下肢深静脉血栓形成是怎么回事？

1、第1页下肢深静脉血栓形成是怎么回事?* *导读：本文向您详细介绍下肢深静脉血栓形成的病理病因， 下肢深静脉血栓形成主要是由什么原因引起的。* *一、下肢深静脉血栓形成病因* *一、发病原因经典的 VirchowVirchow 理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成 分改变是引起静脉血栓的 3 3 个主要因素。目前，分子水平的研究 成果对这一理论有了新的认识。静脉正常的内皮细胞能分泌一系列抗凝物质，如前列腺素 I2I2（PGI2PGI2，前列腺环素）、抗凝血酶辅 助因子、血栓调节素和组织型纤溶酶原活化剂（t-PAt-PA）等。但在某些情况下，静脉内皮层可从抗凝状态转化为前凝血状态，内皮细胞产生组

2、织因子、vonvon WillebraWillebra ndnd因子和纤维连结蛋白等，内皮层通透性增加，并可见到白细胞黏附于内皮细胞表面，而内皮细胞原有的抗凝功能受到抑制。炎性细胞对血栓形成起着触发和 增强作用，其分泌的白介素-1-1（IL-1IL-1）和肿瘤坏死因子（TNFTNF）能促 使纤维蛋白原沉积，并抑制纤溶;TNF;TNF 可抑制内皮细胞血栓调节 素的表达，使内皮细胞从抗凝状态转化为前凝血状态。许多静脉血栓起源于血流缓慢的部位，如小腿腓肠肌静脉丛、 静脉瓣袋等，临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静 脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。与脉冲型 血第2页流相比，静态

3、的流线型血流容易在静脉瓣袋底部造成严重的低 氧状态， 缺氧使内皮细胞吸引白细胞黏附并释放细胞因子，继而 损伤静脉内皮层。血流淤滞造成活化的凝血因子积聚， 并不断消 耗抗凝物质，凝血 - - 抗凝平衡被打破，从而导致静脉血栓形成。因此血流淤滞是血栓形成的又一因素。血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要的作用，被激活的凝血因子沿内源性和外源性凝血途径激活凝血酶原， 使 纤维蛋白原转化为纤维蛋白， 最终形成血栓。 如没有活化的凝血 因子，即使存在血流淤滞和血管损伤，血栓仍不会形成。同样单 有活化的凝血因子， 也无法形成血栓， 活化的凝血因子很快会被 机体清除。 因此静脉血栓是在多因素作用下形成

4、的， 而血液成分 的改变是血栓形成的最重要因素。 体内凝血 - -抗凝- -纤溶 3 3 个系统 在正常情况下处于平衡状态，任何使凝血功能增强、抗凝 - - 纤溶 作用抑制的因素都将促使血栓形成。1.1.年龄 深静脉血栓（DVTDVT）可见于任何年龄层者，但统计显示， 随年龄增大，发病率逐步增高， 8080 岁人群的发病率是 3030 岁人群 的 3030 余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVTDVT 的易患因素也随之增加。实验表明，老年人血液中的凝 血因子活性较高， 小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉 丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此 DVTDVT 的发病率较年轻人高

5、。2.2.制动临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVTDVT 尸体解剖发现卧床 0 07 7 天的病人 DVTDVT 的发病率为 15%15%而卧床 2 21212 周者，DVDVT T的发病率达 79%-94%79%-94%卒中病人中，下肢麻痹者，DVTDVT 发病率为 53%53%无下肢麻痹者，DVTDVT 发病率只有 7%7%在长途坐车 或坐飞机旅行的人群中，DVTDVT 的发病第3页率也较高。小腿肌肉的泵作 用对下肢静脉的回流起着重要的作用， 制动后静脉血回流明显减 慢，从而增加了 DVTDVT 发病的风险。3.3.静脉血栓史 有 23%23%- 26%26%勺急性 DVTDVT 病人

6、既往有过静脉血 栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。 研究发 现，复发的 DVDVT T病人血液常呈高凝状态。4.4. 恶性肿瘤 统计发现，19%19%- 30%30%勺 DVTDVT 病人合并有恶性肿瘤，肺癌是最易引发 DVTDVT 的一种恶性肿瘤，其他如泌尿生殖系统 和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVTDVT 有时，DVTDVT 可以作为恶性肿瘤的信使，当无明显诱因下发生 DVTDVT 时，应警惕可能患有恶 性肿瘤。恶性肿瘤引发 DVTDVT 的原因是多方面的，其中最主要的原 因是恶性肿瘤释放促凝物质， 提高血液凝血因子的活性。 肿瘤病 人血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常

