《医疗保障体系及管理》

1、医疗保障体系及管理n社会保障体系的构成与基本概念社会保障体系的构成与基本概念n医疗保险模式医疗保险模式n中国医疗保险制度的变革中国医疗保险制度的变革基本医疗保险制度基本医疗保险制度补充医疗保险管理模式与方案设计补充医疗保险管理模式与方案设计商业医疗保险及其与社保医疗区别商业医疗保险及其与社保医疗区别职工互助医疗保险职工互助医疗保险 社会保障是指社会成员因年老、疾社会保障是指社会成员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇到生活困难时，从国家、社会获得基本生到生活困难时，从国家、社会获得基本生活需求的保障。社会保障制度是国家通过活需求的保障。社会保障制度

2、是国家通过国民收入的分配和再分配，依法对社会成国民收入的分配和再分配，依法对社会成员的基本生活权利给予保障而建立的一种员的基本生活权利给予保障而建立的一种社会制度社会制度 多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整个社会保障体系个社会保障体系社社会会保保障障体体系系社会保险社会保险社会救助社会救助社会福利社会福利社会优抚社会优抚生育保险工伤保险失业保险养老保险医疗保险 医疗保障是医疗保障是“天下第一难事天下第一难事” 涉及系统多，相互关系错综复杂；涉及系统多，相互关系错综复杂； 供求关系难以测定供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显 医疗保险是

3、指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。 国家医疗保险模式国家医疗保险模式 社会医疗保险模式社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式 市场型医疗保险模式市场型医疗保险模式 国家医疗保险国家医疗保险 （免费型或福利型医疗保险）（免费型或福利型医疗保险） 国家通过财政拨款，作为国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制度以英国的国家卫生服务制度 （national health national health

4、 serviceservice，NHSNHS）为代表）为代表加拿大加拿大 瑞典瑞典 爱尔兰爱尔兰 丹麦丹麦 挪威挪威 澳大利亚澳大利亚 中央医疗服务机构中央医疗服务机构地区医疗服务机构地区医疗服务机构 初级医疗服务机构初级医疗服务机构 疑难病诊治疑难病诊治 医学研究医学研究 综合医疗服务综合医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗提供初级医疗 服务服务 医院服务医院服务社区卫生服务社区卫生服务公立医院公立医院（综合医院和专科医院）（综合医院和专科医院）私立医院私立医院（专科医疗服务）（专科医疗服务）9595全科医生全科医生（general practice，GP） 首诊治疗首诊治疗 负

5、责向专科医院转诊负责向专科医院转诊 NHSNHS资金来源资金来源 80以上来自政府的直接税收以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费）病人自付的医疗费用（处方费） 缴纳的国民保险费缴纳的国民保险费NHS的特点的特点:p医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾p卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性和管理，医疗服务具有国家垄断性p医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生医疗

6、服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限资源配置、医疗服务价格的调节作用有限p国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则筹资容易，能较好地体现社会公平性原则 存在的问题：存在的问题： 医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取国家固定工资，医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取国家固定工资，报酬与付出的劳动量无关报酬与付出的劳动量无关, ,医护人员工作积极性差，医疗服务医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下效率低下 医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队

7、等候，住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上般要几个月、甚至一年以上 私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：成冲击。包括： 国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨导致医疗费用上涨 存在的问题：存在的问题： 国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力

8、量削弱了国立医院的技术力量 私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨胀，医疗费用上涨 改革：改革： 19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮

9、书，旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择选择 改革：改革： 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资

10、金持有者，对控制医疗费用和提高发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；卫生服务利用率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨用上涨 社会医疗保险社会医疗保险 包括：社会统筹型包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结社会统筹与个人帐户结合型合型 国家通过立法形式国家通过立法形式强制实施的一种医疗

11、保强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。医疗服务和物质帮助。以德国的社会医疗保险制度以德国的社会医疗保险制度 （Social Medical Social Medical Insurance Insurance ）为代表）为代表日本日本 法国法国 奥地利奥地利 巴西巴西 韩国韩国 阿根廷阿根廷 1.1.构成构成: :法定医疗保险和私人医疗保险两大系统法定医

12、疗保险和私人医疗保险两大系统。 2.2.特点特点: :制度体现了法制健全、体制完备、互济共助制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点的特点.(.(所有有工作人员都必须保险。没有工作的家属、孩子可以随有工作家长一方保险。靠社会福利生活人,由社会福利局给他们交保险金。) 3. 3.费用：法定保险（费用：法定保险（费用按1114.7%月收入交纳。其中一半是自己付,另一半是老板给付。) 私人保险（私人保险（因人、因病而异） 储蓄医疗保险储蓄医疗保险 特点：特点：其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄新加坡：新加坡： 医疗储蓄：国家通过立法医疗储蓄：国家通过立法形式强制实施，全民参加。形式强制实施，全

