闭塞症的症状，最简单的方法莫过于检查自己的足背动脉、胫后动脉的搏动。足背动脉位于足背部大拇趾和第二趾肌腱中间，胫后动脉位于内踝内后侧，用食指轻轻按放于此部位，即可扪到动脉的搏动，同时可以两侧对照，如发现一侧的动脉摸不到，或者双侧强度不一致，或足部皮温较其他部位发凉，那么就可能需要到医院去进一步检查了。 &#

15、160; 2. 踝肱指数（ABI）脚踝部的动脉血压和上肢（肱动脉）血压的比值称作踝肱指数（ABI），正常人ABI值应当大于或等于1。如果小于0.9，说明有下肢动脉供血不足，如踝肱指数小于0.5，说明下肢缺血严重。踝肱指数越低，说明下肢缺血越严重。踝肱指数是诊断下肢动脉有否狭窄和闭塞的简便方法。3. 辅助检查  关于血管检查设备种类很多，例如血管彩色超声扫描、CT血管重建(CTA)、核磁血管显像、血管造影等。其中血管彩超检查经济、安全、快速、有效，是常用的筛查方法；核磁血管显像常用于肾功能不全，不能耐受造影剂的患者；动脉造影检查虽然属于有创检查，但对于显示动脉的形态

16、、流速、尤其是判断流出道条件方面，仍起着不可代替的作用；协和医院近年来引进的双源64排CT对于诊断下肢血管病变有着重要的价值，这种方法准确性高，安全、无损伤、无痛苦，基本可以替代动脉造影检查，是我们诊断下肢动脉硬化闭塞症的主要方法。 三下肢动脉硬化闭塞与其他疾病的鉴别出现间歇性跛行，并不一定都是下肢动脉硬化闭塞症。血管闭塞引起的间歇性跛行有两个特点：一是疼痛的部位多在小腿，小腿部位肌肉疼痛；二是出现无力或疼痛后，原地站立一会（23分钟）就可以缓解，又能行走，走到一定距离后又产生疼痛。  有些骨科疾病如腰椎管狭窄、腰椎间盘突出等影响到下肢的神经时，也可以出现间歇性跛行或下肢麻

17、木、疼痛的症状，但疼痛的部位主要是在大腿或小腿的外侧，有向下放射的感觉，行走一段距离出现疼痛症状后，原地站立并不能缓解，需要蹲下或坐下一段时间后才可缓解，检查时会发现患肢皮肤温度并不凉，足背动脉或胫后动脉搏动良好。  四下肢动脉硬化闭塞症的治疗  北京协和医院血管外科中心在下肢动脉硬化闭塞症的治疗上有一系列行之有效的规范治疗措施，积累了丰富的临床经验。特别是在国内率先开展的微创技术与外科手术相结合的方法，救治了大量重症患者，挽救和病人肢体。下肢动脉硬化闭塞症的治疗，主要是根据患者的临床症状、疾病的严重程度、和CTA等影像检查结果采取相应的治疗措施。主要包括药物治疗

18、、手术治疗、血管腔内微创介入治疗以及介入与手术相结合的综合治疗。  1.药物治疗：包括应用抗血小板、抗凝、扩血管、降脂、降纤等药物。  2.手术治疗：根据病变的部位和程度、患者的一般情况采取不同的手术方法，传统的手术方式包括腹主动脉髂或股动脉人造血管搭桥术；腋动脉股动脉人造血管搭桥术；股动脉股动脉人造血管搭桥术；股动脉腘动脉人造血管或大隐静脉搭桥术等。  3.介入治疗：指的是动脉腔内球囊扩张成形术、动脉内支架植入等。 五下肢动脉硬化闭塞症的预防动脉硬化为全身性动脉疾病，可以累及冠状动脉、脑动脉、颈动脉、主动脉以及下肢动脉。据报道，经动

19、脉造影证实，60%80%的下肢动脉硬化闭塞症患者有至少一支冠状动脉病变；约12%-25%的下肢动脉硬化闭塞症患者合并有颈动脉狭窄；同时，确诊有冠状动脉与脑血管疾病的患者中，约1/3的男性与1/4的女性有下肢动脉疾病。动脉粥样硬化的主要危险因素有吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症等，因此，每个患者可以大致评估自己有无此类的危险因素，并进行积极的预防措施。 1. 吸烟：大规模流行病学研究发现，吸烟增加发生下肢动脉疾病的危险达26倍，增加间歇性跛行的危险达310倍，约80%以上的下肢动脉疾病患者目前正在吸烟或有吸烟史。 3. 高脂血症：与下肢动脉疾病相关的血脂异常包括总胆固醇水平升高

