图说风湿病及认识与诊治误区

1、罗 敏广元市中医医院风湿疼痛科广元市中医医院风湿疼痛科n我国风湿免疫专业历经我国风湿免疫专业历经3030年的不断发展，已经取得了丰硕的成果，年的不断发展，已经取得了丰硕的成果，全国各地的省、市级专业委员会涵盖的从业人员队伍也不断壮大，全国各地的省、市级专业委员会涵盖的从业人员队伍也不断壮大，为广大患者提供了必要的且规范化的诊治，成绩斐然。为广大患者提供了必要的且规范化的诊治，成绩斐然。n我市风湿免疫专业委员会成立我市风湿免疫专业委员会成立1 1年余，通过大家不懈的努力，为年余，通过大家不懈的努力，为我市广大风湿病患者病痛的解除发挥了重要作用。我市广大风湿病患者病痛的解除发挥了重要作用。n由于我

2、市各基层从业人员风湿免疫专业起步较晚、所在医院条件由于我市各基层从业人员风湿免疫专业起步较晚、所在医院条件不同而导致发展不均衡，临床实际工作中也暴露出一些缺陷。目不同而导致发展不均衡，临床实际工作中也暴露出一些缺陷。目前我前我市专业从业人员（含进修）市专业从业人员（含进修）仅仅8 8人，市风湿免疫专委会成立人，市风湿免疫专委会成立后，除成员自身不断努力提高外，也积极着手针对县区医院进行后，除成员自身不断努力提高外，也积极着手针对县区医院进行专业知识的普及教育，以期首先在三方面有所改观：专业知识的普及教育，以期首先在三方面有所改观： 组织结构组织结构积极吸收新人参加，培养拥有专业知识的医生积极吸

3、收新人参加，培养拥有专业知识的医生 理论基础理论基础不断灌输风湿免疫专业知识，提高认识不断灌输风湿免疫专业知识，提高认识 诊治理念诊治理念帮助摒弃传统观念，教导规范诊断与治疗帮助摒弃传统观念，教导规范诊断与治疗 n医院分级管理模式中，三甲医院医院分级管理模式中，三甲医院必须设置必须设置风湿科，二风湿科，二级医院要努力级医院要努力创建创建风湿病专业风湿病专业n为医院疑难杂症提供必要的为医院疑难杂症提供必要的解决方案解决方案n为医院多学科发展提供为医院多学科发展提供基础保障基础保障n大力促进医院大力促进医院辅助检查相关科室辅助检查相关科室的发展的发展n风湿病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、

4、风湿病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等一组疾病。滑囊、筋膜等一组疾病。n风湿病，是结缔组织病变及免疫功能异常为主一类疾风湿病，是结缔组织病变及免疫功能异常为主一类疾病，多属自身免疫病，病，多属自身免疫病，它不仅仅是关节病变它不仅仅是关节病变 肌肉肌肉 神经神经皮肤皮肤 骨骼骨骼 血液血液 内脏系统内脏系统病因多样病因多样多器官多器官多系统多系统无特异治疗无特异治疗症状复杂症状复杂患病率高患病率高致残性强致残性强病程漫长病程漫长反复发作反复发作血血 液液皮皮 肤肤 骨骨 科科 呼呼 吸吸 心心 内内 内分泌内分泌肾肾 内内 免疫学免疫学 风湿病风湿病n患病人数多患病人数多n误

5、诊误治多误诊误治多n专科医生少专科医生少n研究进展快研究进展快n比如比如nRFRF（+ +）+ +关节炎关节炎=类风湿关节炎类风湿关节炎n抗抗“O O”增高就是增高就是风湿热风湿热n单关节红肿热痛单关节红肿热痛=关节感染关节感染n绝经前女性下肢单关节炎考虑绝经前女性下肢单关节炎考虑痛风痛风n肌酶增高只想到肌酶增高只想到心肌梗死心肌梗死n头痛青筋暴露，不明白可能是头痛青筋暴露，不明白可能是巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n浮肿、肾功能不全就局限在浮肿、肾功能不全就局限在肾炎肾炎、肾病综合征肾病综合征n面对肝硬化、肺纤维化、皮肤病、血细胞减少等只注面对肝硬化、肺纤维化、皮肤病、血细胞减少等只注重本专业问题