13、民参加。 医疗保护：不强制、个人医疗保护：不强制、个人自主决定。自主决定。 医疗基金：医疗基金：特别基金，由特别基金，由政府提供，专门针对那些生政府提供，专门针对那些生活贫困的人。活贫困的人。源于新加坡，目前只有少数国家采用这种模式 商业性医疗保险商业性医疗保险 特点：特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。 美国是开展商业性医疗保险的典型代表 。政府提供的医疗保障计划只覆盖25的人群，包括老年人、贫穷者、 儿童。好处：政府承担有限责任，好处：政府承担有限责任，节约公共资源。不足：医疗费节约公共资源。不足：医疗费用昂贵，用昂贵，4500万人没有任何万人没有

14、任何 医疗保障医疗保障 1. 1.各有利弊，依据国情各有利弊，依据国情 2.2.共同方向共同方向: :覆盖全体国民覆盖全体国民 3.3.资金既要投向供方也要投向需方资金既要投向供方也要投向需方p 我国医疗保障制度改革的主要历程我国医疗保障制度改革的主要历程 计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点年：两江试点 1996年：扩大试点年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点年：农村医疗救助试点 200

15、5年：城市医疗救助制度试点年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点年：城镇居民基本医疗保险试点补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会 补充医疗保险补充医疗保险商业健康保险商业健康保险社会慈善捐助社会慈善捐助主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工基本城镇职工基本医疗保险医疗保险城镇居民基本城镇居民基本医疗保险医疗保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗托底层托底层政府政府城镇医疗救助城镇医疗救助农村医农村医疗救助疗救助目前中国“三纵三横”的医疗保障体系n社会医疗保险的性质 1 福利性福利性 2 强制性强制性 3 经济性经济性 4 公益性公益性p社会医疗保险特

16、征 1. 保险对象的普遍性保险对象的普遍性 2. 保险涉及面的广泛性和复杂性保险涉及面的广泛性和复杂性 3. 保险赔付的短期性和经常性保险赔付的短期性和经常性 4. 保险补偿形式的特殊性保险补偿形式的特殊性 5. 保险费测算的复杂性保险费测算的复杂性公共卫生服务公共卫生服务大额医疗补助大额医疗补助补充医疗保险补充医疗保险社会救助社会救助职工互助职工互助基本医疗保险基本医疗保险项目项目组织主体组织主体性质性质对象对象资金来源资金来源财务机制财务机制公共卫公共卫生服务生服务卫生部门公共福利全体公民政府财政单向支付基本医基本医疗保险疗保险劳动和社会保障部门社会保险全体劳动者用人单位和个人统账结合 补

17、充医补充医疗保险疗保险用人单位单位福利单位职工福利基金或成本单向支付职工医职工医疗互助疗互助单位工会互助保险单位职工单位职工个人双向收付医疗救医疗救助助民政部门社会救助贫困者或受灾者财政和社会捐赠转移支付基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本医疗保险的水平要和中国目前基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，的生产力发展水平相适应，筹资水平筹资水平要根据要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工基本医疗保险费用由基本医疗保险费用由

18、单位和单位和 个人共同合理负担个人共同合理负担 建立医疗保险建立医疗保险 统筹基金：统筹基金： 个人账户：个人账户： 基本药物基本药物 基本技术基本技术 基本服务基本服务 基本费用基本费用 基本医疗保险的用药范围，主要采用基本医疗保险药品目录进行管理。 我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把“药品目录”中的药物分为两大类，并给予不同的报销政策。 可报销的基本药物，也称“甲类目录”； 部分报销的基本药物，也称“乙类目录” 基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术，包括在临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。 根据诊疗技术的应用范围、成 熟程度以及成本高低，分别制

19、 定不同的报销政策，纳入或部 分纳入基本医疗保险的报销范围。 基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。 基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院普通病房的平均床位费为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。 基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。 参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，按照有关的报销办法，综合确定基本医疗费用支付额。由由和和共同缴纳共同缴纳用人单位用人单位缴费比例缴费比例职工工资职工工资总额的总额的6-8%职工个人职工个人缴费

20、比例缴费比例本人工资收入本人工资收入的的2%左右左右统筹基金统筹基金个人账户个人账户62 %62 %38 %38 %100 %100 %v职工个人按工资总额2%缴纳部分全部划入v企业缴纳的部分按下列比例划入：40周岁及以下的按本人工资总额的1划入41周岁到法定退休年龄按本人工资总额的2%划入退休人员（含退职）按本人月退休金的5划入。（保底110元/130元(70岁及以上)，比地方高） 基本要点：基本要点：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。” 第一，参保人员拥有个人账户的使用权和继承权； 第二，专项消费，个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用； 第三，个人账户是封闭

