诊断病理总结

1、总 论诊断病理学（Diagnostic Pathology）或称外科病理学（Surgical Pathology），是病理学中的一个重要分支。其任务是对疾病作出正确的病理诊断，为疾病的诊治提供依据。免疫组化的基本原理根据抗体与抗原的特异性结合，通过显色系统检测组织细胞中特定抗原。病理诊断工作中常规技术方法及工作流程包括：病理标本的固定、大体观察、标本照相、取材制片、光镜观察、病理诊断、病理报告、病理会诊、病理材料归档等。切面组织块的面积，通常在2cm×1.5cm以内，厚度不超过2-3mm病理诊断 需要光镜、大体和临床三结合； 有时需要光镜、电镜和免疫组化三结合；黏液染色 爱先蓝（Al

2、cian blue , AB）/PAS为常用方法淀粉样物染色 刚果红染色尸检各环节完成时间要求： 大体记录：解剖后24小时 初步报告：解剖后13天 修组织块：解剖后23天 切 脑：解剖后710天 最后报告：解剖后一个月 尸冷（cadaveric cold）：死后尸体的体温放散而冷却，称尸冷。死后817小时逐渐冷却，但尸体的表面在死后37小时内即冷却。尸斑（cadaverices ecchymosis）:死后血管内血液逐渐沉降在尸体下垂部位，呈紫红色，称尸斑。死后2030分钟出现，过2小时后即成固定状态，不再消失。 尸僵（rigor mortis）：死后各部肌肉渐成僵硬，称尸僵。下颌关节开始，自

3、上而下发生和消失。死后1小时开始，维持24小时以上，以后渐行消失。常用的免疫组化标记物（一）上皮源性标记物 1.一般性标记物（1）CK（细胞角蛋白）如CK8；CK18；CK19；CK20（2）EMA（上皮膜抗原） 2.特异性上皮标记物（1）CEA（癌胚抗原）（2）AFP（甲胎蛋白）（3）PSA（前列腺物异性抗原）（4）-HCG（·绒毛膜促性腺激素）（二）间叶源性标记物 主要是Vimentin（波形蛋白）（三）肌源性标记物 1. Desmin（结蛋白） 2. Actin（肌动蛋白） 3. SMA（平滑肌肌动蛋白） 4. Myosin（肌球蛋白） 5. Myoglobin（肌红蛋白） 6

4、. MyoD1（肌调节蛋白）（四）血管源性标记物 1. FRAg（第8因子相关抗原） 2. CD31 3. CD34（五）组织细胞原性标记物 1. CD68 2. Mac387 3. Lysozyme（溶茵酶） 4. 1-AT（1抗胰蛋白酶）（六）淋巴造血组织源标记物 1. 全淋巴细胞 （1）CD45/LCA（白细胞共同抗原） （2）CD30/Ki-1 2. 全B细胞 （1）CD20 （2）CD79a 3. 全T细胞 （1）CD3 （2）CD5 （3）CD43 （4）CD45RO 4. NK细胞 （1）CD56 （2）CD57（七）神经源性标记物 1. S-100蛋白 2. GFAP（胶质纤维

5、酸性蛋白） 3. NF（神经微丝蛋白）（八）神经内分泌源性标记物 1. NSE（神经元特异性烯醇化酶） 2. CgA（嗜铬素A） 3. Syn（突触素）（九）黑色素标记物 1. S.100蛋白 2. HMB45（十）癌基因和抑癌基因 1. bcl-2 2. e-erbB-2 3. p53 4. p16 5. nm23心 脏 疾 病镜下描述：瘤细胞大小、形状，边界，排列，胞浆多少、染色，核形状、染色质，核膜，核异型，核分裂象心内膜病变1. 心内膜弹力纤维增生症2. 感染性心内膜炎3. 血栓性赘疣状心内膜炎心肌炎病因：病原微生物感染、过敏反应、理化损伤1. 病毒性心肌炎2. 细菌性心肌炎3. 真菌

6、性心肌炎4. 风湿性心肌炎5. 药物和毒物性心肌炎心肌病除高心病、冠心病、风心病、肺心病或先天性心血管畸型和瓣膜病外，概指累及心肌并引起心肌结构功能异常的心脏疾患。分为原发性心肌病、继发性心肌病原发心肌病主要类型：1、扩张性（充血性）心肌病2、肥厚性心肌病3、限制性心肌病4、致心律失常型心肌病5、不定型的心肌病肥厚性心肌病大体形态：a.双侧心室肥厚，心脏重量左心室腔明显缩小 b.室间隔呈非对称性肥厚光镜：a. 心肌C肥大、核大、深染、畸型；b.心肌纤维排列异常紊乱；c.心肌替代性纤维化扩张性心肌病大体特点：双侧心室肥大，心腔扩张、心脏增大，心重光镜特点：a.心肌细胞不均匀肥大、伸长 b.肌浆变

7、性 c.心肌间质纤维化心脏肿瘤80%为良性，其中50%为粘液瘤; 继发性肿瘤为原发肿瘤的20-40倍在成年人，心脏最常见的良性肿瘤是粘液瘤在儿童，心脏最常见的良性肿瘤是心脏横纹肌瘤心脏黏液瘤大体特点：形状大小不一，直径可达56cm，椭圆、梨形、圆形、呈分叶状光镜特点：1. 瘤C圆，多角/星形，单个散在/聚成小团；索状排列；2. 背景充满淡蓝色粘液样基质，AB（+）PAS（+）、网状f、弹力f、胶原增生；平滑肌，A，V血管。3. 基质内淋巴细胞、浆细胞浸润，出血，含铁血黄素沉积食 管 疾 病 非肿瘤性病变 发育异常 食管炎（急性、慢性） 食管的良性肿瘤 平滑肌瘤息肉纤维血管性息肉 乳头状瘤 其他

