优选市政道路工程竣工验收

1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录工程名称施工单位道路类型市政工程工程造价序 号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合规范标准 及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核 定符合规范要求项3安全和主要使用功能 核查及抽查结果共核查项，符合要求项， 共抽查项，符合要求项， 经返工处理符合要求项4观感质量检验共抽查项，符合要求项， 不符合要求项5综合验收结论建设单位监理单位施工单位（公章）单位（项目）负责人年月日（公章）总监理工程师 年月日（公章）单位（项目）负责人年月日设计单位邀请单位邀请单位开工日期年月日年月日项目技术负责人殳工日期项目经理（公章）（公章）（公章）

2、单位（项目）负责人单位（项目）负责人单位（项目）负责人年月日年月日年月日单位（子单位）工程观感质量验收记录工程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序号检查项目抽查质量情况核查结果1沥青混凝土面层表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、 掉渣等现象，未污染其他构筑物； 面层与附属构筑物接顺，无积水现象。2检查井井盖安装各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合； 加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹； 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理 干净，无建筑垃圾等杂物。5路平石座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实， 外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、 线条直顺，立沿

3、石外露高度一致； 平沿石表面平整，不阻水。6雨水篦子安装井框、井算完整、配套，安装平稳、牢固； 混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密； 符合收水要求，周边无积水。7附属构筑物路灯及交通标牌安装垂直，位置正确，安装 稳固，表面无污染物，交通标线清晰完整。观感质量综合评价施工单位项目经理：年月日监理单位监理总工程师：年月日建设单位现场项目负责人：年月日单位（子单位）工程结构安全及使用功能验收记录工程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序 号安全和功能检查项目资料核（抽）查情况功能评价结果1结构层弯沉或承载检 测报告各层强度检测报告齐全2面层厚度、压实度检测 报告面层厚度、压实度报告符合规范规定3基

4、层、底基层7d无侧 限抗压强度报告强度报告符合设计和规范要求4基层、底基层压实度检 测报告检测报告符合设计和规范要求5强制性条文执行情况 检查记录符合强制性条文规定评价结论施工单位项目经理：年月日监理单位监理总工程师：年月日建设单位现场项目负责人：年月日单位（子单位）工程质量控制资料评价记录单位工程（分部）工程验收汇总表工程名称施工单位序号分部（子分部）工程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验收结论1路基2基层3面层4附属工程（交通工程，照明工程）5排水工程678910111213单位工程名称道路工程施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位现场项目负责人：年月 日检

5、验结果分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称路基序 号分项丄程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验 收结论1路床整形2土路肩3456710质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程检验结果参 加 验 收 单 位施工单位项目经理：年月曰监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月日分部（子分部）工程质量验收记录单位工程名称道路工程分部工程名称基层序 号分项丄程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验 收结论12%水泥稳定碎石底基层25%水泥稳定碎石基层35%水泥稳定碎石基层45678工程名称施工单位910质量控制资

6、料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程检验结果施工单位监理单位建设单位参加验收单位项目经理：年月曰监理总工程师:项目负责人：年月日年月日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层序 号分项丄程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验 收结论1封层2透层3粘层4沥青混凝土下面层5沥青混凝土上面层678910质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告施工单位项目经理：年月曰监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月日参 加 验 收 单 位观感质量验收分部（子分部）工程检验结果分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程

7、名称道路工程分部工程名称附属构筑物序 号分项丄程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验 收结论1路平石2路灯沟槽开挖3路灯管线铺设4路灯沟槽回填5路灯电缆穿设6路灯基础开挖7路灯基础浇筑8路灯安装9路灯检查井砌筑10路灯接地11路灯配电箱12交通标牌基础开挖13交通标牌基础浇筑14交通标牌安装质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程 检验结果参 加 验 收 单 位施工单位项目经理：年月曰监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月日分项工程质量验收记录工程名称施工单位序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路K0+000-

