下肢深静脉血栓形成后综合征的外科治疗

1、下肢深静脉血栓形成后综合征的外科治疗         08-07-14 08:42:00     编辑：studa20          作者：殷敏毅黄新天蒋米尔刘晓兵李维敏黄英陆信武陆民张培华【摘要】  目的：探讨下肢深静脉血栓形成后综合征的外科治疗效果。方法：回顾分析1996年12月2005年12月收治的下肢深静脉血栓形成后综合征患者的临床资料。全组105例患者，共114条

2、患肢，其中23条行大隐静脉交叉转流术，5条行原位大隐静脉-腘静脉转流术，4条行髂静脉介入治疗，2条行腘静脉外肌袢形成术，38条行曲张浅静脉剥脱术，部分联合交通静脉结扎和（或）溃疡清创植皮术，22条行曲张浅静脉腔内激光术，部分联合溃疡清创植皮术，17条行单纯溃疡清创植皮术，3条行溃疡清创联合游离皮瓣移植术。结果：患肢症状明显缓解率57.0 %，部分缓解率40.4 %。6条患肢溃疡未一期愈合，无严重并发症。随访19年，7条患肢溃疡复发，4条患肢转流桥闭塞。结论：依据准确的血流状态评价、采用个体化的治疗方案能够有效缓解下肢深静脉血栓形成后综合征的临床症状。 【关键词】  深静脉血栓形成后综

3、合征·外科治疗    Surgical treatment of lower extremity post-thrombotic syndrome    【ABSTRACT】 Objective: To study the effective surgical methods for the post-thrombotic syndrome. Methods: From December 1996 to December 2005, the clinical data of 105 patients（114 limbs） w

4、ith PTS treated by surgery were analyzed retrospectively. The procedure performed included 23 crossover saphenous vein bypasses, 5 in situ saphenopopliteal bypasses, 4 interventional therapies of iliac venous occlusion, 2 muscular flap constructions on the popliteal vein, 38 varicose vein strippings

5、 partly with the ligature of communicating venous and（or） ulceration skingraftings, 22 endovenous laser treatments of varicosis partly with ulceration skingraftings, 17 simple ulceration skingraftings and 3 free flaps transfer for ulceration. Results: Six ulcerations were not primary healing. &

6、#160;  There was no serious complications. Mean follow-up was （3.2±1.2） years （range, 1 to 9 years）. There were 7 recurrent ulcerations, 4 graft obstructions developed in Palma-Dale operation. Significant remission rate of symptom was 57.0 % and partial remission rate was 40.4 %. Conclusio

7、n: Accurate evaluation of blood flow status and personal therapeutic regimen might relieve the symptom of PTS effectively.    【KEY WORDS】 Post-thrombotic syndrome·Surgical treatment    深静脉血栓形成后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）是由急性深静脉血栓形成引起，缓慢发展形成的慢性静脉功能不全性疾病，好发于下肢。张

8、培华等统计11 595条慢性静脉功能不全患肢深静脉顺行造影结果，PTS共3 269条，占28.19 %。PTS血流动力学变化复杂，临床症状轻重不一，治疗方法缺乏统一标准，是长期困扰患者和医生的难题。我院血管外科1996年12月2005年12月收治105例下肢PTS患者，对114条患肢行外科手术治疗，总结报道如下。    1资料与方法    1.1一般资料1996年12月2005年12月我院血管外科收治下肢PTS患者105例，男61例，女44例。年龄2576岁，平均年龄52.9岁。左下肢71例，右下肢25例，双下肢9例，共114条患肢。

9、临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉曲张，严重者伴有色素沉着、溃疡。按下肢慢性静脉疾病CEAP临床分级，浅静脉曲张（C2）69条，肿胀（C3）74条，色素沉着（C4） 54条，陈旧性溃疡（C5） 5条，活动性溃疡（C6）41条。患者合并糖尿病18例，高血压11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病27例，陈旧性脑梗死3例。    1.2特殊检查全部患者术前均行下肢血管多普勒超声和下肢深静脉顺行造影。患者先仰卧位后俯卧位，依次检查髂静脉、股静脉、腘静脉、小腿交通静脉及肌间静脉。观察病变血管的部位、形态、范围以及血管壁厚度、血管腔变化、血管腔内回声特点。应用彩色多普勒血流显像，观察