8、良性肿瘤 颗粒细胞肿瘤 食管间质瘤 食管恶性肿瘤食管癌：鳞癌、腺癌、神经内分泌癌（小细胞） 癌肉瘤肉瘤化癌 恶性黑色素瘤 恶性淋巴瘤 平滑肌肉瘤 转移瘤 其它肿瘤 Barrett食管 被覆柱状上皮的食管肠化。 内镜呈红色天鹅绒状。似胃贲门、胃底胃体粘膜或不完全肠化的胃粘膜。确诊Barrett食管其活检粘膜必须在食管贲门交界3-5cm以上。可发生不典型增生，分为轻、中、重癌前病变食管乳头状瘤：表面鳞状上皮增生/增厚突出粘膜面，中心为纤维血管轴心构成。属癌前病变癌前病变：a) 食管上皮不典型增生：我国最重要癌前病变。 b) 乳头状瘤c) 慢性食管炎d) Barrett食管e) 溃疡性食管炎f) 食

9、管狭窄症g) 白斑症h) 巨食管症i) 食管失弛缓症食管癌光镜：癌细胞排列呈巢状或实团状癌细胞呈多角形，细胞边界较清楚，核呈圆形或卵圆形、位于细胞中央、深染，分化良好者，可见细胞内角化、角化珠或细胞间桥。 组织学分级：多采用三级分级法（高、中、低）I级（高分化）：分化良好，呈多角形或圆形，胞浆较丰富，角化珠，细胞间桥，核分裂像很少。 II级（中分化）：分化中等，圆/卵圆或多角形，大小形态不一、见细胞角化、不见细胞间桥、核分裂较常见III级（低分化）：癌细胞异性形，梭形或不规则形，体积小/胞浆少，无角化/细胞间桥核分裂像常见，粘液表皮样癌表皮样C：似鳞状上皮C或基底C，呈丛状排列；高柱状上皮C：

10、呈腺腔样结构，腔内可有粘液。两种C混合存在，表皮样C见于柱状C的基底部神经内分泌癌² 瘤细胞呈小圆形、短梭形，胞浆少；² 胞核大染色深，核分裂像易见；² 瘤细胞可形成菊型团，有腺样或鳞状细胞分化，甚至有灶性粘液分泌。 胃 部 疾 病重点学习内容胃炎(gastritis) 消化性溃疡（peptic ulcer）胃癌（carcinoma of stomach） 胃肠道淋巴瘤 （gastrointestinal lymphoma ）胃肠间质肿瘤 （GIST）慢性浅表性胃炎肉眼形态：病变呈多灶性或弥漫性，亦可局限性；粘膜厚度正常。 胃粘膜表面有渗出物；粘膜充血、水肿，伴点

11、状出血或糜烂；组织形态：粘膜表面上皮常出现变性，表浅糜烂。固有层水肿，充血，炎细胞浸润（淋巴细胞及浆细胞）急性活动中性粒细胞浸润。慢性萎缩性胃炎肉眼形态：正常粘膜色泽消失，代之暗灰色或灰绿色；萎缩区胃粘膜明显变薄，周围正常粘膜隆起两者界眼明显；粘膜下血管分枝清晰。组织形态：黏液分泌减少. 腺体萎缩，伴囊性扩张 .固有层炎细胞浸润.肠上皮化生 异型增生上皮不典型增生轻度：腺管结构轻度不规则；上皮高柱状，胞浆分泌轻度；核体积稍，深染；排列较密。中度：腺管不规则，呈分枝状，排列致密；上皮呈柱状，胞浆分泌物或消失；核增大、浓染，排列紧密，稍紊乱。重度：腺管构紊乱，呈“背靠背”或“共壁”现象；上皮柱状/

12、立方形，分泌几乎消失；核浆比例，浓染，排列紊乱胃溃疡肉眼形态：圆形/椭圆形；边缘整齐，底部平坦；切面斜漏斗状；周边粘膜皱壁放射状集中。 镜下形态：渗出层 坏死层 肉芽组织层 瘢痕层良性胃腺瘤 ：(1)管状腺瘤 (2)绒毛状腺瘤 (3)管状绒毛状腺瘤 各型息肉：增生性息肉 炎性纤维样息肉 混合性息肉 幼年性息肉 家族性息肉病胃癌癌前病变： 1.慢性萎缩性胃炎 2.慢性胃溃疡 3.胃腺瘤 4.胃粘膜上皮不典型增生 早期胃癌组织学分型：管状腺癌最多见，次为乳头状腺癌，未分化型癌最少进展期组织学类型：乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌进展期胃癌分型 息肉型或蕈伞型溃疡型浸润型发生率 常见 最常

13、见 少见 出血 有 有 一般无 预后 好 中 差 侵及范围 局部 局部 弥漫良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌） 外 形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状大 小 溃疡直径一般<2cm 溃疡直径常>2cm 边 缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起 底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚* 胃肠道恶性淋巴瘤Gastrointestinal malignant lymphomaWHO2000分类：边缘区B细胞MALT型淋巴瘤（胃）MALT西方型（肠）套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma)（胃肠）弥漫性大B细胞淋巴瘤（D

14、LBCL）（胃肠）免疫增生性小肠病（IPSID） 重链病（肠）Burkitt 淋巴瘤（胃肠）Burkitt样淋巴瘤/不典型Burkitt淋巴瘤（胃肠）T细胞淋巴瘤（肠）其他：SLL、LPL、FL、NK/T、HD胃淋巴瘤结外淋巴瘤最常见的部位 ；肿瘤主体在胃考虑原发胃；大部分胃淋巴瘤：高级别恶性B ；低度恶性病变：B细胞MALT淋巴瘤（几乎全部）。大部分患者50岁。 低度恶性 MALT淋巴瘤 与Hp感染密切相关。滤泡殖入现象：肿瘤细胞侵犯并取代反应性生发中心，造成模糊或不连续的结节状结构，MALT淋巴瘤系一种由形态学上异质性的小B细胞，包括边缘区细胞（中心细胞样细胞）、类似于单核样细胞的细胞、小