8、K0+38（段路床整形2经二路 K0+380-K0+650段路床整形3经二路 K0+650-K0+922.582段路床整形45678910分项工程质量验收 结果参 加 验 收 单施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日道路工程 路床整形分部工程名称 检验批数单位工程名称分项工程名称路基"T"位项目负责人：建设单位年月日工程名称分项工程质量验收记录分项工程名称土路肩检验批数3序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路 K0+000-K0+38（段土路肩2经二路 K0+380-K0+650段路土路肩3经二路 K0+650-K0+922

9、.582段土路肩45678910111213道路工程分部工程名称路基施工单位 单位工程名称分项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月 日工程名称施工单位分部工程名称 检验批数分项工程质量验收记录序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路 K0+000-K0+38（段 2%水泥稳定碎石底基层2经二路 K0+380-K0+650段 2%水泥稳定碎石底基层3经二路 K0+650-K0+922.582段2%K泥稳定碎石底基层45678910111213道路工程基层2%水泥稳定碎石底基层3单位工程名称 分项工程名称分

10、项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月 日分项工程质量验收记录工程名称序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路 K0+000-K0+38（段 5%水泥稳定碎石基层2经二路 K0+380-K0+650段 5%水泥稳定碎石基层3经二路 K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层456789101112135%水泥稳定碎石基层3施工单位 单位工程名称 分项工程名称分项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月 日道路工程基层分部工程名称 检验

11、批数分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称基层分项工程名称5%K泥稳定碎石基层检验批数3序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路 K0+000-K0+38（段 5%水泥稳定碎石基层2经二路 K0+380-K0+650段 5%水泥稳定碎石基层3经二路 K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层45678910111213分项工程质量验收 结论参 加 验 收 单 位施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工

12、程名称封层检验批数1检验批部位、区段施工单位自检情况序 号监理（建设）单位 验收意见1经二路 K0+000-K0+922.582段沥青圭寸层2345678910111213分项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称透层检验批数1序 号1检验批部位、区段经二路 K0+000-K0+922.582段沥青透层施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见2345678910111213分项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日

13、建设单位项目负责人：年月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称粘层检验批数1序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路 K0+000-K0+922.582段沥青粘层2345678910111213分项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路 K0+000-K0+380段AC-25粗粒式沥青混凝土2经二路 K0+380-K0+650段AC-25粗粒式沥

14、青混凝土3经二路 K0+650-K0+922.582段AC-25粗粒式沥青混凝土45678分部工程名称 检验批数单位工程名称 分项工程名称道路工程 沥青混凝土下面层面层3910111213分项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月 日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路 K0+000-K0+380段AC-13细粒式沥青混凝土2经二路 K0+380-K0+650段AC-13细粒式沥青混凝土3经二路 K0+650-K0+922.582段AC-13细粒式沥青混凝土4567

15、8910分部工程名称 检验批数单位工程名称 分项工程名称道路工程 沥青混凝土上面层面层3111213分项工程质量验收 结论施工单位项目经理：年月日监理单位监理总工程师：年月日建设单位项目负责人：年月日工程名称分项工程质量验收记录分项工程名称路平石检验批数3序 号1检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位 验收意见经二路K0+000-K0+38（段路平石2经二路 K0+380-K0+650段路平石3经二路 K0+650-K0+922.582段路平石45678910111213施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称附属构筑物参加验收单位施工单位项目经理：年月日监理单位监理总工程师：年月日

16、建设单位项目负责人：年月日分项工程质量验收 结论分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数15验收规范及图 号GB50268-2008丿予 号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1经二路丫1-1#-丫4#沟槽土方开挖2经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道基础3经二路丫1-1#-丫4#沟槽管道铺设4经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道接口连接5经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方回填6经二路Y4#-Y7#勾槽土方开挖7经二路丫4#-丫7#勾槽管道基础8经二路丫4#-丫7#勾槽管道铺设9经二路丫4#-丫7#勾槽管道接口连 接10经二路Y4#-Y7#勾槽土方回填1