20、、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低和高甘油三脂血症。总胆固醇水平每升高10 mg/dL，发生下肢动脉疾病的危险增加大约5%10%。4. 高血压：一般认为，高血压增加发生下肢动脉疾病的危险，分别增加男性和女性人群发生间歇性跛行的危险2.5和4倍，且其危险性与高血压严重程度呈正比。 总之，治疗下肢动脉硬化闭塞症的关键在积极控制动脉硬化的危险因素，同时要早期诊断，早期治疗。相信随着人们对该病认识的不断提高，下肢动脉硬化闭塞症将会是可以控制的疾病。慢性下肢动脉硬化性闭塞症 动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉

21、等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。其病理特点是：病变血管内膜增生、粥样斑块形成，动脉中层强力纤维往往发生退行性改变，而动脉外膜可保持完整。病变常呈节段性、多好发于动脉分叉起始部的后壁及动脉主干弯曲或受压的部位。动脉狭窄常成缓慢进行性发展，导致远端肢体组织成慢性缺血状态，而当粥样斑块破溃或脱落，基底粗糙造成血小板及纤维蛋白物质的停滞粘附，产生血栓使动脉管腔闭塞，甚至血栓可向动脉上、下端蔓延，使肢体缺血加重甚至造成急性缺血坏死。诊断1. 发病年龄：中、老年多见，多为5

22、070岁之间。 2. 多合并有全身性动脉硬化，如：心、脑血管硬化闭塞性疾病。3. 临床症状：临床症状主要分为4期：轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立

23、或抱足而坐，彻夜难眠。组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。4、临床体征：缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。Buergers 试验(+): 病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢体放平后再坐起，将患足垂于床边，足部颜色潮红或呈紫红色或斑块状紫绀。此现象说明患肢供血不足，称为Buerger 氏征阳性。5、辅助检查：踝/肱指数

24、：踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，称为踝/肱指数（ABI）,正常人ABI为0.9-1.3; 间歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之间,而静息痛患者的ABI常低于0.4-0.5。 节段动脉压测定：利用多普勒仪测量髂、股、腘、胫动脉不同节段压力和波形，并分别与肱动脉压比较，以确定闭塞性病变的部位。 彩色多普勒超声显像检查：通过超声显像和多普勒血流测定可以直接观察到动脉狭窄或闭塞病变的程度及范围，是一种较准确的无创检查方法。核磁共振血管造影（MRA）：MRA可以提供类似血管造影的周围血管解剖形态，但有假阳性，不能取代动脉造影。 动脉造影：是诊断动脉狭窄或闭塞的金标准，在了解动脉病变的同时，还要了

25、解远端动脉流出道情况，这对决定下肢血管重建手术很有意义。什么是下肢动脉硬化闭塞症？ 下肢动脉硬化闭塞症是指由于下肢动脉粥样硬化造成的动脉狭窄或闭塞，影响下肢的血供，引起患者运动功能障碍。严重时甚至危及患者肢体，引起严重的静息痛，溃疡或坏疽，甚至被迫截肢。 下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些？1 药物治疗，主要包括血管活性药物，抗血小板药物，他汀类降脂药物的使用，同时配合行走锻炼，戒烟和其他危险因素的控制。这些治疗方法主要适用于轻度，早期的动脉硬化闭塞症。2 腔内微创治疗，使用球囊、支架等将狭窄或闭塞的病变进行扩张。这种治疗方法主要适用于短段的狭窄或闭塞性疾病。3 血管重建手术，使用自体静脉或人