15、淋巴细胞和散在免疫母细胞和中心母细胞样细胞组成的结外淋巴瘤。 部分病例伴有浆细胞分化。 三个特点边缘区单核样B细胞（中心细胞样淋巴细胞） 淋巴上皮病变 淋巴滤泡的殖入现象 Burkitt淋巴瘤肿瘤细胞弥漫成片，中等大小，胞质空，核呈圆形或卵圆形并有小核仁。在成片的细胞中有很多巨噬细胞，呈“满天星”的外观。核分裂象多，并可见丰富的凋亡碎片。肿瘤细胞表达CD10及全B细胞标记物，几乎100的肿瘤细胞核Ki-67免疫反应阳性。 肠T细胞淋巴瘤近端空肠是该病最常发生的部位，极少发生于胃和结肠单一性小到中等大小的细胞致密堆积，几乎见不到间质胃肠道间叶组织肿瘤分类：胃肠道间质瘤（Gastrointesti

16、nal Stromal Tumors） 最常见！平滑肌肌瘤和平滑肌肉瘤（leiomyoma and leiomyosarcoma）雪旺氏瘤（Schwannoma）神经鞘瘤脂肪瘤（lipoma）颗粒细胞肿瘤（granular cell tumor）血管球瘤（Glomus tumor）Kaposi sarcoma胃肠道间质瘤GIST为一独立肿瘤，不同于真正的平滑肌瘤和神经鞘瘤；是一种免疫表型上表达KIT蛋白（CD117）、遗传上存在频发性c-kit基因突变、组织学上以富于梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。大体形态肿瘤大小不一，境界清楚，无包膜；肿瘤多

17、位于肌壁间（66%）良性肿瘤通常2cm，结节状，质坚实，切面灰白色，均一；恶性肿瘤通常5cm，粘膜溃疡形成，质较软，切面灰白，灰红或暗褐色，可见出血、坏死和囊性变细胞类型梭形细胞（变型：核端空泡细胞）形同平滑肌细胞：细胞排列成编织状或鱼骨状，核形两端稍钝，如“香烟卷”或“火腿肠”样，胞浆轻-中度嗜伊红性。部分细胞似神经纤维细胞：栅栏状排列或旋涡状排列，核形尖而细长。上皮样细胞（变型：印戒样细胞）呈卵圆形、星状或多极性，形似“炸(煎)鸡蛋”状。核圆形，为“蛋黄”，核周空亮区；排列结构：束状 弥漫性生长间质改变：胶原、粘液样、团丝样纤维、出血、囊性变坏死免疫组化（鉴别诊断平滑肌、神经）：KIT（C

18、D117）：胞膜、弥漫胞浆、核周（+）；CD34：70%80%胞膜（+）Vimentin>SMA>Desmin；S-100< 5%纵 隔 疾 病纵隔炎性疾病急性纵隔炎 慢性纵隔炎（特发性纵隔纤维化）纵隔囊肿支气管源性囊肿食道囊肿胃肠囊肿心包囊肿纵隔肿瘤 一、纵隔生殖细胞肿瘤（一）畸胎瘤 1.成熟性囊性畸胎瘤2、成熟性实性畸胎瘤 3、未成熟畸胎瘤（二）精原细胞瘤（三）内胚窦瘤（四）原发性绒毛膜上皮癌二、神经源性肿瘤（一）神经鞘源性肿瘤 1.神经鞘瘤 2 神经纤维瘤 3 神经源性肉瘤（二）交感神经源性肿瘤1.神经母细胞瘤：2.节细胞神经母细胞瘤 3.成熟型神经节细胞瘤（三）副神经

19、节瘤三、淋巴网状组织肿瘤（一）恶性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（1）淋巴母细胞性淋巴瘤 （2）大细胞型淋巴瘤 2. 霍奇金病（二）纵隔巨大淋巴结增生症四、间叶组织肿瘤（一）囊性淋巴管瘤（二）血管瘤 1.血管内皮瘤 血管外皮瘤 3.上皮样血管内皮瘤 海绵状血管瘤（三）脂肪瘤（四）平滑肌瘤（五）脊索瘤五、胸内异位组织肿瘤（一）甲状腺肿（二）甲状旁腺腺瘤（三）纵隔异位骨髓或骨髓脂肪瘤胸腺肿瘤(一) 胸腺瘤胸腺瘤类型 A型全部梭形细胞，髓质性；灶性漩涡状、腺样或菊形团样结构AB型上皮细胞成份与淋巴细胞成份几乎均等，B1型在大量淋巴细胞的背景上，上皮细胞核呈泡状，皮质优势性;器官样；B2型与B1型一样

20、，亦富有淋巴细胞，但较前者少上皮细胞的数量不但比B1型多，呈簇状排列，而且分化差，胞浆丰富，呈圆形或多角形，核大呈泡状，核仁明显。B3型此型与A型胸腺瘤一样，主要由上皮细胞组成。不同点在于细胞为圆形、多角型，核小圆形，常见核沟，核仁不明显。C型胸腺癌（二）恶性胸腺瘤（三）胸腺脂肪瘤（四）胸腺类癌瘤细胞大小较一致，呈圆形或卵圆形、椭圆形。胞浆极少，嗜酸性，核圆、较大，核膜清楚，染色质细网状，有少数核分裂像。内 分 泌 系 统增生和肿瘤在内分泌病理中占主导地位本章内分泌系统疾病：垂体肿瘤；甲状腺肿、甲状腺炎和甲状腺肿瘤；肾上腺皮质功能亢进、低下和肿瘤；糖尿病和胰岛细胞瘤垂体腺瘤大体：生长缓慢，大小

