术中造影AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折伴不全瘫

1、    术中造影AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折伴不全瘫        摘要目的本文报告23例胸腰椎骨折伴不全瘫用AF系统内固定加术中椎管造影的疗效。方法对23胸腰椎骨折并不全瘫应用AF系统内固定结合术中造影治疗。结果其中20例占86.9%造影显示椎管通畅，脊髓神经根无受压，未行椎板切开减压。1例硬膜囊破裂，1例椎间盘破裂突入椎管内，1例椎体游离骨折块突入椎管内。给予有限的椎板减压，修补破裂的硬膜囊，取出破裂的椎间盘及游离的骨折块。结论认为该手术创伤小，出血少，术后恢复好。关键

2、词AF系统内固定；椎管造影；不全瘫Treatment of Thoracolumbar Fracture with Partial Paralysis by Use of Atlas Fixator and Spinal Canal Myelography in OperationDin Qinghe，Pi Anping，Wan Meishu，et al.（Department of Orthopaedics，Donhua Hospital，Guangdong 523000.）AbstractObjectiveThis article reported the effect of 23 cas

3、es of the thoracolumbar fracture with partial paralysis treated with atlas fixator and spinal canal myelography in operation.MethodsTwenty of them,who were of no obstruction of spinal canal and no compression against spinal nerve root,needed no laminectomy. The rest of them,who were of break epidura

4、l cavity and of intervertebral disc or isolated fragment of fractured vertebral body bursting into vertebral canal,were given the treatments of limited laminectomy to repair the broken epidural cavity and removal of the broken intervertebral disc and isolated fracture fragment.Conclusion The operati

5、on was characteristic of little trauma,less bleeding and good recovery.Key wordsAtlas fixator;Spinal canal myelography；Partial paralysis对胸腰椎骨折伴截瘫的治疗，大部分学者提倡手术，行牢固的内固定，前路或后路减压手术。我院自1997年2月1999年5月对23例胸腰椎骨折伴不全瘫，术前CT检查显示有骨折块突入椎管内压迫脊髓神经根患者，均采用AF系统内固定，术中即行椎管造影，全部病例骨折复位良好，获得比较满意的治疗效果。1临床资料1.1一般资料本组23例，男13例

6、，女10例，年龄1554岁，平均33.3岁。受伤至入院手术时间最短2 h，最长2周，平均为22 h，其中8 h以内入院手术者20例，2周入院手术者1例。致伤因素：高处坠落伤13例，重物砸伤5例，车祸伤5例。受伤部位，T113例，T124例，L19例，L23例，L32例，L42例。本组骨折按Macffee分型，压缩骨折2例，爆裂骨折15例，Chance骨折4例，骨折脱位2例。1.2临床表现本组病例均为不全瘫痪，18例会阴感觉减退，排尿功能障碍。神经损害程度按Frankel分级，B级9例，C级9例，D级5例。全部病例入院后均拍摄胸腰椎正侧位X线片及损伤节段CT检查。骨折压缩超过50%18例，占78

7、.2%，骨折块占位超过椎管面积30%19例，占82.6%。1.3手术方法本组病例均行后正中切口，向两侧剥离脊柱后方椎旁肌群至横突，显露伤椎及最少上下各一椎体，于伤椎上下预植入螺钉的椎节跨双侧横突中点的横线及沿小关节外侧缘的纵线相交点，为椎弓根的入点。植入螺钉，放置好套筒连结中的正反螺纹角度螺栓，旋入并旋紧椎弓根螺钉尾端的螺帽，椎弓根螺钉即产生角度螺栓所规定的角度恢复伤椎前半部高度，并重建生理弯曲贯通脊柱三柱的均匀的撑开力，使椎体达解剖复位。对脊柱安全带骨折或屈曲过伸型骨折(Chance骨折)，按短缩方向旋转套筒，在生理弯曲纵轴上，于脊柱后柱产生压缩力，使牵引力所致骨折的伤椎中柱和后柱得到闭合复