6、的搜索，而忽略了免疫介导的重本专业问题的搜索，而忽略了免疫介导的风湿病风湿病n风湿病是风湿病是“不死的癌症不死的癌症”，治不了，治不了n中药治本、西药治标，中药副作用小、西药副作用大中药治本、西药治标，中药副作用小、西药副作用大n关节炎患者，长期输注抗生素关节炎患者，长期输注抗生素n类风湿关节炎习惯使用止痛药、激素、抗生素类风湿关节炎习惯使用止痛药、激素、抗生素n反复胸水只知道闭式引流反复胸水只知道闭式引流n反复流产，遗忘了抗磷脂综合征的存在反复流产，遗忘了抗磷脂综合征的存在n白塞病心瓣膜缺损不顾病情活跃而盲目手术白塞病心瓣膜缺损不顾病情活跃而盲目手术n青年脑卒中患者除神内处理外，遗忘是否存在

7、免疫基青年脑卒中患者除神内处理外，遗忘是否存在免疫基础疾病而需风湿科综合管理础疾病而需风湿科综合管理n临免十大病症临免十大病症n类风湿关节炎类风湿关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n干燥综合征干燥综合征 系统性硬化系统性硬化n血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病 痛风痛风n特发性肌炎特发性肌炎 骨性关节炎骨性关节炎n系统性血管炎系统性血管炎 混合性结缔组织病混合性结缔组织病n类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）n不能凭不能凭RFRF（+ +）或）或RFRF（- -）来）来诊断或排除诊断或排除类风湿关节炎类风湿关节炎 n分类标准分类标准不能不能完全用做诊断标准完全用做诊断标准nACR87AC

8、R87标准与标准与0909标准要标准要结合结合来看来看n排他诊断排他诊断至关重要至关重要n系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）n系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）n中青年女性多发，以中青年女性多发，以多器官、多系统损害多器官、多系统损害为主要表达，为主要表达，有有“不死的癌症不死的癌症”之称之称n常因各系统病变分治于临床各科，多见于呼吸、心内、常因各系统病变分治于临床各科，多见于呼吸、心内、肾内、皮肤、血液、消化各科，从综合管理来看，风肾内、皮肤、血液、消化各科，从综合管理来看，风湿科有其不可比拟的优势湿科有其不可比拟的优势n失治误治对患者来说，是她悲惨人生的开始，后果很

9、失治误治对患者来说，是她悲惨人生的开始，后果很严重严重n抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APSAPS）n常见常见反复反复动、静脉血栓形成、自发性流产、血小板减动、静脉血栓形成、自发性流产、血小板减少、持续性血清抗磷脂抗体阳性少、持续性血清抗磷脂抗体阳性n基层医院于基层医院于妇科、血管外科妇科、血管外科可见可见n加强加强科间协作科间协作，有利于诊断及处理，有利于诊断及处理n干燥综合征（干燥综合征（SSSS）n干燥综合征（干燥综合征（SSSS）n发病率发病率高于高于类风湿关节炎类风湿关节炎n中青年女性多见，浅表外分泌腺表达多见（中青年女性多见，浅表外分泌腺表达多见（口、眼、口、眼、皮肤、粪便、阴道皮肤