26、工血管等材料进行血管旁路手术，主要适用于长段的狭窄或闭塞性疾病。4 血管重建手术结合腔内微创治疗，主要适用于多节段的动脉硬化闭塞性疾病，这已经成为我院血管外科的特色性治疗方法。所以，下肢动脉硬化闭塞症的患者，应该在医师的指导下，进行系统，规范的治疗，有效的改善生活质量。腿痛莫轻视，警惕血管病（一）临床表现篇 杨老今年70岁，身体还不错，就是查出有糖尿病10年多了，平常爱和老伴儿一块去晨练，溜溜弯儿，可最近1年，老人家发现走道不如从前，走个两三百米，小腿就酸的不行，得停住站会儿。今年冬天，这腿的毛病重了，最多只能走个百来步，也没法遛弯儿了，有时待在家里也会觉得小腿发凉，又酸又痛，老伴儿总说杨老是

27、“老寒腿”，穿厚点就好了。前两天实在熬不住，去医院一查，不查不知道，一查真是吓一跳，两条腿的血管都堵了。 随着冬季的来临，很多老年人也像杨老这样，开始出现活动后腿部酸疼，甚至走路一瘸一拐，许多人往往认为是受凉了，“老寒腿”发作了。可是这“老寒腿” 到底是怎么一会事呢？它就是每年随着气温下降而发作或加重的下肢动脉硬化闭塞症。血管外科的专家提醒，这种疾病需尽早到医院检查治疗。一、什么是下肢动脉硬化闭塞症？人体的动脉好比一个输油管道，动脉血每时每刻在动脉中流动，就好比人体内的原油，心脏就像一个油泵，通过不同管道将能量源源不断输送至各组织器官，通向下肢的管道主要包括胸主动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉、

28、腘动脉及小腿的动脉。下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化斑块在动脉内壁上形成，随着斑块不断增大，管腔逐渐狭窄，管道通畅性受到影响，流向下肢的血流就会减少，狭窄到一定程度甚至完全堵塞时，供应下肢的血流不能满足需要，就会出现下肢缺血症状。二、下肢动脉硬化闭塞症常见吗？下肢动脉硬化闭塞症属于血管外科范畴，是一种很常见的疾病。在我国，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，及人口老龄化，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多趋势。中国目前大约有2000万患者，估计每年还会继续增加约60万人。本病在欧美国家更为多见，据文献报告，70岁以下人群为3-10%，70岁以上人群为15-20%。该病患者大部分为

29、男性，多在老龄人群中发病。 三、什么原因容易导致下肢动脉硬化闭塞症？ 下肢动脉硬化闭塞症的发生与生活方式密切相关。饮食结构不够健康，嗜好甜食，偏好高饱和脂肪食物如红肉，过多摄入食盐，缺少运动，体重超标易发生糖尿病、高血压或高血脂疾病。而糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是下肢动脉疾病的四大杀手。糖尿病可以增加下肢动脉硬化闭塞症发病3-5倍，而且，合并糖尿病的患者，病变往往比其它患者要严重的多。吸烟是公认的人类健康杀手，同样吸烟也可以造成动脉收缩，促使动脉狭窄，加速动脉硬化的形成，加重肢体缺血，是下肢动脉粥样硬化的主要危险因素之一。长期的高血压可引起血管损伤，容易形成斑块造成狭窄。高血脂造成血液粘稠度

30、增加，也容易发生血管狭窄，导致下肢动脉硬化性闭塞症。 环境也与下肢动脉硬化闭塞症的发生关系密切。寒冷、潮湿的环境容易发病，所以北方的发病率较高，天气变冷，血管收缩，也会导致原有病变的加重，因此，下肢动脉硬化症患者经常在冬天出现症状恶化。四、下肢动脉硬化闭塞症有什么症状？ 下肢动脉硬化闭塞症早期常表现为发凉、麻木，腿部肌肉会出现痉挛，俗称“抽筋”，由于这些早期症状并不典型，很容易与其他病混淆，所以常会被病人误认为是老年人缺钙或是腰椎病，误诊误治，延误了自己的病情。因此要提醒出现了以上这些症状的病人，应到正规医院的血管外科通过科学的检查手段确诊。如果病变继续发展，就会出现跛行症状。医生把这种疾病引

31、起的跛行称为“间歇性跛行”，特点是在行走约数百米至数十米后，出现下肢疼痛，通常表现为小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其它部位的疼痛，患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解，可再继续行走，继续活动疼痛可以反复出现。随着病变的加重，出现疼痛的距离越来越短，从几百米到最后的十几米，甚至几米，需及时治疗。如果出现跛行症状仍没有诊治，病变继续恶化，就会出现“静息痛”，患者即使在不运动的时候仍然会有下肢疼痛，尤其在夜间入睡时更重，使得患者寝食难安，精神紧张。这个阶段患者必须赶紧积极治疗，否则就会进入疾病晚期。进入晚期后，脚上即使破了一点也非常不容易愈合，下肢逐渐出现坏死，最终只能截去坏死肢体，严重的甚至危及生命。