17、1经二路Y7#-Y10#勾槽土方开挖12经二路Y7#-Y10#勾槽管道基础13经二路丫7#-丫10#勾槽管道铺设14经二路Y7#-Y10#勾槽管道接口 连接15经二路Y7#-Y10#勾槽土方回填检技术负责人：1验1监理工程师：查年月日收年月日结结论论分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数15验收规范及图 号GB50268-2008丿予 号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1经二路Y10#-Y13#勾槽土方开挖2经二路Y10#-Y13#勾槽管道基础3经二路丫10#-丫13#沟槽管道铺设4经二路Y10#-Y13#沟槽管道接口连接5经二路Y10#

18、-Y13#沟槽土方回填6经二路Y13#-Y15#沟槽土方开挖7经二路Y13#-Y15#勾槽管道基础8经二路丫13#-丫15#勾槽管道铺设9经二路Y13#-Y15#勾槽管道接口连接10经二路Y13#-Y15#勾槽土方回填11经二路Y15#-Y18#勾槽土方开挖12经二路Y15#-Y18#勾槽管道基础13经二路丫15#-丫18#勾槽管道铺设14经二路Y15#-Y18#勾槽管道接口连接15经二路Y15#-Y18#勾槽土方回填检 查 结 论技术负责人：年月日验 收 结 论监理工程师：年月日分项工程质量验收【攵记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数15验收规范及图 号GB50268-2008

19、丿予 号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1经二路Y18#-Y21#勾槽土方开挖2经二路Y18#-Y21#沟槽管道基础3经二路丫18#-丫21#沟槽管道铺设4经二路Y18#-Y21#勾槽管道接口连接5经二路Y18#-Y21#勾槽土方回填6经二路Y21#-Y23#勾槽土方开挖7经二路Y21#-Y23#勾槽管道基础8经二路丫21#-丫23#勾槽管道铺设9经二路Y21#-Y23#勾槽管道接口连接10经二路Y21#-Y23#勾槽土方回填11经二路Y23#-Y26#勾槽土方开挖12经二路Y23#-Y26#勾槽管道基础13经二路Y23#-Y26#勾槽管道铺设14经二路Y23#-Y

20、26#勾槽管道接口连接15经二路Y23#-Y26#勾槽土方回填检 查 结 论技术负责人：年月日验 收 结 论监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称验收规范及图号雨水管道验收批数15验收批名称、部位GB50268-2008施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1经二路Y26#-Y29#沟槽土方开挖2经二路Y26#-Y29#勾槽管道基础3经二路Y26#-Y29#沟槽管道铺设4经二路Y26#-Y29#沟槽管道接口连 接5经二路Y26#-Y29#沟槽土方回填6经二路 Y4-1# Y4-2#、Y7-1# Y7-2#、Y18-1# Y18-2#沟槽土方开 挖7经二路 Y

21、4-1# Y4-2#、Y7-1# Y7-2#、Y18-1#Y18-2#沟槽管道基 础8经二路 Y4-1# Y4-2#、Y7-1# Y7-2#、Y18-1#Y18-2#沟槽管道铺设9经二路 Y4-1# Y4-2#、Y7-1# Y7-2#、Y18-1#Y18-2#沟槽管道接 口连接10经二路 Y4-1# Y4-2#、Y7-1# Y7-2#、Y18-1# Y18-2#沟槽土方 回填11经二路 Y10-1# Y10-2#、Y15-1# Y15-2#沟槽土方开挖12经二路 Y10-1# Y10-2#、Y15-1# Y15-2#沟槽管道基础13经二路 Y10-1# Y10-2#、Y15-1# Y15-2#

22、沟槽管道铺设14经二路 Y10-1# Y10-2#、Y15-1# Y15-2#沟槽管道接口连接15经二路 Y10-1# Y10-2#、Y15-1# Y15-2#沟槽土方回填检 查 结 论技术负责人：年月日验 收 结 论监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数5验收规范及图GB50268-2008号序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结 果监理（建设）单位验收结论1经二路 Y23-1#Y23-2#、Y26-1# 丫26-2#沟槽土方开挖2经二路 Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y26-2#沟槽管道基础3经二路 Y23-1#Y23-2#、Y26-