10、、粪便、阴道干燥）干燥）n不伴发不伴发关节肌肉病变、血细胞异常、神经系统病变、关节肌肉病变、血细胞异常、神经系统病变、淋巴瘤淋巴瘤时常常时常常漏诊漏诊，伴发时反而常见，伴发时反而常见误诊误诊n做好做好医生健教医生健教比加强患者教育更重要比加强患者教育更重要n痛风（痛风（GOUTGOUT）n中年以上男性常于中年以上男性常于夜间开始发作的下肢单关节红肿热夜间开始发作的下肢单关节红肿热痛痛n2424小时内发展到高峰小时内发展到高峰n绝经后的女性可发病绝经后的女性可发病n绝经前女性患痛风是个例，青少年的男性出现痛风样绝经前女性患痛风是个例，青少年的男性出现痛风样表现，要警惕血液系统病变、肿瘤表现，要警

11、惕血液系统病变、肿瘤n痛风石的摘除需在病情相对稳定的间歇期进行痛风石的摘除需在病情相对稳定的间歇期进行n焦磷酸钙沉积病（焦磷酸钙沉积病（CPDDCPDD）n被称为关节炎的被称为关节炎的“模仿大师模仿大师”n发病率：发病率：6060岁岁10% 10% 75 75岁岁30% 30% 男：女（男：女（1:21:27 7） 85 85岁岁44% 44% n与衰老、遗传、代谢因素相关与衰老、遗传、代谢因素相关n分型：分型：1 1、急性滑膜炎型（急性滑膜炎型（A A型急性滑膜炎型）型急性滑膜炎型） 2 2、慢性关节炎型（慢性关节炎型（B B型假性类风湿关节炎型）型假性类风湿关节炎型） （C C型假性骨关节

12、炎伴有反复急性发作型）型假性骨关节炎伴有反复急性发作型） （D D型假性骨关节炎不伴有反复急性发作型）型假性骨关节炎不伴有反复急性发作型） （E E型无症状型）型无症状型） （F F型假性神经病性关节炎型）型假性神经病性关节炎型） 3 3、偶然发现的焦磷酸钙沉积病型偶然发现的焦磷酸钙沉积病型n疾病的高模仿性需要我们从滑液、疾病的高模仿性需要我们从滑液、X X线、病理等角度加强鉴别线、病理等角度加强鉴别n硬皮病硬皮病n食管下段狭窄食管下段狭窄/ /面具脸面具脸nCRESTCREST综合征综合征n常见系统病变常见系统病变n雷诺现象常为雷诺现象常为首发症状首发症状，几乎所有患者可出现皮肤增，几乎所有

13、患者可出现皮肤增厚、紧绷、肿胀现象厚、紧绷、肿胀现象n肢端僵肿者要注意与类风湿关节炎区别，前者重在皮肢端僵肿者要注意与类风湿关节炎区别，前者重在皮肤、后者重在关节肤、后者重在关节n诊治时需了解诊治时需了解有无系统损害而加以综合处理有无系统损害而加以综合处理n全身型者需留意肿瘤合并全身型者需留意肿瘤合并n系统性血管炎系统性血管炎n紫癜与网状青斑紫癜与网状青斑n巨细胞动脉炎（巨细胞动脉炎（GCAGCA）n大动脉炎（大动脉炎（TakayasuTakayasu）n结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PANPAN）n川崎病（川崎病（KDKD）n肉芽肿性血管炎（肉芽肿性血管炎（WegenersWegeners

14、）n显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA）n变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（CSSCSS）n低补体荨麻疹性血管炎（低补体荨麻疹性血管炎（UVUV）n白塞病（白塞病（BDBD）n结节性红斑（结节性红斑（ENEN）n血管炎主要表现在风湿科的血管炎主要表现在风湿科的疑难、急危重症疑难、急危重症中中n新分类：大血管性血管炎、中等血管性血管炎、小血新分类：大血管性血管炎、中等血管性血管炎、小血管炎、多血管血管炎、单一脏器血管炎、系统性疾病管炎、多血管血管炎、单一脏器血管炎、系统性疾病相关性血管炎、可能病因相关性血管炎相关性血管炎、可能病因相关性血管炎6 6类类n病史特点零乱、复杂