8、位，最后达到解剖复位。AF系统固定完成后，即在C臂X线下行腰椎管穿刺，造影以了解脊髓神经根受压情况。对椎管有梗阻，骨折块复位欠佳，椎间盘破入椎管内或硬膜囊破裂者宜行有限椎板减压取出游离的骨折块，破裂的椎间盘组织，修补破裂的硬膜囊。2结果本组病例均在C臂X线监视下螺丝钉植入精度高，未见有螺钉误植的并发症。术中造影，20例椎管通畅，2例有梗阻，1例为破裂的椎间盘，1例为游离的骨折块突入椎管，1例示硬膜囊破裂，术后拍摄正侧位片评价手术前后的脊柱后凸畸形(Cobb角)及术后后凸畸形，重建生理弯曲及间盘间隙的恢复情况，椎体高度的恢复情况。本组20例达解剖复位，3例椎体高度恢复达80%以上，18例术后CT

9、复查示椎管面积平均较术前增加30%。23例术后随访624个月，平均12个月，其脊髓神经功能恢复情况，术前B、C、D级分别为9、9、5例。术后B、C、D、E级分别为0、3、8、12例，其中有一级恢复者13例，二级恢复7例，三级恢复3例。18例有排尿功能障碍者，17例完全恢复，1例无改变。术后912个月取出内固定(已有12例取出内固定)。本组无感染，无断钉，1例取钉时示有螺钉松动，考虑为年龄较大，骨质疏松的原因。3讨论3.1AF(Atlas fixator)系统的特点本系统是由邹德威等人在80年代末期，在RF系统的基础上研制并成功应用于临床1。它将AO系统可在三维空间调整的万向关节结构改为虽无万向

10、关节却可在三维空间可调的系统。既保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性与坚固性，又无角度螺钉u型口与螺杆结合使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺点。因此同时具备了AO及RF两系统的优点。在理论上和逻辑上，在三维空间内多重过度作用力下产生的形态复杂的骨折，必须在具备三维空间内的多重的矫正力下，才能使被破坏的结构恢复到原有的形态，AF系统适应任何平面椎弓根TSA角。能重建准确而坚固的生理弯曲，其结构简单，具备了在三维空间内的易操作性。而且具有精确的可调整性及坚强的稳固性。通过其在轴向撑开力的多重矫正力作用下，使脊柱恢复到三维空间内原有的解剖形态及生理弯曲，才能使前纵韧带，纤维环，后

11、纵韧带等结构充分伸展，并牵引位于椎管内的骨折块复位2，达到解剖复位和有效减压。3.2术中应用椎管造影的优点通过术中腰椎管穿刺，发现脑脊液内含有血性液体或脱落的脊髓组织，证明脊髓有实质性损伤，至少蛛网膜下腔有出血。奎氏试验有梗阻时说明脊髓有受压情况，如果压力不高可以随即用碘必乐10 ml做椎管造影，若椎管压力高，可放出38 ml的脑脊液后做椎管造影。术中即行造影的优点：了解脊柱骨折脱位的复位情况，对于脑脊液清亮，压力不高，椎管通畅，脊髓神经根无受压者不需行椎板减压而破坏脊柱的中后柱。甚至术中需修补损伤断裂的棘上、棘间韧带。对于椎体复位欠佳椎管有不全梗阻者，可进一步调整AF系统的位置，做到解剖复位减压彻底。对于游离骨折块或破裂的椎间盘组织无法复位者，可通过造影了解其位置所在，做到有的放矢。了解是否有硬脊膜破裂，以便术中修补。了解神经根的受压情况，做到减压彻底。一般来说，前路手术能直接到达骨折椎体去除脊髓前方的碎骨块，减压效果确实。但毕竟比后路手术复杂，出血多、创伤大、条件要求高，而后路手术简单易行，借助椎弓根螺钉技术和性能良好的AF固定材料，大多