21、不一，境界清楚，包膜可有可无（侵入周围组织者，称之为侵袭性腺瘤），质软、色灰白、粉红或黄褐；可有灶性出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化LM: 1肿瘤失去了正常组织结构特点； 2瘤细胞排列方式多样，多数腺瘤由单一种细胞构成，少数可由几种瘤细胞构成，瘤细胞异型性及多形性不明显，有的瘤细胞有异型性或核分裂； 3间质内有丰富的血管和血窦。甲状腺疾病弥漫性非毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿甲状腺功能低下甲状腺炎甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺炎亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎，以异物巨细胞吞噬类胶质、形成肉芽肿为特征。间质纤维组织增生，有多量的炎细胞浸润。桥本甲状腺炎亦称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，自身

22、免疫性，淋巴滤泡形成慢性木样甲状腺炎又称侵袭性纤维性甲状腺炎，滤泡大部萎缩或消失，间质中大量纤维组织增生，散在淋巴细胞浸润甲状腺肿1弥漫性非毒性甲状腺肿（Nontoxic goiter）1）弥漫性增生性甲状腺肿光镜：滤泡上皮弥漫性增生，上皮变高，可有乳头形成，滤泡内胶质少2）弥漫性胶样甲状腺肿光镜：大部分滤泡上皮复旧变扁平，可有小滤泡或假乳头形成，滤泡腔高度扩大，贮积大量胶质3）结节性甲状腺肿光镜：滤泡大小不一，大者腔内充满类胶质，上皮扁平；小者滤泡上皮增生，向腔内呈乳头状突出，间质纤维组织增生弥漫性毒性甲状腺肿甲状腺滤泡上皮增生，变为高柱状，有乳头形成；腔内类胶质减少，有吸收空泡；间质有淋巴

23、滤泡形成，具生发中心。甲状腺肿瘤项目 结节性甲状腺肿 滤泡型腺瘤 结节数 多发 单发 结构常见各种结构 单一结构 包膜不完整 完整 与周围甲状腺组织 较相似 不同 是否压迫周围腺组织 不压迫 压迫 项目 甲状腺髓样癌非典型腺瘤 包膜部分不完整 完整 肿瘤间质有淀粉样物质 无 肿瘤异型性大相对较小侵犯、转移可有无免疫组化降钙素（+）降钙素（-）甲状腺癌组织学分类（WHO,1988）乳头状癌 滤泡细胞滤泡性癌 滤泡细胞髓样癌 滤泡旁细胞（C细胞）未分化癌 滤泡细胞乳头状癌光镜：乳头状结构，乳头多细长；特征性核：毛玻璃状核（苍白核）；同心圆状的钙化小体（砂粒体：psammoma bodies），有一

24、定诊断意义滤泡性癌光镜：不同程度分化的滤泡结构，呈背靠背和共壁现象，或为片状、巢状。癌组织侵犯包膜或血管为诊断的重要依据。（与滤泡性腺瘤鉴别）皮 肤 系 统 常见皮肤感染性疾病l 病毒性：寻常疣，传染性软疣l 细菌性：皮肤结核，麻风l 螺旋体性：梅毒，l 真菌性：孢子丝菌病基地细胞癌病理特点：真皮瘤细胞集合分布，形态一致，无细胞间桥。由基底样细胞组成，周边细胞呈栅栏状排列，与周围基质间有裂隙。瘤细胞内常见黑素，有时见片坏死瘤细胞及核裂像。恶性黑素瘤早期恶黑征象：A：皮损不对称B：边缘不规则C：颜色不均匀D：直径6mm脂溢性角化病瘤体向上生长，基底在同一水平面上角化过度，棘层肥厚或乳头瘤样增生基

25、底样细胞增生为主常见假性角质囊肿中 枢 神 经 系 统 中枢神经肿瘤培养正确、清晰的诊断思路充分了解临床病史、影像学、术中所见；是正常组织结构，还是病变组织；肿瘤性or非肿瘤性病变是胶质瘤还是非胶质瘤是分化好的肿瘤还是分化差的肿瘤?典型的细胞形态组织学征特殊染色或免疫组化确定肿瘤恶性度的分级WHO2007中枢神经肿瘤新分类1神经上皮组织肿瘤1.1 星形细胞肿瘤1.2 少突胶质细胞瘤1.3 少突-星形细胞瘤1.4 室管膜肿瘤1.5 脉络丛肿瘤1.6 其它神经上皮肿瘤1.7神经元和混合性神经元-胶质瘤1.8 松果体主质细胞肿瘤1.9胚胎性肿瘤2 外周神经肿瘤3 脑膜肿瘤4 淋巴瘤和造血性肿瘤 5

26、生殖细胞肿瘤 6 鞍区肿瘤7 转移性肿瘤 中枢神经肿瘤WHO 1级：Subependymal giant cell astrocytoma 室管膜下巨细胞星形细胞瘤Pilocytic astrocytic astrocytoma 毛细胞型星形细胞瘤Pineocytoma 松果体细胞瘤Choroid plexus papilloma 脉络丛乳头状瘤Subependymoma 室管膜下瘤Myxopapillary ependymoma 粘液乳头状室管膜瘤Haemangioblastoma 血管母细胞瘤Angio centric glioma 血管中心性胶质瘤 Meningioma脑膜瘤脑肿瘤常见组