7、高于正常， 而抗凝物 质如抗凝血酶、C C 蛋白及 S S 蛋白浓度却低于正常。另外，肿瘤的 手术治疗及化疗也是导致 DVTDVT 的重要因素。乳癌、淋巴瘤、浆细 胞病等化疗病人中 DVTDVT 的发病率明显增高，这可能与化疗药物对 血管内皮细胞的毒性作用、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、肿瘤 细胞坏死及静脉插管等因素有关。5.5.手术手术后天 VTVT 高发病率显示手术是 DVTDVT 重要的易患因 素，病人的年龄、手术种类、创伤大小、手术时间及术后卧床时 间等都影响 DVTDVT 的发生。其中手术类型尤为重要，普外科手术术 后 DVTDVT 的发病率在 1919 注右，神经外科手术在 24%2

8、4%左右，而股骨 骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达 48%48%、51%51%和 61%61%。 手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有 125I125I 标记的 纤维蛋白原沉积，其余的在术后 3 35 5 天均能发现纤维第4页蛋白原沉 积， 但这并不表明 DVTDVT 术后马上发生。 有统计显示， 腹部手术后 有25%25%的病人在出院后6 6周内发生DVDVT T手术引发DVDVT T的原因包 括围术期的制动，术中术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常， 以及静脉血管的损伤等。6.6.创伤创伤死亡的尸体解剖发现 62%62%65%65%勺死者有 DVTDVT 发 生。由于创伤可

9、能导致下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及需 要手术治疗等，使创伤病人容易发生 DVTDVT 另外机体创伤后血液 处于高凝状态，也促使血栓形成。7.7. 原发性血液高凝状态 常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人，在所有 DVTDVT 病人中有 5%5%10%10%是由原发性血液高 凝引起的。正常人体抗凝系统包括抗凝血酶、C C 蛋白系统、组织因子途径（外源性凝血途径）抑制因子等，抗凝血酶能抑制Xa a、IXa a、幻a a 和刈 a a 因子，血管内皮细胞表面的肝素及肝素样黏多糖 能促进其抗凝作用。C C 蛋白、S S 蛋白系统可使凝血酶和血栓调节 素在内皮细胞表面结合，抑制V因子和哑因子

10、的活性。基因缺陷导致抗凝物质缺乏， 使血液处于高凝状态。 原发性抗凝物质缺乏 在人群中的比例约为 0.5%0.5%，这其中包括纯合子基因缺陷和杂合 子基因缺陷。 纯合子基因缺陷者发生血栓的比例较杂合子高得多。 原发性血液高凝者 DVDVT T首次发生的时间常在 4545 岁以前，往往在 某些情况下 （ 如手术、创伤等 ）诱发，且血栓容易反复发生，血栓 的部位常不典型， 临床上常可见肠系膜静脉血栓、 颅内静脉窦血 栓等。8.8.产后 产后深静脉血栓发生率较高，而国内妊娠期DVTDVT 病人较为少见。产后 DVTDVT 的发生与血液呈高凝状态密切相关。产后 子宫内胎第5页盘剥离能在短期内迅速止血，

11、 不致发生产后大出血， 除 子宫本身收缩外，与血液高凝状态直接相关。 妊娠时胎盘产生大 量雌激素， 足月时达最高峰， 体内雌三醇的量可增加到非孕时的 10001000 倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可能导致DVTDVT 发生。9.9. 口服避孕药 早在 2020 世纪 6060 年代有报道口服避孕药易引发 DVTDVT 现已发现，患 DVTDVT 的育龄妇女中有 1/41/4 与服用避孕药有 关，调查还发现，育龄妇女停用避孕药后 DVTDVT 引发的肺栓塞明显 降低。避孕药易引发DVTDVT 的原因可能与凝血因子V变异有关，使凝血因子V

12、降低了 C C 蛋白的抗凝作用。避孕药中雌激素的剂量越 大，越容易引起 DVTDVT 齐y量 5050L g的避孕药相对于剂量 5050L g的 避孕药形成血栓的危险性更大。 第三代避孕药较第二代避孕药易 引发 DVTDVT 因为第三代避孕药中的孕激素主要为去氧孕烯、肟炔 诺酮或孕二烯酮， 这些孕激素也易引起血栓形成。 调查显示服用 第三代避孕药的育龄妇女并发 DVTDVT 的是不用避孕药的 8 8 倍。雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和女性更年期综合征， 以 及哺乳妇女的退乳。这些人中 DVTDVT 的发病率也较高。雌激素有升 高血液黏滞度、提高血液纤维蛋白原、血浆凝血因子叫和X的浓度、增加血

13、小板的黏附性和聚集作用，因此容易形成血栓。10.10.血型 已发现血型与 DVTDVT 存在一定的关系，A A 型血的人最 容易患DVTDVT 相对而言，0 0 型血患 DVTDVT 的风险最小。其原因尚不 完全清楚， 现发现不同血型的人血管内皮细胞表面的某些结构不 同， 0 0 型血内皮细胞表面的第6页vonvon WillebrandWillebrand 因子明显减少。11.11.人种 DVTDVT 在欧洲的发病率较亚洲高得多，虽然种族差异 可能导致机体凝血、 抗凝系统的不同， 但生活习惯及饮食结构的 不同，同样也可能影响 DVTDVT 的发生，调查发现美洲黑人 DVTDVT 的发 病率较