23、1# Y26-2#沟槽管道铺设4经二路 Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y26-2#沟槽管道接口连接5经二路 Y23-1#Y23-2#、Y26-1# Y26-2#沟槽土方回填6789101112131415检 查 结 论技术负责人：年月日验 收 结 论监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称验收规范及图号雨水检查井验收批数13验收批名称、部位GB50268-2008施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1经二路Y1-1#Y4#雨水检杳井2经二路Y4#Y7#雨水检杳井3经二路Y7#Y10#雨水检杳井4经二路Y10#Y13#雨水检杳井5经二路Y13#Y15#

24、雨水检杳井6经二路Y15#Y18#雨水检杳井7经二路Y18#Y21#雨水检杳井8经二路Y21#Y23#雨水检杳井9经二路Y23#Y26#雨水检杳井10经二路Y26#Y29#雨水检杳井11经二路 Y4-1# Y4-2#、Y7-1# Y7-2#、Y18-1#Y18-2#雨水检杳井12经二路 Y10-1# Y10-2#、Y15-1# Y15-2#雨水检杳井13经二路 Y23-1#Y23-2#、Y26-1# Y26-2#雨水检杳井1415检 查 结 论技术负责人：年月日验 收 结 论监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称污水检查井验收批数9验收规范及图 号GB50268-

25、2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结 果监理（建设）单位验收结论1经二路W1W6雨水检杳井2经二路W6W11雨水检杳井3经二路W11W12雨水检杳井4经二路 W12W16雨水检杳井5经二路W16#- W20雨水检杳井6经二路W20# W24雨水检查井7经二路W24# W28雨水检查井8经二路 W3-1#- W3-2# W6-1# W6-2# W9-1#- W9-2#水检杳井9经二路 W15-1# W15-2# W18-1#W18-2# W25-14 W25-2#水检杳井101112131415技术负责人：年月日监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称污水

26、管道验收批数16验收规范及图 号GB50268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结 果监理(建设)单位验收结论1经二路 W1#-W(9槽土方开挖2经二路 W1#-W(9槽管道基础3经二路 W1#-W(9槽管道铺设4经二路W1#-W9槽土方回填5经二路W6#-W11沟槽土方开挖6经二路W6#-W11沟槽管道基础7经二路W6#-W11沟槽管道铺设8经二路W6#-W11沟槽土方回填9经二路W11#-W12沟槽土方开挖10经二路W11#-W12沟槽管道基础11经二路W11#-W12沟槽管道铺设12经二路W11#-W12沟槽土方回填13经二路W12#-W16沟槽土方开挖14经二路W12#-

27、W16沟槽管道基础15经二路W12#-W16沟槽管道铺设16经二路W12#-W16沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称污水管道验收批数16验收规范及图 号GB50268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结 果监理（建设）单位验收结论1经二路W16#-W20沟槽土方开挖2经二路W16#-W20沟槽管道基础3经二路W16#-W2（沟槽管道铺设4经二路W16#-W20沟槽土方回填5经二路W20#-W24沟槽土方开挖6经二路W20#-W24沟槽管道基础7经二路W20#-W24沟槽管道铺设8经二路W20#-W24沟槽土方回填9经

28、二路W24#-W28沟槽土方开挖10经二路W24#-W28沟槽管道基础11经二路W24#-W28沟槽管道铺设12经二路W24#-W28沟槽土方回填13经二路 W3-1#-W3-2# W6-1#-6-2#、 W9-1#-W9-2#勾槽土方开挖14经二路 W3-1#-W3-2# W6-1#-6-2#、 W9-1#-W9-2#勾槽管道基础15经二路 W3-1#-W3-2# W6-1#-6-2#、 W9-1#-W9-2#勾槽管道铺设16经二路 W3-1#-W3-2# W6-1#-6-2#、 W9-1#-W9-2#勾槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项