27、织学结构1.促纤维增生现象2. 菊形团结构3. 脑肿瘤中的上皮样结构4. 透明细胞:OLC样细胞，脂质or糖原5. 巨细胞6. 横纹肌样细胞7. 脑肿瘤的继发性改变：囊性变，钙化，坏死，微血管增生菊形团样结构真菊形团：室管膜花环管心菊形团Flexner-Wintersteiner rosette 假菊形团以血管为轴心的假菊形团以坏死为轴心的假菊形团以纤维性基质为轴心的假菊形团（homer wright rosette)松果体母细胞瘤中的假菊形团OLC样细胞细胞大小一致，核圆，胞质透明，核周空晕可见于少突胶质细胞瘤、透明细胞室管膜瘤、中枢神经细胞瘤髓母细胞瘤瘤细胞倾向于成簇状集聚，纤维心菊形团(

28、Homer Wright菊形团)最有特征性非典型脑膜瘤诊断标准： 核分裂象增多（4/10HPF）；或具有3个以上的非典型特征,包括细胞密度增高，核浆比例增高、出现明显核仁，片状成长方式及局灶性坏死。MIB% 5-10%间变性脑膜瘤诊断标准： 高分裂活性（ 20/10HPF）；明显的间变特征（癌样、肉瘤样或恶黑样)。MIB% 常大于15%毛细胞型星形细胞瘤组织学特征：双相分化特征；嗜酸性颗粒状小体（EGB）；Rosenthal 纤维；常有退行性改变泌 尿 系 统肾小球肾炎（Glomerulonephritis）基本病变(1) 肾小球病变：变质、渗出、增生细胞增生：系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞增生

29、BM病变：增厚、溶解、IC沉积系膜基质改变：增多，IC/C3沉积其他：硬化（玻璃样变）(2) 肾小管病变：变质、代偿变性和坏死 萎缩、肥大 管型形成(3) 间质改变:渗出、增生炎细胞浸润 纤维化按病理形态分类肾小球轻微病变局灶性/节段性肾小球硬化局灶性/节段性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（膜性肾病）系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）型及型致密沉积物型肾小球肾炎（致密沉积物病；膜性增生肾小球肾炎型）新月体性（毛细血管外增生性）肾小球肾炎未分类肾小球肾炎慢性肾盂肾炎1.肾小管，间质活动性炎 肾组织纤维化，瘢痕形成肾盂，肾盏变形

30、2.病变分布不均，呈不规则灶状或片状3.肉眼观，两侧不对称，大小不等，体积小，质地硬，表面高低不平，有不规则凹陷形瘢痕镜下：（1）瘢痕区肾间质破坏，肾间质，肾盂粘摸纤维组织增生（2）病变区，肾小球多萎缩，纤维化，玻变（3）部分肾单位代偿性肥大间质（4）部分肾小管萎缩、坏死、纤维化，部分管腔扩张，管型（5）小血管管壁增厚，管腔狭窄（6）大量炎C浸润血管平滑肌脂肪瘤本质为错构瘤大体：直径120cm，切面黄色或灰褐色，绝大多数边界清楚，偶见侵犯肾包膜和肾外脂肪组织。光镜：三种成分：厚壁血管；成熟脂肪组织；平滑肌（出现核分裂像和周围组织侵犯不能作为恶性的指征）肾细胞癌发生于肾小管上皮的一组恶性肿瘤。经

31、典型肾细胞癌（透明细胞癌）约占肾肿瘤的60%，在所有肾癌中恶性程度最高大体形态富含脂质而呈金黄色，可发生玻璃样变组织形态多边形/立方形癌细胞；实体团巢/腺泡状排列；囊状/乳头/假乳头/管状；肉瘤样结构富含血管纤细纤维间隔；灶性纤维化/透明变；灶性坏死；出血免疫组化：CK+，CAM5.2+,EMA+;乳头状RCC呈CK7（+），经典RCC呈CK7（-）鉴别诊断：上皮型血管平滑肌脂肪瘤(HMB45+,SMA+)肾上腺皮质癌（EMA-,CK+/-,inhibin+)肾母细胞瘤(Wilms tumor)儿童最常见恶性肿瘤, 90%发生于6y以前，WT-1/WT-2基因缺失/突变大体形态发生于肾皮质/髓

32、质；单中心/多中心，球形，界限清灰白色，均质性/囊性变/出血/坏死组织形态 三种成分的Wilms瘤:未分化间叶组织（胚芽细胞）、间叶组织、上皮组织类型胚芽型（弥漫性胚芽型 器官样胚芽型） 特点：胚芽细胞小，排列紧密，核浆比例大，无向上皮或间质细胞分化的证据上皮型 特点：上皮分化间质型 免疫组化胚芽细胞vimentin（+），CK、desmin、NSE可灶性（+）。WT-1胞核（+）（并不是所有肾母细胞瘤都阳性）肾脏横纹肌样瘤发生于低龄儿童的具有高度侵袭性和致命性的肿瘤，瘤细胞囊泡状染色质，核仁突出，胞质内有透明变的包涵体。平均年龄1岁，80%在2岁以前诊断，3岁以上应慎重，5岁以上不诊断。膀胱

33、肿瘤一、膀胱乳头状瘤（bladder papilloma)二、膀胱癌（carcinoma of the bladder)1.移行细胞癌（transitional cell carcinoma)（现称为尿路上皮细胞癌）分为I,II,III级 90%的恶性膀胱肿瘤为移行细胞（尿路上皮）癌2.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma)3.腺癌（adenocarcinoma)鼻 咽 喉 疾 病该部被覆上皮有两种：复层鳞状上皮和呼吸性假复层柱状上皮粘膜下可见多数粘液浆液腺。在咽鼓管开口于鼻咽处，这些腺体特别丰富。鼻咽部粘膜下层密布性小淋巴细胞集结，但副鼻窦区较少硬结症：肉芽肿性病变，肉