32、五、 腿疼都是得了下肢动脉硬化性闭塞症吗？那么，是不是所有的跛行、腿痛患者都患有下肢动脉硬化闭塞症？腰椎疾病可以导致腿痛、跛行。腰椎疾病的疼痛为从腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足的放射痛，通常坐下或者蹲下休息可缓解症状。另外，骨质疏松、关节炎都可以表现为下肢疼痛。所以老年人出现无明显原因的肢体疼痛时要进行血管方面的检查，以免误诊。生活中存在着一种将下肢动脉硬化闭塞、静脉曲张、静脉炎、深静脉血栓形成等诸多血管外科疾病统称为“脉管炎”的现象，这也是一个误区。其实“脉管炎”是血管外科疾病中的一种，全称是“血栓闭塞性脉管炎”，好发于有吸烟史的青壮年男性。“脉管炎”在症状上与“下肢动脉硬化

33、闭塞症”有相似之处，但二者并非同一疾病，治疗方式有所不同，需在正规医院的血管外科明确诊断，对症治疗。六、下肢动脉硬化闭塞症危险吗？许多老百姓认为，下肢动脉硬化闭塞症就是“老寒腿”，挺常见的，穿暖和点，或者在小诊所抓点药，开点止痛片，贴个膏药，熬过这个冬天就没事了。但是，从下肢动脉硬化闭塞症的症状发展可以看出，这个疾病具有相当的危险性，如不及时去正规医院诊治，将严重影响生活质量，有截肢甚至死亡的危险。我们通过一组数据了解这种疾病的危险性：所有下肢动脉硬化闭塞症患者5年的死亡率为10-15，“间歇性跛行”患者5年死亡率为30%，而出现“静息痛”、溃疡坏疽的重症患者，其5年死亡率高达70%，重症患者

34、1年的截肢率达30。七、怎样知道得了下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症如此危险，一定要尽早就医。然而，由于该病早期的症状不够典型，患者一定不要自我诊断，自我治疗，这样一方面会延误病情，另外滥用药也会对身体造成危害。病人应该到有血管外科专科的正规医院通过科学的检查手段确诊。比如动脉压力测定、下肢动脉彩超、CTA、核磁共振（MRI）等，这些检查有助于判断是否存在肢体动脉狭窄与闭塞。必要时医生还会建议行动脉造影检查，向血管内注入在放射线下显影的造影剂，利用X线准确的显示血管内病变的位置和程度。八、下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些？ 下肢动脉硬化闭塞症一经诊断，就要尽早开始治疗，避免病情恶化。治

35、疗包括一般常规治疗、药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗，血管外科医师会根据患者病情的轻重选择不同的治疗方法。一般治疗包括：戒烟，戒烟可以明显延缓病情的继续加重；合理安排膳食，多食用低盐、低糖、高纤维素和含有不饱和脂肪酸的植物性食物，如豆类水果、蔬菜等；进行适当的步行锻炼，坚持每日数次散步60 min，可增加患肢侧支循环的形成，改善缺血，对行走困难的患者介绍一种运动方法，即患肢抬高1-2min、下垂2-3min、平卧2-3min，足部旋转，屈伸，反复锻炼20-30min；注意足部护理，保暖，避免肢体受伤。一般治疗还包括积极治疗糖尿病、高血压、高血脂等诱发下肢动脉硬化的疾病。除了按时服用降糖药、降压

36、药和降血脂药控制好血糖、血压和血脂外，对于跛行症状较重的患者，血管外科医师还会给患者开一些扩张动脉的药物、抗血小板药物或抗凝的药物，必要时开一些止痛药，这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合。大部分患者的病情通过一般治疗和药物治疗都可以得到有效控制。只有一部分重病患者，如严重跛行影响生活质量，出现“静息痛”，甚至肢体溃疡坏疽的患者需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为介入手术，是指选择人体相对表浅没有病变的血管，如大腿根部的动脉、肘部的动脉等，用特殊的穿刺针穿一个小眼，从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管，在X线的监视下，到达病变血管，用特殊的球囊

