应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅢ——胰肾联合移

1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)胰肾联合移植术后感染的防治胰肾联合移植手术(SPK)是治疗糖尿病合并终末期肾病的最有效手段之一。同所有器官移植术后患者相似,SPK术后患者面临两大问题:一是随时可能出现的移植物排斥反应,二是感染。由于SPK患者术前已经罹患糖尿病,术后又接受免疫抑制治疗,因而感染在目前仍是造成移植物丧失功能甚至危及患者生命的主要原因之一。一、SPK术后感染好发时段和致病原一般说来,SPK术后感染可分为早期感染(术后1个月以内)、中期感染(术后26个月)和远期感染(术后6个月以上)。早期感染最常见的是手术部位感染(切口感染、腹腔感染)和尿路感染,此外还有中央静脉导管相关感

2、染和呼吸机相关肺炎。致病原约90%是细菌,10%是真菌。此期间最可能发生的病毒感染是术前已有的单纯疱疹病毒感染复发,但概率很低。中期发生的感染主要是由条件致病原引起的感染,其中占首位的是巨细胞病毒(CMV),此外还有EB病毒、卡氏肺孢子虫、曲霉菌、单核细胞增多李斯特菌、诺卡放线菌、腺病毒等。远期感染因患者移植物功能稳定情况不同而异。移植物功能良好的患者,所需免疫抑制药物的剂量较小,比较接近于免疫状态正常人群,可能会发生社区获得性感染。移植物功能不佳、反复发生排斥反应的患者,免疫抑制药物的用量增加,可能发生各种各样的感染,包括在正常人群难以见到的红球菌、毛霉菌、多瘤病毒、不典型分枝杆菌感染,当然

3、还有条件致病性细菌感染。二、SPK术后最常出现的感染及其诊断(表1)手术切口感染和腹腔感染约占术后早期所有感染的30%40%。腹腔感染包括腹膜炎和腹腔脓肿。腹膜炎又可分为局限性和弥漫性腹膜炎,临床表现为高热(体温>38.5)、腹痛和局限性或弥漫性腹膜炎体征。化验检查显示白细胞计数和C反应蛋白升高,空腹血糖和C肽正常,胰腺周围液体呈富含蛋白表现。表1SPK术后常见感染的常见致病原及诊断感染部位主要致病原诊断途径手术切口感染金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、肠球菌、革兰阴性细菌(肠道杆菌、铜绿假单胞菌)、念珠菌切口浅层分泌物细菌或真菌培养、深部切口引流物培养、病理学检查、B超和C

4、T腹腔感染革兰阴性细菌(肠道杆菌、铜绿假单胞菌)、肺炎链球菌、肠球菌、厌氧脆弱类杆菌、念珠菌病理学检查、B超、CT和MRI、腹腔引流液培养尿路感染革兰阴性细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌)、肠球菌尿液分析、清洁中段尿培养、B超、CT、移植肾活检中枢神经系统金黄色葡萄球菌、念珠菌、腺病毒、多瘤病毒(JC和BK病毒)确定诊断需行腹腔引流物培养或B超引导下穿刺物培养,如引流物为血性液体但病原培养阴性,诊断不能成立。腹腔脓肿多发生于移植胰腺周围,早期多是单发无分隔脓肿,但多次穿刺抽液后逐渐会分隔成多个脓肿。SPK术后腹腔感染的致病原主要是革兰阴性细菌,如肠道杆菌、铜绿假单胞

5、菌等,同时也可能有肠球菌和厌氧菌感染。真菌尤其是念珠菌感染的概率在10%左右。既往认为胰液肠道引流比膀胱引流更容易引发腹腔感染,但是目前对此存有争议。尿路感染(UTI)是SPK术后持续存在的一种感染,尤其在那些膀胱引流的患者。据统计,出院后再入院的SPK患者中的感染有50%是UTI。UTI可以分为管腔相关UTI和组织相关UTI。管腔相关UTI(即下尿路感染)的诊断标准是:尿培养阳性,细菌计数>104cfu/ml,脓尿,伴或不伴尿痛。组织相关UTI分为前列腺炎、肾盂肾炎和尿脓毒症。前列腺炎是男性SPK术后患者反复出现的短期治疗无效的下尿路感染;肾盂肾炎表现为尿培养结果阳性,脓尿伴发热(体温

6、>38.5)和(或)寒战,同时有原肾或移植肾触痛的体征。如果同时血培养阳性,尿脓毒症的诊断可以成立。CMV感染是所有实质脏器移植术后患者都面临的一个问题。需强调的是SPK术后,在应用大剂量免疫抑制剂冲击后可能会发生移植胰腺CMV感染,表现为低热、腹泻,化验检查显示血淀粉酶和血脂肪酶升高,确定诊断的依据是移植胰腺活检发现CMV包含体。三、SPK术后感染的治疗对于SPK术后感染,主要是结合临床表现、体征以及发生感染的时间段,参照表1并参考患者既往感染情况决定抗感染经验用药。一般是针对感染部位可能性最大的致病微生物采取经验用药。如病情复杂难以判断时,术后早期要采取抗菌谱覆盖广泛的抗生素使用的原

7、则,以针对革兰阴性细菌为主,兼顾革兰阳性细菌和厌氧菌。一般用亚胺培南或美罗培南,或头孢吡肟,联合使用万古霉素。如术后早期已反复应用多种抗生素,则应考虑针对真菌主要是念珠菌感染经验性用药,首选氟康唑静脉给药。如感染发生前曾用大剂量甲泼尼龙冲击,或应用OKT3、ALG,可以开始更昔洛韦静脉给药治疗。当然,最重要的问题还是积极采集各种标本,包括血、尿、痰、粪便及各种引流液行细菌培养和药敏试验,尽早确定致病微生物,并以此为依据调整抗感染药物(表2)。对其他与处置包括静脉导管相关的感染,立即撤出静脉导管、腹腔感染的干预治疗等。腹腔脓肿的患者如全身状态稳定,可在B超引导下穿刺引流;如脓肿部位深在,从体表难