34、芽肿中出现大量的Mikuliz细胞，胞浆泡沫状鼻霉菌病：鼻腔分泌物可见大团真菌丝及孢子，可引起组织变性坏死和炎症反应毛霉菌：菌丝杆状无分隔，直角分支曲菌：菌丝杆状有分隔，锐角分支梅毒：固有膜内有密集的浆细胞浸润鼻息肉上呼吸道最常见的病变：炎性息肉、血管扩张性息肉、后鼻孔息肉乳头状瘤Ø 组织学上分三型：（1）外生性乳头状瘤（2）内翻性乳头状瘤Ø 光镜：增生上皮乳头向深层结缔组织生长，乳头较短，不分支，被覆上皮以移行上皮多见，也可为鳞状上皮或复层呼吸性上皮。当上皮细胞超过30层，细胞有明显的异型性，或向深部组织浸润时，应诊断为恶性。乳头蕊及乳头周围为疏松结缔组织，富含毛细血管。

35、Ø 鉴别诊断：与鳞状上皮乳头状增生、鳞状细胞癌鉴别。（3）柱状细胞乳头状瘤神经内分泌癌（1）类癌（2）非典型类癌（3）大细胞神经内分泌癌（4）小细胞癌腺样囊性癌：双层上皮（内层上皮细胞、外层肌上皮细胞）+间质。肌上皮细胞 S-100、actin，上皮CK（+）。粘液表皮样癌：表皮细胞 + 粘液细胞 + 中间（基底细胞样）细胞。鼻咽癌Ø 大体：鼻咽上顶部多见，其次是咽侧壁及咽隐窝。病变有隆起型、菜花型、结节型、溃疡型等。Ø 光镜：鳞癌最多，分为（1）角化型鳞状细胞癌、（2）非角化型分化性癌、（3）非角化型未分化性癌。Ø 鉴别诊断：粘膜慢性炎症或淋巴组织增生

36、。（1）角化型鳞癌：WHO型，占极少数，细胞分化好，可见细胞间桥及角化，癌巢分层明显。对放射治疗无效，预后差。（2）非角化型分化性癌：WHO型，无鳞状分化，但相对成熟，细胞境界清楚，呈复层条索状、相互交错，无粘液及腺样分化。对放射治疗敏感性不等。（3）非角化型未分化癌：WHO型，常称淋巴上皮癌。特点：癌细胞呈泡状核，单个大红核仁，常呈片块状，大多数间质有明显的淋巴细胞浸润，。对放射治疗敏感性不等。鉴别诊断：结核、淋巴瘤等。血管纤维瘤光镜：由杂乱无章的血管及间质构成，血管主要为毛细血管。间质疏松水肿，可见星状纤维母细胞，较多肥大细胞，成片胶原。口和口咽部疾病口腔黏膜的基本病理变化有：角化过度、角

37、化不全、角化异常增殖、疱、糜烂、溃疡、皲裂、假膜、斑、丘疹、坏死及坏疽等。口腔黏膜最常见的疾病有白斑、红斑、白色水肿、复发性口腔溃疡等，其中白斑及红斑因与口腔癌密切相关而尤为重要。口腔癌以鳞癌最多见，此外还有疣状癌、小细胞癌、腺样鳞癌等类型。白斑（leukoplakia）特点：以颊、唇、舌最多，腭及牙龈黏膜亦可发生。局部黏膜呈白色，增厚变硬，表面粗糙不平，或呈小结节状突起，表面可伴发糜烂或溃疡。光镜：上皮呈单纯性增生或不典型增生。白色水肿：多发生在颊黏膜，黏膜增厚、发白，较白斑软。与吸烟有关。光镜：上皮增厚，上皮细胞显细胞内水肿，胞核固缩或消失，出现空泡变性，表层往往无角化。鉴别诊断: 白斑:

38、仅表现为单纯性增生或不典型增生,上皮无水肿或空泡变。红斑（oral erythroplakia）好发于舌缘和牙龈；斑块边界清楚，色泽鲜红，似天鹅绒样，或间杂白色斑点，或红斑表面出现多数颗粒或小结节。光镜：多伴有上皮异常增生、原位癌或早期浸润癌。固有层血管扩张充血，相邻上皮钉突间表面上皮萎缩。扁平苔癣（lichen planus）：介于口腔黏膜白色病变与红色病变之间的病变，黏膜固有层内有淋巴细胞浸润带和上皮基底层细胞液化。白塞综合征（Bechcets syndrome）：口腔损害主要表现为反复发作的溃疡。临床上表现复发性虹膜睫状体炎、口腔和外生殖器溃疡三联征。Wegener肉芽肿病（Wegene

39、rs granulomtosis）：自身免疫性疾病，为多脏器坏死性肉芽肿和坏死性血管炎损害。口腔肿瘤：(一)牙源性肿瘤：由牙源性上皮和牙源性间叶性组织发生的一类肿瘤。(二)颌骨非牙源性肿瘤及瘤样病变。(三)口腔黏膜及软组织的肿瘤及瘤样病变1.涎腺异位以淋巴结内的涎腺异位最常见。巨细胞肉芽肿、骨纤维异常增殖症为常见的颌骨瘤样病变。2.颌骨常见良性牙源性肿瘤有：成釉细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、成釉细胞纤维瘤、成釉细胞牙瘤、牙源性腺样瘤、牙瘤、牙源性纤维瘤、等。其诊断和鉴别诊断需临床、X光片、病理三结合。3.颌骨常见恶性性牙源性肿瘤有：恶性成釉细胞瘤、原发性骨内癌、成釉细胞纤维肉瘤、成釉细胞纤维牙本质