15、，可表达出内、外科各临床科室病史特点零乱、复杂，可表达出内、外科各临床科室的问题（实质受损、功能障碍），如果仔细斟酌后仍的问题（实质受损、功能障碍），如果仔细斟酌后仍头绪紊乱，一元化诊断思路下可重点考虑头绪紊乱，一元化诊断思路下可重点考虑n病理检查相当重要病理检查相当重要n银屑病关节炎银屑病关节炎（PSA）n银屑病关节炎（银屑病关节炎（PSA）n银屑病在合并关节症状时，除皮肤科治疗手段外，免银屑病在合并关节症状时，除皮肤科治疗手段外，免疫抑制剂的运用很重要疫抑制剂的运用很重要n甲氨蝶呤、沙利度胺、柳氮磺吡啶、生物制剂甲氨蝶呤、沙利度胺、柳氮磺吡啶、生物制剂的运用的运用对于基层医院皮肤科来说，还

16、没能很好的开展使用，对于基层医院皮肤科来说，还没能很好的开展使用，风湿科大夫上述治疗配合皮肤科处理对于本病来说更风湿科大夫上述治疗配合皮肤科处理对于本病来说更能体现它的优势能体现它的优势n强直性脊柱炎强直性脊柱炎（AS） n中青年男性多发，中轴关节中青年男性多发，中轴关节静息性疼痛静息性疼痛或伴外周关节或伴外周关节病变为主要表达，病程早期骶髂关节病变为主要表达，病程早期骶髂关节MRI检查有助诊检查有助诊断，中后期断，中后期CT、DR即可帮助诊断即可帮助诊断n常误诊为常误诊为“腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症”、“腰肌劳损腰肌劳损”、“急急性腰扭伤性腰扭伤”、“腰椎骨质增生症腰椎骨质增生症”等等n按

17、按1/10000的发病率来看，广元的发病率来看，广元300多万人口，目前多万人口，目前300多位该病患者被诊治的多位该病患者被诊治的不超过不超过1/3n反应性关节炎反应性关节炎（ReA）n多以多以上呼吸道、泌尿生殖器官上呼吸道、泌尿生殖器官感染诱发所致的亚急性感染诱发所致的亚急性关节炎，也可见于结核、疫苗所致患病，病程往往不关节炎，也可见于结核、疫苗所致患病，病程往往不超过数月超过数月n需与需与感染性关节炎感染性关节炎相鉴别相鉴别n滑液检查、原发病灶及基础病因的搜查很重要滑液检查、原发病灶及基础病因的搜查很重要 n手骨性关节炎手骨性关节炎（手手OA） BouchardBouchard结节结节n

18、HeberdenHeberden结节结节 方形手方形手 n膝骨性关节炎膝骨性关节炎（膝膝OA）n髋骨性关节炎髋骨性关节炎（髋髋OA）n脊柱骨性关节炎脊柱骨性关节炎（脊柱脊柱OA）n拇囊炎拇囊炎n4 40 0岁以上岁以上的关节风湿病，随年龄增长而发病率的关节风湿病，随年龄增长而发病率越高，有年轻化趋势越高，有年轻化趋势发病为主发病为主n治疗以治疗以为主，辅以对症处理，为主，辅以对症处理， “氨基葡萄糖氨基葡萄糖”、“透明质酸钠透明质酸钠”已不作重症患者治疗推荐已不作重症患者治疗推荐n关节残损者需借助骨科处理关节残损者需借助骨科处理n成人成人stillstill病（病（AOSDAOSD）n以发热、