21、性的定额制，超支时应由本人自理，与社会统筹账户之间不能相互透支或挪用； 第四，个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。v普通门诊的医疗费v到定点药店自购的药品费用v门诊特殊病种在起付标准以内部份和按比例自付部份v住院在起付标准以内部份和按比例自付部份v来源企业按工资总额6%(8%)提取扣减划入个人帐户后的剩余部分基金利息收入v特点所有权不再属于企业国家财政专户管理、专款专用v一般门诊大额医疗费用补助v门诊特殊病种的医疗费v住院医疗费用v商业补充大额医保投保费用 统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则

22、”。 主要作用是在短期内“横向平衡”地分散个人患重大疾病的经济风险。 由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支。 统筹基金的使用范围以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。 “起付线法起付线法”亦称为亦称为“扣除法扣除法” “封顶法封顶法”亦称亦称“最高保险限额法最高保险限额法” “共付法共付法”亦称为亦称为“按比例分担法按比例分担法” 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。 封顶法是指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后

23、就停止为其支付费用了。 其依据是随着医疗科学技术的进步，一些维护健康和维持生命的技术手段，已达到非常高深复杂的程度，形成技术无限可能性和资源有限性之间的矛盾。 共付法是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。 参保人和医疗保险经办机构的分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。v一般门（急）诊医疗费用，由个人帐户支付或个人现金自付。v门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12%。(2009年1100元) v住院医疗费用，由统筹基金支付的起付标准为三级及二级甲医院按福州市上年度职工平均工资的10% (2009

24、年1000元）二级乙及以下定点医疗机构按7.5%(750元) ，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点（250元） ，直至零。v统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人现金自付。v统筹金最高支付额为上年福州市社平工资4倍（2009年80000元）v 由统筹基金支付部分，职工个人也要按以下比例负担（退休职工按在职的50%负担，福建省规定68%）：参保人员住院医疗费用门诊特殊病种和治疗项目医疗费用三级甲等医院三级乙等医院二级甲等医院二级乙等医院一级医院社区卫生服务机构一般医疗机构社区卫生服务机构在职(省直)15%14%13%12%11%8%15%12%在职(电力)12%11%10%9%7

25、%5%12%9%v门诊大额医疗费用补助 年度内，符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用,个人支付超过1300元以上10000元以内的，由统筹基金给予适当补助，在职职工补助80%，退休职工补助85%。v门诊特殊病种医疗费用补助 年度内，门诊特殊病种（不含高血压和糖尿病）医疗费用，个人支付超过2500元以上部分，由统筹基金补助80%。p享受基本医疗保险退休人员待遇的条件缴费年限男满25年、女满20年(含视同缴费年限)；按照国家规定办理了退休手续，按月领取养老金或退休费。p不参加基本医疗保险的人员 离休、老红军、二等乙级以上革命伤残军人p不列入基本医疗保险范围的医疗费用 女工生育的医疗费用 子女及家属

26、的医疗费用1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、出诊费、检查治疗加急费等。1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、

27、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。基本医疗保险不予支付的医疗项目基本医疗保险不予支付的医疗项目服务项目类非疾病治疗项目类诊疗设备及医用材料类治疗项目类其他1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工

28、器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。基本基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目医疗保险支付部分费用的诊疗项目诊疗设备及医用材料类治疗项目类劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料文娱活动费以及其他特需生活服务费用基本基本医疗保险不予支付的医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用生活服务项目和服务设施费用就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物

29、赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费v投保对象：参加基本医保的职工v投保形式：集体投保（人民健康保险公司）v投保费用：每人每年缴纳保费138元，其中企业从统筹金提取78元，个人从帐户中提取60元v赔付范围：商保范围原则上为基本医疗 “三目录”，具体包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，两者的医疗费用累计计算。v赔付标准:目录内医疗费用超过统筹金最高支付限额8万元以上23万元以内部分，共计15万元,由商业保险公司赔付90%、个人负担10%。 基金的来源：企业按工资总额的4%从成本提取政策要求政策要求不建立个人帐户用于大病补助方案职代会审议行业或几个企业联合管理与商保公司合作管理模式企业自行管理p方案设计 考虑企业经济效益与资金负担能力 考虑不同类别员工 考虑不同年龄段 考虑不同医疗费用 与企业人力资源政策结合，人才激励措施之一 解决患重病职工医疗费负担过重问题电力企业自办部分补助项目及规定：v基本医疗保险中的个人自付部份v超出商业医疗保险的在三个目录内的医疗费v目录外医疗费v补助比例： 目录内超过2000元以上部份，在职按70%、退休按90% 目录外超超2000元以上部分，在职按60%、退休按75% 劳动模范在上述标准基础上提高3