40、肉瘤等。其诊断和鉴别诊断需临床、X光片、病理三结合。4.常见的颌骨上皮性囊肿有：牙源性角化囊肿、含牙囊肿、萌出囊肿、鼻唇囊肿等。5.常见的颌骨非上皮性囊肿有：单纯性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿。 牙的形成：在造釉器下方的结缔组织增生，形成牙乳头。在牙乳头外面的结缔组织也增生，包围造釉器和牙乳头，形成牙囊。造釉器、牙乳头和牙囊三者合称牙胚。缩余釉上皮：造釉器在形成釉质后退化成一层有数列扁平细胞的上皮，此称为缩余釉上皮。造釉细胞瘤：此瘤组织形态与牙齿发育期中的造釉器相似，故名。下颌骨上颌骨。可使颌骨膨胀、骨质变薄，压之有乒乓球感。组织发生：来源于牙源性上皮大体：实性或囊性，或两者兼有，而以囊型常见。实性

41、部分呈白色或灰白色，有小出血灶和坏死灶。囊内含淡黄色或黄褐色液体，或胶冻样物。光镜：由上皮和纤维结缔组织所组成，结构多样。上皮细胞常形成团块或条索，此团块、条索中央及周边细胞形态与造釉器中者相似。5个亚型：造釉器样、鳞状细胞样、基底细胞样、颗粒细胞样、角化样造釉细胞瘤。（1）成釉器样：上皮团块似成釉器，周缘为柱状或立方细胞，中间为星形细胞。（2）鳞状细胞样：上皮团中的星形细胞有鳞状化生。（3）基底细胞样：基底细胞排列成较小的团块或条索，似牙板结构。（4）角化样：上皮团块中有大量角化物。牙源性钙化上皮瘤大体：肿瘤切面灰白或灰黄色，实性或囊性。囊壁厚，腔面粗糙，内有埋伏牙或钙化物。光镜：肿瘤由多边

42、形上皮细胞和少量间质组成。瘤细胞常排列成大片、团状或条索状。在细胞内和细胞间可见淀粉样物质，后者常伴发钙化，形成钙化小球或融合成块状。几种牙源性囊肿的特征涎 腺 疾 病腺泡浆液性：细胞呈锥体形，较小，核椭圆。胞质着色深，紫红色。黏液性：细胞呈锥体形，较暗，核扁圆，位于基底部，胞质空网状，微嗜碱性，含黏液颗粒。混合性：由上述浆液细胞和黏液细胞组成。涎腺肿瘤的组织学分类腺瘤：多形性腺瘤 嗜酸细胞瘤etc.癌：(1)腺泡细胞癌 (2)黏液表皮样癌 (3)腺样囊性癌 (4)上皮肌上皮癌 (5)涎腺导管癌 etc.多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）多发生于腮腺大体：肿瘤大小不一，呈圆形

43、、卵圆形或不规则结节状，包膜较完整，剖面呈实性，灰白或淡黄色，可见半透明胶冻样黏液区或淡蓝色透明样软骨样区及大小不一的囊腔。光镜：肿瘤由腺上皮和肌上皮所组成。肿瘤细胞比较一致，而组织结构具有多形性或“混合性”特征，腺上皮细胞构成的腺管；肌上皮细胞形成的团片或条索，并有分化成熟的鳞状上皮化生。此外有黏液组织、软骨组织及骨组织分化。嗜酸细胞腺瘤：光镜：瘤细胞大，呈圆形或多边形，胞质内充满嗜酸性红染颗粒，胞核圆形或卵圆形，深染。瘤细胞排列成条索或团块，也可呈腺管或腺泡状。腺泡细胞癌（acinic carcinoma） 多发生于腮腺组织发生：来自涎腺的浆液性腺泡或源于多能性导管细胞。大体：肿瘤多呈圆形

44、、扁圆形、结节状或分叶状，有包膜，但不完整。切面多为实性，呈灰白或浅红色。光镜：大部分瘤细胞体积大，呈圆形或多边形，胞质丰富，内含嗜碱性颗粒，胞核小而深染。肿瘤细胞常呈腺泡状、实性片状排列黏液表皮样癌大体：高分化黏液表皮样癌多有包膜，但不完整，切面可有小囊腔，腔内含黏液；低分化黏液表皮样癌肿物无包膜，浸润性生长，切面白色，质致密。光镜：由黏液细胞、表皮样细胞及中间型细胞所组成。高分化黏液表皮样癌：黏液细胞丰富，常见黏液细胞构成腺腔及囊样腔隙，并有增生的黏液细胞乳头突入其中，囊内有黏液及脱落的黏液上皮细胞。表皮样细胞成熟，中间型细胞少。低分化黏液表皮样癌： 主要由表皮样细胞和中间型细胞构成，瘤细

45、胞异型性明显，核分裂像多腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma） 来自涎腺闰管或口腔黏膜上皮细胞的基底细胞。 光镜：肿瘤由腺上皮及肌上皮细胞组成。大体：肿瘤常呈圆形或卵圆形，切面大多为实性，部分可见微小囊腔，少数病例以囊腔为主。按瘤细胞排列结构不同，可分为四型：（1）筛状型；（2）管状型；（3）实体型；（4）混合型。上皮一肌上皮癌光镜：肿瘤多呈导管结构，由腺上皮及肌上皮细胞构成。导管内层细胞为腺上皮细胞，导管外有单层或多层肌上皮细胞围绕。部分肌上皮细胞可形成实性团块。免疫组化：导管内层细胞CK、EMA阳性；外层细胞S-100蛋白、myosin、actin、GFAP皆阳性，