10、病变血管的血流分布情况，做Valsalva试验，观察瓣膜功能。行下肢深静脉顺行造影4，按孙建民等提出的分类方法，将患肢分为局段型43条，其中髂股静脉闭塞31条，股腘静脉闭塞5条，小腿深静脉（包括腓肠肌静脉丛）闭塞7条；全肢型91条，其中型（完全闭塞型）23条，型（部分再通型）64条，型（完全再通型）4条。    1.3治疗方法1）23条患肢行大隐静脉交叉转流术（Palma-Dale术）。于患侧腹股沟韧带下显露股静脉通畅段。解剖健侧肢体隐股静脉连接处，分离大隐静脉，结扎分支。建立耻骨上区皮下隧道，测定健侧隐-股静脉连接点至患侧股静脉通畅段间的距离，据此截取合适长度大

11、隐静脉。无损伤钳阻断健侧大隐静脉汇入段，将远心端大隐静脉穿过皮下隧道，用70无损伤血管缝线作大隐静脉和患侧股静脉通畅段的端侧吻合。13条患肢在吻合口远端2 cm作暂时性股动静脉瘘，保障吻合口通畅，术后68周结扎瘘支。3条患肢自体大隐静脉条件欠佳，采用带支撑环的ePTFE人造血管作患侧股静脉和健侧股总静脉间的转流。2）5条患肢行原位大隐静脉腘静脉转流术（Husni术）。取膝内侧切口，显露远段腘静脉及胫、腓静脉分支，在通畅段选定吻合口处。从切口中解剖游离大隐静脉，远端结扎，近端斜行穿过皮下隧道与腘静脉作端侧吻合。1条患肢在吻合口远端2 cm作暂时性腘动静脉瘘，术后68周结扎瘘支。3）4条患肢行髂静

12、脉球囊扩张联合支架成形术（髂静脉PTA+STENT）。采用美国Boston公司的Sterling球囊和WALLSTENT自膨式支架。球囊直径与病变周围正常髂静脉直径相同，分别为8 mm×6 cm、9 mm×6 cm 、10 mm×8 cm和10 mm×10 cm。支架直径大于相应球囊直径的10%20%，分别为9 mm×6 cm、10 mm×6 cm、12 mm×8 cm 和12 mm×10 cm。4）2条患肢行腘静脉外肌袢形成术。腘窝“S”形切口显露腘静脉，解剖半腱肌，将半腱肌止点切断形成肌袢，从腘动脉前、腘静脉深

13、面穿过，于适度张力位缝合固定于股二头肌内侧部分肌腱，呈“U”形肌袢。5）38条患肢行曲张浅静脉剥脱术，其中15条联合行筋膜下交通支结扎术，11条联合行溃疡清创植皮术。6）22条患肢行曲张浅静脉腔内激光术（endovenous laser treatment， EVLT），其中10条联合行溃疡清创植皮术。18号套管针多点穿刺曲张浅静脉成功后退出针芯，导入DIOMED激光光纤，设置激光功率12W，脉冲时间1 s，间隔时间1 s，发射激光同时将套管针和光纤同步缓慢后撤。术前造影提示交通静脉功能不全者同时行交通静脉腔内激光治疗。7）17条患肢行单纯溃疡清创植皮术。溃疡直径212 cm，平均直径4.3 cm。术前均行溃疡创面细菌培养和药敏试验，敏感抗生素局部换药，待细菌培养阴性、肉芽组织清洁后，取游离皮片覆盖创面，弹力绷带加压包扎，制动2周。8）3条患肢行溃疡清创联合皮瓣移植术。溃疡直径1018 cm，平均15.4 cm。胫前动脉岛状肌皮瓣修复1条，背阔肌游离肌皮瓣修复2条。所有患肢术后均长期使用弹力绷带或穿着弹力袜。  &