胸肺物理治疗[1]

1、 胸肺物理治疗 解放军总医院 高 岩胸肺物理治疗是采用规范的护理程序，通过对胸肺情况评估、雾化吸入-扣拍-振肺-咳嗽运动-体位引流、吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。一 胸肺部物理治疗的目的q 打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。q 清除痰液，利于肺内分泌物的引流。q 改善通气/血流灌注。q 通过变换体位，最大限度增加心肺功能。q 预防及治疗呼吸并发症的发生。二 胸肺部物理治疗的意义q 预防上腹部手术后的肺炎发生 -20%功能残气量（FRC）减少 -肺膨胀不全 -通气/血流（V/Q）失调 -血氧交换降低q 预防因痰液滞留而导致的肺炎或呼吸衰竭 -慢性阻

2、塞性肺病（COPD） -支气管扩张q 预防长期卧床导致的坠积性肺炎三 胸肺部物理治疗的依据q 人工气道增加了发生医院内肺炎的风险 -侵入性的置管 -气道湿化功能的降低 -纤毛输送分泌物的功能消失q 机械通气增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险 -功能残气量（FRC）降低 -生理无效腔/潮气量比率的增加 -肺膨胀不全 -肺顺应性的降低 -通气/血流失调四 胸肺物理治疗进展 q 传统法-体位引流法-扣击法-摇振法-呼吸锻炼及咳嗽运动q 现代法-传统的胸肺物理治疗 +-体位和运动治疗 +-心肺康复五 胸肺物理治疗遵循的原则q 依靠多学科间的合作q 进行全面的科学论证q 要考虑患者的整体情况 -中枢性呼吸

3、问题 -肺的器质性问题 -营养与呼吸肌力量的问题六 胸肺物理治疗的循环模式 评估 评价 诊断 治疗 计划 七胸肺物理治疗的临床实施路径 八 评估q 患者病情-复习病历-了解病史-入住ICU的原因-临床体征-诊断及临床表现-治疗方案q 监护表-生命体征:血压、心率（节律）-呼吸功能:自主呼吸-FiO2及吸氧方式（鼻导管/面罩）机械通气-FiO2、呼吸机模式设定、参数调整（TV、Rf、PEEP）等-药物应用情况-体液平衡实验室检查-血生化检查-出凝血/内分泌检查-微生物学检查-血气分析-心肌酶学测定体格检查q 中枢神经系统 -GLS评估意识程度 -ICP/CPP评估颅压与脑灌注压 -肢体功能位q

4、胸肺部检查 -望呼吸形态 -触胸廓起伏 -扣胸肺病变 -听呼吸音q 呼吸道分泌物多少 0-没有或只在吸痰管外侧有少许痰液 1-吸痰管前端内侧有痰液 2-吸痰管内充满痰液 3-吸痰时间小于12秒（以两个最小呼吸周期计算） 4-大量痰液，吸痰时间大于12秒q 呼吸道分泌物性质 M-白色粘痰 P-脓性黄色粘痰 S-血性痰液q 动脉血气分析 -Pa02/SPO2 -PaC02/HCO3 -BE -PHq 胸肺片分析-ARDS-肺不张-左心衰-胸水q骨骼肌肉与营养 -望皮肤色泽、弹性，营养状况 -肌力判定(-） -关节活动度 -体位：自动-被动-强迫咳嗽频率及力量强弱九胸肺物理治疗的注意事项要遵循物理治

5、疗的安全有效性、降低患者治疗成本的原则,在准确评估的基础上掌握适应症、禁忌症，制订物理治疗方案和并发症预防措施以达到治疗目的。禁忌症q 生命体征不稳定 血压-SBP>220或<80，DBP>110或<40， 严重心率失常-VF、VT、R ON T现象， 6VES/MIN q 高颅压/严重癫痫q 气胸/急性肺水肿/咯血q 高危出血者-血小板<10X10 9/Lq 哮喘持续状态预防并发症q 急性心肌梗死(AMI)q 严重代谢性酸中毒未纠正q ARDSq 出血性食道静脉曲张q 肺栓塞q 肺脓肿十 胸肺物理治疗的方法(一)肺部听诊正常呼吸音-肺泡呼吸音：肩胛部双乳下支气管

6、呼吸音：气管区域支气管肺泡呼吸音：胸骨侧、肋间，肩胛区第、胸椎水平，肺尖前后可闻及(二)肺部触诊p 可判断患者肺内痰液的部位p 对评估肺内痰液情况具有特异性p 结合听诊可增加判断的准确率(三)气道湿化q 主动湿化q 被动湿化q 主动+被动湿化 (四)不同体位引流q 依据呼吸系统病变部位来进行体位变换，有效改善机体缺氧状态。q 要预防因体位变化而对血流动力学的影响如血压骤然增高、颅压增高、腹压增高、心衰、动脉瘤破裂等。q 采用不同体位, 利用地心吸力帮助痰液由肺部引流向气管内, 跟着排出体外。 q 排痰前患者宜空腹或一小时前停止进食, 以免造成误吸。q 体位引流同时配合叩拍、深呼吸及咳嗽, 有助