8、以到达,或是深部切口感染,或有弥漫性腹膜炎,应及时开腹清创,必要时切除已坏死的移植胰腺。表2SPK术后感染针对不同致病微生物的药物选择致病微生物首选药物二线或次选药物MRSA万古霉素替考拉宁MRCNS万古霉素左氧氟沙星粪肠球菌万古霉素替考拉宁屎肠球菌无确切有效的治疗方案,可以尝试大剂量氨苄西林,或用替考拉宁肺炎链球菌(青霉万古霉素左氧氟沙星素耐药)产ESBL的大肠杆亚胺培南美罗培南菌、肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌替卡西林+克拉维酸头孢他啶洋葱假单胞菌替卡西林+克拉维酸美罗培南嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林+克拉维酸莫西沙星肠杆菌(产气,阴头孢吡肟亚胺培南,替卡西林沟)+克拉维酸鲍曼不动杆菌头孢哌酮+舒巴

9、坦亚胺培南,美罗培南弗劳地枸橼酸杆菌亚胺培南氟喹诺酮类奇异变形杆菌(吲氨苄西林复方新诺明哚阴性)奇异变形杆菌(吲头孢三代氟喹诺酮类哚阳性)脆弱类杆菌甲硝唑,替硝唑克林霉素艰难梭菌甲硝唑、替硝唑口服万古霉素口服军团菌阿奇霉素克拉霉素念珠菌氟康唑两性霉素B曲菌伊曲康唑两性霉素B球孢子菌氟康唑两性霉素B毛霉菌两性霉素B支原体阿奇霉素环丙沙星诺卡放线菌复方新诺明卡氏肺孢子虫复方新诺明单核细胞增多李斯氨苄西林复方新诺明特菌CMV更昔洛韦EB病毒阿昔洛韦HSV阿昔洛韦VZV更昔洛韦腺病毒利巴韦林多瘤病毒无特殊有效药物,可能需要切除极易被感染的移植肾红球菌亚胺培南环丙沙星海洋分支杆菌克拉霉素异烟肼,利福平需

10、要说明的是:(1)表2列出的药物选择与针对免疫状态正常患者的不尽相同,这是因为许多药物有肾毒性,还有一些药物影响免疫抑制剂如CsA或FK506的血药浓度。(2)不提倡使用青霉素G或第一代头孢抗生素。(3)禁用氨基糖苷类或复方新诺明静脉给药,慎用大剂量万古霉素(>1 g/次)或两性霉B(>10 mg/次),复方新诺明口服后应大量饮水(>1.5 L/d)。(4)在应用影响CsA或FK506血药浓度的药物如异烟肼、利福平(减低药物浓度)或吡咯类(酮康唑、伊曲康唑、氟康唑)、大环内酯类(升高血药浓度)时,要严密监测CsA或FK506的血药浓度。四、SPK术后感染的预防1.影响术后感染

11、的主要因素:(1)患者的免疫抑制水平;(2)术前供者与受者的CMV检查情况,其中D+R-受者术后最容易罹患CMV感染;(3)术后应用内置型导管,包括中心静脉插管、留置尿管;(4)胰液转流的方式;(5)术前腹膜透析(增加腹腔感染的概率);(6)术后是否有与手术技术相关的并发症存在,如肠瘘、尿瘘或胰周血肿等;(7)移植物冷缺血>12 h,供者年龄>50岁,手术时间>8 h;(8)患者肥胖,术前体重超过80 kg,体重/体表面积(kg/m2)指数>25;(9)术后第1周内血淀粉酶曾经>500U/L。2.一般预防措施:术前行血常规和病毒学检查(包括CMV、EB病毒、HSV

12、、VZV、RSV、HIV等,其中关于CMV的检查应该包括CMV DNA的PCR或CMV早期抗原检查),血、尿、痰细菌和真菌培养及药敏试验。腹膜透析者应做透析液的细菌和真菌检查。如发现病原体,需在手术之前采取治疗措施。术前任何活动性感染必须得到控制。也应定期监测院内流行菌株的耐药情况。术后控制好免疫抑制药物的用量,其目标是有效而不过分的免疫抑制,目前可以监测的是FK506和CsA的血药浓度,尤其注意在术后早期及中期药量调整阶段,以及发生排斥反应后冲击治疗开始及结束时应及时根据血药浓度调整药量。减少非手术期的医源性感染,尤其强调医生、护士洗手必须规范。3.SPK术后常见感染的预防:(1)手术切口感

13、染的预防参见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)。(2)腹腔感染的预防:术前1日开始口服肠道灭菌药,包括头孢克洛、庆大霉素和氟康唑;获取器官时应严格无菌操作,对供十二指肠段行4含庆大霉素等、二代头孢类抗生素、两性霉素B的乳酸林格液冲洗,应避免污染供体胰腺及供体肾脏;术中严格无菌操作,避免残留异物、血块或死腔,关腹前用大量生理盐水冲洗腹腔;切皮前30 min开始静脉滴注第三代头孢类抗生素(常用头孢曲松),手术结束后每12 h用药一次,如无感染征象,3 d后停药。肥胖患者可以加用苯唑西林或氯唑西林或万古霉素。(3)尿路感染的预防:目前尚无完全有效的预防措施。建议术中膀胱与供体输尿管吻合或膀胱与供体十二指肠吻合前行膀胱灌洗,包括应用第二代头孢类抗生素、庆大霉素和两性霉素B。术后口服复方新