37、扩张狭窄动脉，然后用特制的金属支架支撑狭窄部位，达到治疗的目的。腔内治疗不是开刀，治疗后只在人体上留下一个穿刺的针眼，对血管以外的任何组织都不造成伤害，患者创伤小，痛苦小，恢复快。但腔内治疗并不一定适合所有患者，有些病变更加严重的患者仍然需要开刀手术，疏通狭窄的部位，有时需使用自体血管或人造血管“搭桥”，将血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。无论是腔内治疗还是开刀手术，手术后，依然需要药物治疗，药物起到巩固术后疗效、延缓疾病复发的作用。下面通过几个病例了解下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗：病例一：女性患者， 66岁，右足发凉伴麻木1年，间歇性跛行6月， 症状呈进行性加重，发展至行走约50

38、米即出现跛行，既往高血压病史30年。就诊我院血管外科，检查发现右侧股浅动脉中下段近乎闭塞。住院后行“右股浅动脉球囊扩张、支架置入术”。术后患者症状完全缓解。点评：该患者下肢动脉硬化症状典型，检查显示患者病变动脉近乎闭塞，但病变长度尚短，适于腔内治疗，结果病变动脉扩张成功，置入记忆合金支架2枚，患者症状完全缓解。病例二：男性患者，54岁，双下肢发凉、间歇性跛行4年，伴行走后腰部、臀部酸痛不适，无静息痛，自认为腰椎病，予理疗但效果不理想，近半年加重，行走约30米即出现跛行，既往高血压病史10年。就诊我院血管外科，检查发现腹主动脉、双髂动脉完全闭塞。住院后行“腹主-双股动脉人工血管搭桥术”。术后患者

39、跛行症状消失，行走自如。点评：该患者出现下肢症状4年，但一直误认为腰椎病未就医，症状加重后就诊发现血管完全闭塞，已不适于行腔内治疗，行血管搭桥术后患者症状完全缓解。病例三：女性患者，87岁，双下肢发凉9个月，左下肢间歇性跛行半年，行走100米距离后出现酸痛，休息后缓解，症状进行性加重，两周前患者出现左足趾蹼间破溃，疼痛明显，破溃面逐渐增大，无法愈合，既往糖尿病史30年。就诊我院血管外科，检查发现左股动脉中下段闭塞。住院后行“左股-腘动脉自体大隐静脉搭桥术”。术后2周患者破溃伤口愈合，左下肢跛行症状消失。点评：下肢动脉硬化症患者在日常生活中需要很小心避免外伤，对缺血的肢体，即使微小的创伤也可能无

40、法愈合，甚至发生感染最终导致肢体坏死，该患者在发生外伤后及时就诊，搭桥术后创面愈合，肢体得到救治。病例四：男性患者，52岁，双下肢间歇性跛行1年，右下肢加重半月，行走距离减少至50米，右足趾间形成溃疡，静息痛明显，既往高血压病史5年，糖尿病史20年，吸烟30年。就诊我院血管外科，检查发现双下肢动脉粥样硬化并斑块形成，右小腿三支动脉节段闭塞。住院后行右侧股浅动脉球囊扩张、右胫前动脉、胫后动脉球囊扩张成形术。术后患者右足疼痛明显好转，右足趾间溃疡愈合。点评：糖尿病患者下肢动脉硬化症病变往往更加严重，且小腿动脉多易受累，一旦发生溃疡，截肢率很高，过去对小腿动脉没有很好的治疗方法，近年出现了一种新的技

41、术，可以对小腿动脉进行扩张，极大的提高了肢体救治率。病例五：男性患者，66岁，右下肢间歇性跛行2年，症状逐渐加重，1月前出现右足趾发黑，步行约3-5米后疼痛即明显加重，静息痛明显，仍未予诊治，发黑范围扩大，发展至右足坏疽，患者病情危重，近2周无法入睡，既往高血压病史20年，糖尿病史10年，吸烟30年。就诊我院血管外科，检查发现双下肢动脉硬化，右髂总动脉、右股浅动脉、腘动脉及胫前、胫后动脉闭塞。住院后行左股-右股深动脉耻骨上人工血管架桥，右大腿中段截肢术。术后患者疼痛缓解，身体状况明显改善，截肢伤口愈合顺利。点评：由于治疗不及时，该患者病情已发展至终末期，肢体出现坏疽，截肢不可避免，由于这些患者