29、工程名称污水管道验收批数4验收规范及图 号GB50268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结 果监理（建设）单位验收结论1经二路 W15-1#-W15-2 #W18-1#-18-2#、W22-1#-22-2#、W25-1#-W25-2沟 槽土方开挖2经二路 W15-1#-W15-2 #W18-1#-18-2#、W22-1#-22-2#、W25-1#-W25-2沟 槽管道基础3经二路 W15-1#-W15-2 #W18-1#-18-2#、W22-1#-22-2#、W25-1#-W25-2沟槽管道铺设4经二路 W15-1#-W15-2 #W18-1#-18-2#、W22-1#-22-

30、2#、W25-1#-W25-2沟槽土方回填56789101112技术负责人：年月日监理工程师：年月日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水口及连接支管验收批数12验收规范及图 号GB50268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结 果监理（建设）单位验收结论1经二路K0+000-K0+16（段雨水口及连接支管沟槽土方开挖2经二路 K0+000-K0+16（段 雨水口及连接支管沟槽管道基础3经二路 K0+000-K0+160段 雨水口及连接支管沟槽管道铺设4经二路 K0+000-K0+160段 雨水口及连接支管沟槽土方回填5经二路 K0+160-K0+380段 雨水口

31、及连接支管沟槽土方开挖6经二路 K0+160-K0+380段 雨水口及连接支管沟槽管道基础7经二路 K0+160-K0+380段 雨水口及连接支管沟槽管道铺设8经二路 K0+160-K0+380段 雨水口及连接支管沟槽土方回填9经二路 K0+380-K0+600段 雨水口及连接支管沟槽土方开挖10经二路 K0+380-K0+600段 雨水口及连接支管沟槽管道基础11经二路 K0+380-K0+600段 雨水口及连接支管沟槽管道铺设12经二路 K0+380-K0+600段 雨水口及连接支管沟槽土方回填检 查 结技术负责人：年月日验 收 结监理工程师：年月日论论分项工程质量验收【攵记录表工程名称施

32、工单位分项工程名称雨水口及连接支管验收批数8验收规范及图 号GB50268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结 果监理（建设）单位验收结论1经二路K0+600-K0+80（段雨水口及连接支管沟槽土方开挖2经二路 K0+600-K0+80（段 雨水口及连接支管沟槽管道基础3经二路 K0+600-K0+800段 雨水口及连接支管沟槽管道铺设4经二路 K0+600-K0+800段 雨水口及连接支管沟槽土方回填5经二路 K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方开挖6经二路 K0+800-K0+922.582段 雨水口及连接支管沟槽管道基础7经二路 K0+800-K0+

33、922.582段 雨水口及连接支管沟槽管道铺设8经二路 K0+800-K0+922.582段 雨水口及连接支管沟槽土方回填9101112技术负责人：年月日监理工程师：年月日分部（子分部）工程质量验收记录表工程名称分部工程名 称雨水管道施工单位技术部门负责人质量部门负 责人验收规号范及GB50268-2008图号序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1分项工程名称验收批数施工单位检杳评 定2沟槽土方开挖133管道基础134管道铺设135管道接口连接136沟槽土方回填13789质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收施工单位项目经理：年月曰监理单位总监理工程

34、师：年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）：年月日分部（子分部）工程质量验收记录表工程名称分部工程名 称雨水管道施工单位技术部门负责人质量部门负 责人验收规范及 图号GB50268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1分项工程名称验收批数施工单位检杳评 定2雨水检查井133456789质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收施工单位项目经理：年月曰监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）：年月日分部（子分部）工程质量验收记录表工程名称分部工程名 称污水管道施工单位技术部门负责人质量部门负 责人验收规范及 图号GB5

35、0268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1分项工程名称验收批数施工单位检杳评 定2污水检查井93456789质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收施工单位项目经理：年月曰监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）：年月日分部（子分部）工程质量验收记录表工程名称分部工程名 称污水管道施工单位技术部门负责人质量部门负 责人验收规范及 图号GB50268-2008序 号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1分项工程名称验收批数施工单位检杳评 定2沟槽土方开挖93管道基础94管道铺设95沟槽土方回填96789质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收施工单位项目经理：年月曰工程名称分部工程名 称雨水管道施工单位技术部门负责人质量部门负 责人验收规范及 图号GB50268-2008序 号验收批名称、部