46、CK阴性。涎腺导管癌光镜：瘤细胞体积较大，胞界清楚。胞质丰富，含细小嗜酸性颗粒。排列方式：(1)“粉刺样”结构：扩张的导管内充满坏死组织；(2)实性型：实性细胞团块，中央常有坏死；(3)乳头状：扩张的导管内衬上皮呈乳头状突入腔内，乳头中心缺乏纤维结缔组织。(4)筛孔状：瘤细胞呈筛孔状排列Mikulicz病（Mikulicz's disease）又称良性淋巴上皮病变。大体：涎腺呈弥漫性肿大或形成局限性肿块，切面灰白或灰黄色，质韧有弹性。光镜：病变为大量淋巴组织增生和涎腺实质的逐渐萎缩消失。男 性 生 殖 系 统正常前列腺结构特征分叶结构大腺泡结构腔内乳头梅花状腺腔；分泌细胞及基底细胞构成

47、双层结构；腺腔内淀粉样小体前列腺增生性病变(一) 良性前列腺增生（Benign prostate hyperplasia，BPH）(二) 前列腺非典型增生：轻度 :累及上皮层的下1/3 中2/3 重3/3但基底膜完好（Prostatic atypical hyperplasia，PAH）(三) 前列腺上皮内瘤(Prostatic intraepithelial neoplasia，PIN)：PIN是指在前列腺原有的腺体或导管结构基础上发生的腺上皮细胞异常增生，没有新腺体形成；腺体或导管上皮细胞层数增多，数量增加，排列拥挤，胞核密集，或核重叠有异型性，核仁增大，较浓染(四) 非典型腺瘤样增生 (

48、Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate，AAH）： AAH是一种在前列腺组织中有新的腺体形成(五) 前列腺基底细胞增生(BCH)与非典型基底细胞增生 (Atypical basal cell hyperplasia，ABCH）：BCH是BPH的一部分，可表现不同的增生类型。共同形态特征是:基底细胞增生可形成不规则巢状或实性细胞团，或可形成筛状结构，也可呈栅栏状细胞排列具备以下主要依据可诊断PIN：（1）原有的导管、腺泡单位的上皮细胞层数增多，细胞排列拥挤；（2）上皮细胞变大，嗜碱性增强，胞核重叠且有异型性，核仁由小变大；（3）少数病例腺

49、体虽只被复单层上皮，但该上皮细胞核异型性明显，核仁清楚可见；（4）上皮增生的腺体可扭曲、扩张或腺体变小，但基底膜均完整存在。 分PIN的1、2、3级，根据细胞的异型性、排列、基底细胞层的完整性前列腺癌的组织学诊断基本标准：核间变：核增大，核形不规则，核浆比例增大，核膜增厚，染色质增粗且近核膜，核仁大（>1.2mm）、多且突出。腺体结构异常：大小、轮廓不规则，缺乏基底细胞层，腺腔中出现类结晶或酸性粘液。侵袭性生长：间质内及平滑肌浸润，脉管侵袭。免疫组化：34E12 (+) 、PSA（）睾丸疾病组织学特点：曲细精管：含生殖细胞（精原细胞、精母细胞、精子细胞及精子）和支持细胞（Sertoli

50、cell）。间质细胞：又叫Leydig cell间质组织：纤维、血管、脂肪及脂组织男性不育的原因大致分3类：u 睾丸前：垂体、肾上腺u 睾丸：睾丸原发性疾病u 睾丸后：睾丸输出管的梗阻睾丸活检观测内容：u 每个曲细精管直径、有无囊性变u 各级生精细胞、支持细胞计数及细胞成熟度u 睾丸间质：Leydig细胞数、血管扩张、炎症反应睾丸活检中最常见的几种疾病惟支持细胞综合征曲细精管玻璃样变曲细精管近管腔侧或基底部生精功能改变混合性曲细精管萎缩生殖细胞肿瘤管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤：占睾丸生殖细胞肿瘤的50%；免疫组化：PLAP(+) PAS(+)胚胎性癌：原始上皮样未分化的生殖细胞组成卵黄囊瘤：内

51、胚窦样结构(S-D小体）滋养层细胞瘤: 绒癌、胎盘部滋养层细胞瘤畸胎瘤: 性索间质肿瘤间质细胞瘤 支持细胞瘤颗粒细胞瘤：call Exner小体混合性性索间质肿瘤睾丸肿瘤多为恶性肿瘤，约93为生殖细胞肿瘤，睾丸生殖细胞起源的常见肿瘤及其主要病理特点：精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤卵黄囊瘤源于生殖细胞向外胚层分化高度恶性肿瘤，多见于婴幼儿；肿瘤病变进展迅速，愈后极差；肿瘤构形复杂；内胚窦样结构(S-D小体），疏网状结构、透明小滴、彩带状、迷路状或腺管状结构及实体状结构。骨 与 关 节基本结构：骨的基质和骨的细胞骨的基质包括：骨基质和软骨基质。骨基质：（1）胶原纤维，为型胶原； （2）粘蛋白 （3

52、）骨盐：羟基磷灰石 （4）酶：碱性磷酸酶、酸性 磷酸酶、胶原酶软骨基质：蛋白多糖，HE染色淡兰色，Alcian兰色，软骨的胶原为型胶原。骨和软骨的细胞成分： （1）骨母细胞，可产生骨样基质，由骨样基质与其周边的骨母细胞构成了骨样组织，HE染色呈粉红色。 （2）骨细胞 （3）软骨母细胞 （4）破骨细胞 10-20个核，核淡染，有核仁，胞浆嗜酸，有突起，电镜下可见微绒毛。骨的形成：1.膜内化骨2.软骨内化骨骨吸收：1.陷窝性骨吸收：破骨细胞的蚕食 2.骨细胞性骨吸收病理性骨化（pathological ossification）：先有骨样组织和骨样基质，形成海绵样骨，骨小梁中可见骨细胞，外围有骨母细胞，以后海绵状骨逐渐被板层骨代替。骨和关节疾病病理诊断原则：临床、影象学及病理三结合骨肿