19、一过性皮疹、关节炎、白细胞或中性粒细胞以发热、一过性皮疹、关节炎、白细胞或中性粒细胞增多为主要表达的一种增多为主要表达的一种n不能机械运用诊断标准条目不能机械运用诊断标准条目至关重要，由于难度相对较大，故临床诊断至关重要，由于难度相对较大，故临床诊断宜保守宜保守n特发性炎性肌病（特发性炎性肌病（PM/DMPM/DM）n 熊猫眼熊猫眼 披肩征披肩征 肺纤维化肺纤维化n临床病史特点及体征临床病史特点及体征n家族史家族史n辅助检查（适时完善）辅助检查（适时完善）n一般检查一般检查 血、尿常规，血生化血、尿常规，血生化 n特异性检查特异性检查 滑液、自身抗体及补体滑液、自身抗体及补体 n影像检查影像检

20、查 DRDR、CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT、核素、肌骨超声、核素、肌骨超声 n介入检查介入检查 关节镜、血管造影关节镜、血管造影 n病理检查病理检查 肌肉、皮肤、滑液、唇腺、筋膜、肌肉、皮肤、滑液、唇腺、筋膜、 脂肪、血管、神经、肾脏、淋巴结脂肪、血管、神经、肾脏、淋巴结n单病种分类（诊断）标准单病种分类（诊断）标准n排他证据（基于本病特点展开相关鉴别诊断工作）排他证据（基于本病特点展开相关鉴别诊断工作）n病程中的动态观察与评估总结病程中的动态观察与评估总结n患者的教育是基础患者的教育是基础n早期治疗是关键早期治疗是关键n方案个体化是要领方案个体化是要领n联合治疗是保障联合

21、治疗是保障n康复治疗是补充康复治疗是补充 n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药：传统：传统NSAIDsNSAIDs、倾向性、倾向性COX-2COX-2抑制剂、选择性抑抑制剂、选择性抑制剂制剂n糖皮质激素糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、甲基强的松龙：泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、甲基强的松龙n中医药中医药中药、传统物理治疗、针刀疗法中药、传统物理治疗、针刀疗法n抗痛风药抗痛风药：秋水仙碱、别嘌醇、：秋水仙碱、别嘌醇、非布司他非布司他、苯溴马隆、苯溴马隆n慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶、羟氯喹等：柳氮磺吡啶、羟氯喹等n免疫抑制剂免疫抑制剂：甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺等：甲氨蝶呤、来

22、氟米特、环磷酰胺等n免疫及生物学治疗免疫及生物学治疗：靶分子治疗、免疫净化、免疫调节药等：靶分子治疗、免疫净化、免疫调节药等n软骨保护及软骨保护及IL-1IL-1抑制剂：氨基葡萄糖、双醋瑞因等抑制剂：氨基葡萄糖、双醋瑞因等n作用作用：（：（1 1）镇痛：作用快，但数小时即消失。）镇痛：作用快，但数小时即消失。 n （2 2）抗炎：往往数天作用显现，并需重复、规则用药）抗炎：往往数天作用显现，并需重复、规则用药n特点：对于很多风湿病，特点：对于很多风湿病，NSAIDsNSAIDs能比较迅速地减轻病变局部能比较迅速地减轻病变局部的红肿热痛，从而改善肌肉骨骼关节的功能。的红肿热痛，从而改善肌肉骨骼关

23、节的功能。但它但它不能消除不能消除致炎的基本原因，不能阻断炎症损害的发展，不能作为风湿致炎的基本原因，不能阻断炎症损害的发展，不能作为风湿病治疗的核心用药病治疗的核心用药n注意注意nNSAIDNSAIDs s中小剂量退热止痛，大剂量抗炎中小剂量退热止痛，大剂量抗炎n应用应用NSAIDNSAIDs s个体化，指不同药物、剂量、半衰期个体化，指不同药物、剂量、半衰期n不推荐同时使用两种同种剂型不推荐同时使用两种同种剂型NSAIDNSAIDs,s,至少至少2 2周无效方可换药周无效方可换药n注意药物副作用注意药物副作用n注意与其它药物的相互作用注意与其它药物的相互作用nFDAFDA批准五种批准五种N

