应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅸ

1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 四肢及软组织感染 一、概述 感染是病原菌侵入机体并在宿主组织内生长繁殖的结果,在感染发展过程中由于组织坏死、脓肿形成或其他原因常需手术治疗的称外科感染。 软组织感染指全身(主要是躯干及四肢)皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的感染。感染的原因常是因机体自身防御屏障遭破坏,病原菌由破损的皮肤、黏膜侵入所致。少数无明显原因,如血行感染,则是由于患者有免疫功能障碍的缘故。 病原菌在软组织内繁殖,由于小血管的扩张、多形核粒细胞浸润、组织水肿,出现“红、肿、热、痛”等“蜂窝织炎”改变,此时常能由适当的抗菌药物治疗而缓解。假如治疗不及时,或致病菌毒力过强,可发生组织坏死、

2、液化而形成脓肿,常需手术切开或其他侵入性手段引流,此时抗菌药物的治疗仅是一种辅助手段。因此,必须及时发现脓肿及坏死失活组织而行手术治疗,才能阻止病情的恶化,避免发展成为危及生命的全身性感染即脓毒症。 二、鉴别诊断和抗菌药物治疗 一般软组织感染,如疖、痈、蜂窝织炎、丹毒等均有独特的临床表现,无庸赘述。少数表浅感染无须全身使用抗菌药物,如毛囊炎等。绝大多数软组织感染需同时进行外科治疗和抗菌药物治疗,且以外科治疗为主。在某些特殊感染,使用抗菌药物成为治疗成败的决定性因素,例如进展性细菌协同性坏疽和非结核分支杆菌感染,无论引流、清创(甚至截肢)如何频繁和彻底,病变仍会持续进展,使外科医生陷入困境。对某

3、些少见的软组织混合感染,及时诊断极为重要。这类感染多见于有严重污染的创伤或手术后,易发生于有免疫功能障碍的病人中,好发于大腿、下腹、腰背及会阴等处。此类多种细菌(常有厌氧菌)的混合感染,有的发病急骤、迅速蔓延、全身症状重,如不及时治疗常能危及生命,如坏死性筋膜炎;有的表现为慢性迁延性感染,久治不愈并可能逐步进展,如进展性细菌协同性坏疽、非结核分支杆菌感染。感染组织内积气(“捻发音”)并非梭菌性肌肉坏死所独有,其他细菌在特定环境下也能产气,如坏死性筋膜炎,厌氧链球菌性肌肉坏死等。虽然最终诊断常有赖于细菌学检查,但遇可疑病例时不应等待细菌培养结果,即应在改善全身情况、应用抗菌药物的同时,行广泛的切

4、开引流及坏死组织清除。 三、抗菌药物经验治疗经验治疗方案是根据国内外对各类软组织感染的细菌学调查以及对大量病例的临床治疗效果提出的,见表1。在某些感染(如丹毒、急性淋巴管炎),病原菌很单一,经验治疗效果确定;而许多感染是可以由不同种类细菌引起或联合引起,常需用广谱抗菌药物或联合用药。原则是能用窄谱药者尽量不用广谱药。在比较复杂、难治的软组织感染,常有厌氧菌参与(混合性感染),应想到此种可能并适当使用抗厌氧菌药物如甲硝唑、克林霉素。在我国,不少医疗单位不具备进行厌氧菌分离鉴定的条件,抗厌氧菌治疗暂时只能停留在经验用药的水平上。用药途径宜根据病情和病程决定,能用口服药时尽量用口服药,感染严重尤其合

5、并脓毒症状时则应静脉给药。久治不愈、反复发作的疖病与鼻腔定植金黄色葡萄球菌密切有关,用2%莫匹罗星软膏涂抹鼻孔(2次/d,12周)可以减少复发。表1软组织感染常见病原菌及经验用药方案感染种类常见病原菌首选抗菌药物备选抗菌药物毛囊炎金黄色葡萄球菌,念珠菌,蠕形螨属无须全身用药,加强卫生护理或局部治疗便可疖,痈,化脓性指头炎金黄色葡萄球菌苯唑西林,头孢1代红霉素类(红霉素,阿奇霉素,克拉霉素),克林霉素,重症(伴脓毒症)可用万古霉素复发性疖病金黄色葡萄球菌苯唑西林,头孢1代鼻孔涂抹2%莫匹罗星软膏有助于清除定植细菌丹毒A族(化脓性)乙型(溶血性)链球菌青霉素,红霉素类,克林霉素,左氧氟沙星,加替沙