42、的肢体缺血严重，手术伤口的愈合存在极大困难，因此，仍需采取必要的腔内或搭桥手术促进截肢伤口的愈合。该患者经过及时救治，挽救了生命，截肢伤口也顺利愈合。 九、怎样才能预防下肢动脉硬化闭塞症？预防为本，科学的健康的生活方式和良好的生活习惯可以极大的降低发病的危险性：（1）戒烟；（2）低盐、低脂肪、低糖的清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物；（3）适当的健身锻炼可以控制体重，等于经常让血管做体操，可以增强弹性，防止老化；（4）善于调整情绪，避免长期精神紧张压抑；（5）注意保暖，但不可用暖水袋暖脚或热水泡脚，部分患者可能因皮肤感觉减退、对热不敏感而发生烫伤。定期到医院行正规全面的身

43、体检查，能够早期发现高血压、糖尿病、高血脂等下肢动脉硬化闭塞的诱发因素。当发现自己患有这些疾病时，就有必要在医生的指导下服用降血压、降血糖或降血脂的药物，避免下肢动脉硬化闭塞的易患因素。最后提醒广大老年朋友，如果出现下肢不适，既不要讳疾忌医，也不要乱投医，尽快到有血管外科的正规医院就诊查明病因。否则，本来通过保守治疗或是简单的手术方案就能改善症状、稳定病情的早期下肢动脉硬化，就会发展为严重的“静息痛”甚至溃疡坏疽，此时再治疗不仅增加了治疗花费，而且延误了最佳的治疗时机。下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗北京协和医院血管外科中心主任 刘昌伟下肢动脉硬化闭塞症(Lower Extremity Ather

44、osclerotic Occlusive Disease, LEAOD)是血管外科常见病，是导致慢性下肢缺血的主要原因，其发病率随年龄而增加，Criqui统计65岁以上的男性约10%患有下肢动脉硬化闭塞症，而75岁以上则有20%的发病率1；北美60岁以上的高血压病人中有近25%患有慢性下肢缺血2。下肢动脉硬化闭塞症总的发病率在55岁以前，每年达到5， 而>55岁后，发病率可达4.5%3。 下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的局部表现。在我们的一组158例严重多节段动脉硬化闭塞症患者中，50%以上合并有心脑血管疾病，25%以上合并有糖尿病。严重的合并症是导致临床治疗效果欠佳和死亡率高的主要原

45、因之一。因此，在下肢缺血的治疗中，不仅要注重肢体血管的重建，更要重视心、脑、肾等全身重要脏器功能情况。根据作者经验，对于Fontaine期和IIa期患者首先选择药物治疗，可使多数患者症状得到控制或缓解；对于IIb期，在用药治疗的前提下，根据病人年龄、全身情况和对生活质量的要求采取相应的治疗措施，高龄和全身合并疾病严重的患者尽量避免外科手术治疗，以药物治疗或者血管腔内微创治疗为首选；对于FontaineIII期和IV期患者，单纯药物治疗难以有效，多需手术或血管腔内治疗。 下肢动脉硬化闭塞症手术治疗的主要适应症是：严重的间歇性跛行，静息痛，肢端缺血性溃疡和坏疽。手术治疗和血管腔内治疗都是针对重症下

46、肢缺血患者药物治疗无效时所采取的重要救肢方法。LEAOD的主要外科治疗方法有：1.自体大隐静脉旁路术，包括原位静脉旁路术和到置的大隐静脉旁路术，只要大隐静脉条件好，应当作为首先的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，而且自体静脉取材相对创伤较大，有伤口愈合不良等并发症的可能。目前多数学者认为，自体大隐静脉旁路术的远期通畅率优于人工血管的通畅率9，10。但是Ballotta11的一项前瞻性研究却显示PTFE人工血管与自体大隐静脉膝上旁路术的1年、3年和5年通畅率在统计学上没有显著性差异。Sala12的研究也显示自体静脉与人工血管膝上旁路术的4年通畅率分别为82.2%和80.6%，其4年二期通畅率分别达到84.7%和79.5%，统计学上没有显著性差异。根据我们的经验，无论选择那种移植材