泌尿外科后腹腔镜手术并发症——预防策略与技巧

1、泌尿外科后腹腔镜手术并发症 预防策略与技巧u腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术u腹腔镜腹腔镜的设备更新设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科科的应用u腹腔镜镜手术手术尽尽管“微创”，但，但并非并非“无创”u腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生发生率约为4% ，死亡死亡率约为率约为0.03 %0.03 %0 0.08%引引 言言术中常见并发症术中常见并发症术后常见并发症术后常见并发症我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点点腹腔

2、镜手术并发症的分类腹腔镜手术并发症的分类1. 与后腹腔制备后腹腔制备相关并发症: 脏器损伤; 腹膜或胸膜损伤; 后腹腔外扩张、充气2. 与气腹气腹相关并发症: 3. 与腔镜操作腔镜操作相关并发症: 血管损伤; 脏器损伤; 腹膜破裂针对上述并发症我们应对的针对上述并发症我们应对的策略策略和和技巧技巧？策略与技巧策略与技巧1. 正确地制备后腹腔制备后腹腔2. 确定腔镜下的解剖标志解剖标志3. 腹腔镜手术规范化规范化、标准化标准化 我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的腔镜下的解剖有不同于开放手术的特点解剖有不同于开放手术的特点u在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨

3、膜表示进入正确间隙u手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间u手指引导下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免误穿误穿、误扩误扩、出血出血等并发症后腹腔的制备后腹腔的制备后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志白色丝网条索肾动脉下腔静脉下腔静脉 肾静脉后腹腔镜后腹腔镜解剖性解剖性肾上腺切除术肾上腺切除术u90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变良性病变、瘤体较小瘤体较小u位置深深、毗邻关系关系复杂复杂 疾病特点疾病特点手术难点手术难点u如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，

4、快速、准确地寻找和游离肾上腺如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是是本术式的难点，也是减少并发症的关键本术式的难点，也是减少并发症的关键u利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖u腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无三个相对无血管层面、两个血管带血管层面、两个血管带”策略与技巧策略与技巧三个相对无血管层面三个相对无血管层面 第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间 外上方血管带第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间 内下方血管带1. 外上方血管带：位于肾周筋膜和

5、膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉肾上腺上动脉2. 内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉肾上腺中动脉、下动脉外上方血管带两个血管带两个血管带内下方血管带 根据肾上腺解剖特点解剖特点和镜下解剖标志解剖标志，我们设计了后腹腔镜后腹腔镜解剖性解剖性肾上腺切除术肾上腺切除术，总结为“两个技术要点两个技术要点, , 三个解剖层面三个解剖层面”游离顶部游离顶部“吊带吊带”后腹腔镜肾盂后腹腔镜肾盂离断离断成型术成型术u预防吻合口漏吻合口漏和狭窄狭窄 u提高吻合质量吻合质量是防止此类并发症的关键手术要点 腹腔镜手术视野是二维二维平面，缺乏立体感立体感，易发生输尿管扭扭曲曲、旋转旋转

6、，肾盂输尿管吻合难度大吻合难度大u如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲扭曲、旋转旋转？u如何高质快速高质快速地完成吻合口的缝合？u如何放置双“J” 管？手术难点手术难点u在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部u然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定u先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间u前壁采用间断缝合 后壁连续、前壁间断缝合后壁连续、前壁间断缝合u国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便u我们推荐术中完成后

7、壁缝合后，直接经吻合口放置双J管顺行置管顺行置管后腹腔镜后腹腔镜保留肾单位保留肾单位手术手术u预防出血出血和尿漏尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因u保持切缘阴性保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键 手术要点u术中是否控制肾蒂？u如何控制肾蒂？u如何保持切缘阴性？u如何防止出血和尿漏？手术难点手术难点 术中是否控制肾蒂？术中是否控制肾蒂？u切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要需要阻断u减少出血保持创面视野清晰视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损策略与技巧策略与技巧u只阻断动脉只阻断动脉, ,还是动静脉都阻断？还是动静脉都阻断？u只阻断动脉

8、时，是完全阻断还是部分阻断？只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管用“哈巴狗” 分别夹闭肾动静脉u我们设计了一种不完全阻断不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末端穿入橡胶管，从穿刺套管引出体外，将橡胶管经套管推进至肾动脉附近，根据术中出血情况灵活决定是否需要收紧止血带现一般只用现一般只用“哈巴狗哈巴狗”夹闭肾动脉，控制阻断时间夹闭肾动脉，控制阻断时间3030分钟以内分钟以内如何保持切缘阴性？如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤修补集合系统缝合肾实质如何防止出血和尿漏？如何防止出血和尿漏？并发症与手术难度

9、手术难度相关系统、正规的体外体外和体内模拟训练体内模拟训练以及手术观摩手术观摩可有效地缩短学习曲线遵循“由易而难、循序渐进由易而难、循序渐进”的原则严格把握适应症适应症和禁忌症禁忌症适时把握中转开放手术时机；中转开放不是手术失败中转开放不是手术失败良好的心理素质心理素质扎实的腹腔镜理论理论、掌握腹腔镜相关器械的工作原理工作原理并熟练运用针对上述并发症我们应对的针对上述并发症我们应对的策略策略和和技巧技巧？u在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙u手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间u手指引导下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免误穿误穿、误扩误扩、出血出血等并发症后腹腔的制备后腹腔的制备后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备u90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变良性病变、瘤体较小瘤体较小u位置深深、毗邻关系关系复杂复杂 疾病特点疾病特点第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