14、同一种族的非洲黑人要高。12.12.中心静脉插管 临床上中心静脉插管越来越多，使得 DVTDVT的发生率也相应增高，尤其在上肢DVTDVT 的病人中有 65%65%与中心静脉插管有关。 静脉插管不仅损伤血管壁， 同时在静脉插管的表面 也容易形成血栓。导管的种类对 DVTDVT 的发生有很大的影响，聚四 氟乙烯（PTFEPTFE）导管或表面涂有肝素的导管发生 DVTDVT 的机会较其 他导管小。导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药 物均会影响 DVTDVT 的发生。13.13.肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。肠炎引起DVTDVT 的原因不清楚，只是发现这些病人血液中血小板计数、

15、凝血 因子V、哑含量及纤维蛋白原浓度明显升高。肠炎引发的 DVDVT T 部 位常不典型，如颅内静脉窦血栓等。14.14. 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮病人常合并动静脉血 栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统疾病等。这可能与 活动期体内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。 其 他一些自身免疫病者也有类似情况。 研究发现， 系统性红斑狼疮 病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静脉源性肺栓塞的机会是对 照组的 6 6 倍，而抗心肌磷脂抗体较高的是对照组的 2 2 倍。15.15.其他 肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否是 DVTDVT 的 易患第7页因素目前尚有争论， 多因素统计分析认为

16、肥胖、 下肢静脉曲 张及心功能不全不是独立的易患因素， 这些病人易患 DVTDVT 可能与 相伴的其他易患因素有关。以上 1515 种易患因素中，绝大部分是血液成分改变呈高凝状 态导致下肢深静脉血栓形成， 因此 VirchowVirchow 理论中血液成分改变 成高凝状态是 DVDVT T形成的决定因素。* * 二、发病机制1.1. 病理 静脉血栓分为 3 3 种类型：白血栓、红血栓和混合血 栓。白血栓主要由纤维蛋白、血小板和白细胞等组成，只含少量 红细胞。红血栓主要由大量红细胞、纤维蛋白组成，含少量血小 板和白细胞。白血栓和红血栓常混合在一起，形成混合血栓。静 脉血栓刚形成时为白血栓， 组成

17、血栓头， 其继发衍生的体部及尾 部则主要为红血栓。静脉血栓一旦形成， 即处于不断的演变过程中。 一方面由于 静脉血栓使静脉管腔狭窄或闭塞， 静脉血栓表面不断形成新的血 栓，分别向近心端和远心端衍生， 近心端血栓在早期与静脉管壁 之间无粘连，血栓飘浮于管腔中，容易脱落，造成肺栓塞，后期 成纤维细胞、 芽状毛细血管侵入血栓，血栓机化后与管壁形成紧 密粘连。另一方面静脉血栓形成的早期，受累静脉表面的内皮细 胞分泌溶栓物质，溶解血栓。同时白细胞，尤其是单核细胞侵入 血栓，激活尿激酶型纤溶酶原活化剂 (u-PA)(u-PA) 和组织型纤溶酶原活 化剂 (t-PA)(t-PA) ，增强溶栓活性，使静脉血栓

18、内形成许多裂隙。溶栓 作用及血栓内纤维收缩、碎裂，使得裂隙不断扩大，新生的内皮 细胞逐渐移第8页行生长于裂隙表面， 最终可使大多数被堵塞的静脉再 通。这种再通静脉的瓣膜常被破坏， 有一部分管腔内残留纤维粘 连。静脉再通过程长短不一，一般需要半年 1010 年。下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的 2 23 3 倍，可能与 左髂静脉行径较长， 右髂动脉跨越其上， 使左髂静脉受到不同程 度的压迫有关。下肢静脉血栓， 尤其是主干静脉血栓形成后， 患侧肢体血液 回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压 力迅速增高， 血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织 肿胀。同时，静脉压增高，

19、迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血 液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。2.2. 病理分类(1)(1)根据栓塞血管部位划分：下肢 DVTDVT 有 3 3 种类型，即周围 型、中心型和混合型。1周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因 血栓局限，多数症状较轻。 经治疗多数可消融或机化， 也可自溶。 少数未治疗或治疗不当， 可向大腿扩展而成为混合型。 小栓子脱 落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀， 活动受限。 症状与 血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 (Homan(Homan 征阳性) )及腓肠肌压疼(Neuhof(Neuhof 征阳性) )。2中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部 以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张， 皮肤温度升高， 深静脉走向压第9页痛。 血栓可向上延伸至下腔静