7、于达到排痰的目的。(五)体位与功能残气量的关系仰卧位q 仰卧位显著地降低功能残气量半坐卧位q 可使膈肌下降，增加肺活量，缓解呼吸困难和降低呼吸功，改善缺氧。伏卧式通气q 改善通气灌注失调,促进肺再扩张。顺位引流平卧臀高位与治疗的病变部位q 双肺上叶前段q 右肺中叶q 左肺下叶前段右侧臀高位与治疗的病变部位q 左肺中叶q 左肺下叶左侧臀高位与治疗的病变部位q 右肺中叶q 右肺下叶侧面膝胸卧位与治疗的病变部位（不易耐受）q 左肺下叶后侧部q 右肺下叶后侧部伏卧臀高位与治疗的病变部位q 左肺下叶后侧部q 右肺下叶后侧部(六)呼吸控制q 缩拢唇呼吸法-提高支气管腔内压, 防止呼气时小支气管过早闭合,增

8、加呼气阻力有利气体交换 。-吸气时气体由鼻孔吸入, 呼气时将双唇缩拢, 如吹口哨状, 使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出, 吸气与呼气的时间比为1:2较适宜 q 胸式呼吸法 -可扩大胸廓,扩张小气道和肺泡，增加肺泡通气, 减少生理死腔量, 减少死腔通气, 从而得到最大的肺活量 -吸气时气体由鼻孔吸入, 把气体深缓地吸入肺底部, 保持三秒钟, 然后緩緩呼氣。 -可配合躯体动作运动: 举手时吸气, 放手时呼气 提高呼吸效率充分q 腹式呼吸法 改善胸腹的呼吸同步现象。吸气相鼓腹，呼气相收腹，膈肌每下降1cm可增加潮气量100ml。 (七)深呼吸运动 胸廓的扩张锻炼q 帮助肺底部扩张,强调持续的最大吸气

9、。持续吸气（2-3秒）可促进同步通气并增加肺泡扩张。q 预防发生通气过度,肺膨胀过度.增加呼吸功。q 在减少住院期间及肺的并发症方面并不比传统的胸肺物理治疗好。(八)扣拍法q 窝起手掌成碗状、放松手腕, 依靠腕动的力量双手轮流有节奏地在引流部位的胸部上扣拍，促进受压部位分泌物的活动,与体位引流共同应用效果更好。q 扣背的顺序是沿着脊柱两侧、由下到上向心性的扣击。避免叩拍锁骨, 前胸及脊椎部 (九)摇振法人工摇振法与体位引流共同应用,摇振法较扣背法风险性小。操作者用双手掌“握住”患者双肺，在呼气相摇振，每侧次。 机械摇振法 利用振肺机的叉式或掌式探头振动胸肺部，给予振动功率1530W，每侧35分

10、。 (十)充气法 人工呼吸器及机械通气输送双倍潮气量q 充气法+胸压法 -提高FiO2，改善V/Q ，增加肺泡氧含量 -利用持久吸气增加同步通气，矫正肺膨胀不全 -以较高的呼吸流速去模拟一次呼气动作使分泌物活动q 要预防气压损伤，对低血容量患者，因前负荷减少心排量减少冠脉灌注降低 (十一)充气排痰法p 按患者潮气量给予次通气p 第四次给予双倍潮气量通气持续秒p 快速放气p 同时结合摇振法效果更佳p 适用无自主排痰、肺顺应性良好的患者(十二)咳痰运动q 患者坐位, 深吸气后短暂的屏气、收缩腹肌, 增加胸内压, 然后突然把声门打开, 用力把痰液咳出 q 上腹部手术要协助按压伤口，要预防咳嗽动作导致

11、的伤口疼痛。刺激咳痰法p 刺激喉咙, 以达到有效的咳痰。p 适用于昏迷、体弱无力、小儿患者的咳痰p 做好解释工作，取得患者合作。(十三)无菌吸痰法q 无菌操作的重要性q 吸痰顺序为气管 鼻腔口腔,1管/次。q 吸痰前准备 -提高FiO2,使患者SPO2>95%。 -采用悬转、提拉无菌操作法吸出痰液。 -吸痰时间<12秒/次,防止因吸痰造成的低氧血症和血流动力学的失衡。 开放吸痰法密闭吸痰法(十四)心肺康复要点q 要维持动态的循环，通过对呼吸肌的锻炼来增强肺泡的通气。q 要预防因呼吸功增加而导致的生命体征不稳定或心率失常的发生。q 要在运动时和运动前后监护患者的各项生理指标如P、BP、SPO2、ECG和患者自觉反应。 运动方法q 被动式运动q 辅助自主式运动q 自主式运动q 下床活动q 走路锻炼(十五) 胸肺物理治疗的疗效标准q 分泌物减少<25ml/dq 病变部位呼吸音改善,无罗音q 胸片改善q 呼吸模式/呼吸机的设定条件降低q 患者对治疗的反应良好 q SPO2 /血气分析好转q 肺X光片清晰(十六)相关问题与护理措施相关的物理治疗要与护理程序配合q 治疗前要暂停鼻饲q 治疗前要