6、星,莫西沙星头孢1代急性淋巴结炎A、B族链球菌(多),金黄色葡萄球菌(少)青霉素,红霉素类怀疑金葡菌感染可用氯唑西林或头孢1代急性淋巴管炎A族链球菌青霉素化脓性汗腺炎金黄色葡萄球菌,肠道杆菌科细菌,假单胞菌,厌氧菌(类杆菌)病原菌复杂,宜作细菌涂片染色和培养,根据结果决定用药蜂窝织炎A族链球菌,金黄色葡萄球菌青霉素,苯唑西林。重症用氯唑西林,阿莫西林/克拉维酸或头孢1代对青霉素过敏者:轻症用红霉素类,重症用万古霉素新生儿皮下坏疽金黄色葡萄球菌苯唑西林,氯唑西林头孢1代坏死性筋膜炎常有多种细菌:A、C、G簇链球菌,肠道杆菌(大肠杆菌,肠杆菌属),厌氧菌(梭菌芽胞杆菌,消化链球菌)青霉素;或广谱青

7、霉素加氨基糖苷类(庆大霉素,阿米卡星)加甲硝唑(或克林霉素)重症可用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)加甲硝唑咬伤狗咬伤出血败血性巴斯德菌,金黄色葡萄球菌,类杆菌,梭杆菌口服阿莫西林/克拉维酸克林霉素+氟喹诺酮类(成人);克林霉素加复方新诺明(小儿)猫咬伤出血败血性巴斯德菌,金黄色葡萄球菌口服阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛酯或多西环素人咬伤草绿色链球菌,类杆菌,表皮葡萄球菌,棒状杆菌,金黄色葡萄球菌,消化链球菌,腐蚀埃肯菌预防:口服阿莫西林/克拉维酸;治疗:替卡西林/克拉维酸,或哌拉西林/他唑巴坦,或头孢西丁克林霉素加氟喹诺酮类(成人);克林霉素加复方新诺明(小儿)气性坏疽产气荚膜梭状芽胞杆菌,其他

8、梭状芽胞杆菌静脉滴注克林霉素加大剂量青霉素头孢曲松,红霉素类皮肤炭疽炭疽杆菌口服环丙沙星左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星糖尿病足初期:金黄色葡萄球菌,肠球菌;慢性迁延期:多种细菌:革兰阳性球菌,革兰阴性杆菌(大肠杆菌等),厌氧菌(类杆菌等)轻症初起:口服头孢1代或克林霉素;慢性:氨苄西林/舒巴坦或替卡西林/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦;重症(威胁肢体或生命):碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)加万古霉素轻症:莫西沙星/克拉维酸;重症:克林霉素加头孢3代(头孢曲松,头孢噻肟),或用环丙沙星或左氧氟沙星进展性细菌协同性坏疽多种细菌:厌氧链球菌,其他厌氧菌,金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌等广谱抗生素(反复作坏死组织细菌培养,指导针对性治疗)非结核分支杆菌感染龟分支杆菌,脓肿分支杆菌,偶然分支杆菌等克拉霉素,阿奇霉素,左氧氟沙星,司帕沙星,阿米卡星,妥布霉素,利福布汀(主张联合用药,疗程常需长达12年)头孢西丁,头胞美唑,碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)四、抗菌药物目标治疗 必须尽早、尽可能地收集临床标本(脓液、穿刺液、渗出液、水泡液、坏死组织)作涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验,以便进行目标性抗菌治疗。这对那些诊断不明确或病原菌谱复杂的混合感染尤其重要,因为对这些复杂感染几乎提不出行之有效的经验治疗方案。按不同细菌选择抗菌药物,可参考本指导意见(草案)概