24、SAIDsNSAIDs用于用于JIAJIA的儿童，布洛芬、托美丁、萘普的儿童，布洛芬、托美丁、萘普生、美洛昔康和塞来昔布生、美洛昔康和塞来昔布n怀孕的前怀孕的前3232周内优先使用半衰期短的药物如乐松。怀孕周内优先使用半衰期短的药物如乐松。怀孕7 7个月个月后应停用该类药物。最好间断服用最低有效剂量的非甾类抗后应停用该类药物。最好间断服用最低有效剂量的非甾类抗炎药，以降低胎儿不良反应的风险炎药，以降低胎儿不良反应的风险 n作用作用：抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克n特点：特点： 1 1、对于风湿病而言，糖皮质激素有强大的抗炎作用，能快对于风湿病而言，糖皮质激素有强大的抗

25、炎作用，能快速控制炎症速控制炎症 2 2、由于其作用广泛而复杂，不良反应明显，故在众多治疗由于其作用广泛而复杂，不良反应明显，故在众多治疗风湿病的药物中，仍然是最具有争议性的药物风湿病的药物中，仍然是最具有争议性的药物n注意注意n高度关注药物不良反应高度关注药物不良反应n应用期间给予低纳、高钾饮食，并补充蛋白质，同时适当补应用期间给予低纳、高钾饮食，并补充蛋白质，同时适当补钙和维生素钙和维生素n使用时间超过使用时间超过3 3周，则应该逐渐减量并停用，而不能突然停药周，则应该逐渐减量并停用，而不能突然停药n必须合用必须合用DMARDsDMARDs，不得单用或仅与中医药联用，不得单用或仅与中医药联

26、用n严重肝功能不全者只宜选用氢化可的松或泼尼松龙严重肝功能不全者只宜选用氢化可的松或泼尼松龙n妊娠后前妊娠后前3 3个月尽量以最小剂量使用，避免口裂风险，长期使个月尽量以最小剂量使用，避免口裂风险，长期使用者在围手术期需适当增加剂量用者在围手术期需适当增加剂量n中医药治疗可贯穿风湿病治疗全过程中医药治疗可贯穿风湿病治疗全过程n改善临床症状及内环境稳态改善临床症状及内环境稳态n弥漫性结缔组织病的治疗有一定的治疗作用弥漫性结缔组织病的治疗有一定的治疗作用n整体与局部的价值整体与局部的价值 它不能在病它不能在病情活跃阶段更情活跃阶段更快速的控制大快速的控制大多数病人疾病多数病人疾病进展。进展。n作用

27、：作用：抑制病变组织的进行性损伤，延缓或阻止病情的发展，并持抑制病变组织的进行性损伤，延缓或阻止病情的发展，并持久地加以改善久地加以改善n特点：特点： 1 1、对关节疼痛、肿胀无即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓对关节疼痛、肿胀无即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用病情进展的作用 2 2、临床症状的改善大约需要、临床症状的改善大约需要1-61-6个月，故又称慢作用药个月，故又称慢作用药 3 3、是风湿病药物治疗的一次极大进步，我们现在广大的风湿病、是风湿病药物治疗的一次极大进步，我们现在广大的风湿病患者之所以没有获得治疗效益最大化，就是因为缺乏该类药物的规患者之所以没有获得治疗效益最大化，就是因为缺乏该类药物的规范运用范运用n常用药物：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、沙利度胺常用药物：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、沙利度胺、环磷酰胺、米诺环素、环孢素、硫唑嘌呤、金制剂、青霉胺等、环磷酰胺、米诺环素、环孢素、硫唑嘌呤、金制剂、青霉胺等n如何正确认识此类药物的治疗价值与副作用，做到利大于弊，是需如何正确认识此类药物的治疗价值与副作用，做到利大于弊，是需要技巧和艺术的。要技巧和艺术的。n注意注意n关注药物不良反应，定时复查关注药物不良反应，定时复查n