老年外科围手术期相关感染(刘朝阳)

1、Geriatric Surgery 外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则一、预防使用抗生素的目的和相关因素一、预防使用抗生素的目的和相关因素二、手术切口类别二、手术切口类别三、三、预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则四、抗菌药品种选择和使用方法四、抗菌药品种选择和使用方法 老年外科围手术期感染常见的临床问题及对策老年外科围手术期感染常见的临床问题及对策一、经验性治疗一、经验性治疗二、导管相关感染二、导管相关感染三、多重耐药菌感染三、多重耐药菌感染四、重症感染四、重症感染外科围手术期预防使用外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则抗生素的一般

2、性原则预防用药目的预防用药目的 主要是预防手术部位感染主要是预防手术部位感染。包括：浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。不包括：与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。抗菌药物的预防性应用并不能代替抗菌药物的预防性应用并不能代替无菌原则：严格的消毒灭菌技术精细的无菌操作其它预防措施：术中保温血糖控制预防用药决定因素预防用药决定因素手术切口类别手术创伤程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的循证医学证据对细菌耐药性的影响和经济学评估.手术切口类别手术切口类别围手术期预防感染抗生素使用原则围手术期预防感染抗生素使用原则抗菌药物临床应

3、用指导原则 （2015 年版） 国卫办医发，钟南山围手术期抗菌药物的预防性应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌，头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄

4、球菌的抗菌药物，首先一代头孢菌素。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物，可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢。 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。老年围手术感染的相关问题老年

5、围手术感染的相关问题一、经验性应用抗生素一、经验性应用抗生素经验性应用抗生素经验性应用抗生素个人习惯个人习惯滥用抗生素滥用抗生素Geriatric Surgery2022-1-15GONGLU16抗生素发热发热炎症炎症感染感染Geriatric Surgery术后发热原因分析术后发热原因分析切口部位感染切口部位感染肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染导管相关感染导管相关感染手术副损伤手术副损伤伪膜性肠炎伪膜性肠炎Geriatric Surgery无菌组织/体液/血液中发现致病微生物+临床表现感染诊断的金标准感染诊断的金标准Geriatric Surgery 是感染性疾病吗？是感染性疾病吗？ 感染部

6、位？感染部位？ 感染的病原体？感染的病原体？ 老年外科感染隐匿性强，症状不典型，老年外科感染隐匿性强，症状不典型，获取可靠标本难，往往难以确定感染部位及病获取可靠标本难，往往难以确定感染部位及病原体。原体。Geriatric Surgery 应初步判定是否为感染 分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查） 估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？） 判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者 根据患者的年龄、是否有基础病,药物过敏史 根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况 应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则经验性

7、抗菌药物治疗的原则与病原体有关的感染分类与病原体有关的感染分类 社区获得性感染社区获得性感染 -传染性疾病 医院获得性感染医院获得性感染 -耐药性细菌、多重耐药菌 免疫功能低下患者感染免疫功能低下患者感染 -机会性感染不同部位感染的病原菌不同部位感染的病原菌Geriatric Surgery肺部感染时间和病原体肺部感染时间和病原体构成构成48hHAP 早期早期5天天 肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP 中期中期5天天HAP 晚期晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, , 大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽

8、窄食假单胞菌3 35 5101015152020CAP48h主要致病菌主要致病菌多为非多重多为非多重耐药菌，预耐药菌，预后好后好肺炎支原体肺炎支原体G菌为主菌为主, G菌比例较菌比例较早发性早发性HAP低低2 20 0多为多重多为多重耐药菌株耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌 外科病人围手术期导管多，如气管插外科病人围手术期导管多，如气管插管、深静脉置管、伤口引流管、胃管、尿管、深静脉置管、伤口引流管、胃管、尿管等，是围手术期感染的重要原因管等，是围手术期感染的重要原因二、导管相关感染二、导管相关感染呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺

9、实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 病原学病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌危险因素危险因素诊断方法诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评

10、分(CPIS)临床诊断标准临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：l发热l白细胞升高或降低l脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% Geriatric Surgery简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数 数值数值 0121体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润

11、影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% 初始治疗：不伴有初始治疗：不伴有MDRMDR高危因素高危因素可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416初始治疗：伴有初始治疗：伴有

12、MDR高危因素高危因素可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 Day 1 留取微生物标本留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体) Day13临床评估临床评估(简化简化CPIS) 临床症状改善临床症状改善 Day 3 微生物检查结果微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阴性简化简化CPIS5 停用抗生素停

13、用抗生素微生物培养阳性（非微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗降阶梯治疗 广谱窄谱广谱窄谱 联合单用联合单用 疗程疗程 78天天微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗 疗程疗程 1015天天 注意单位隔离注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案哪些哪些VAPVAP患者不适合患者不适合8 8天疗程？天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者导管相关血流感染导管相关血流感染 导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood Cathete

14、r Related Blood Stream Infection,Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指带有血管内导管或是指带有血管内导管或者拔除血管内导管者拔除血管内导管4848小时内的患者出现菌血症或真菌血小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血压等感染表现，）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的

15、致病菌管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 Geriatric Surgery凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。CRBSI的临床表现的临床表现1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。3、导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断 （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 C

16、FU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。 确诊（具备确诊（具备1项）项）证明外周血细菌来源于导管或置管部位证明外周血细菌来源于导管或置管部位（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌

17、血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。临床诊断（具备任临床诊断（具备任1项）项）有提示导管极有可能为感染的来源有提示导管极有可能为感染的来源（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球

18、菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。拟诊（具备任一项）拟诊（具备任一项）不能除外导管为感染的来源不能除外导管为感染的来源导管感染的处理导管感染的处理导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用拔除导管需要考虑的临床相关因素1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管

19、CRBSI，应当拔除导管。4、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。拔除导管的条件拔除导管的条件 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。不拔除导管的情况不拔除导管的情况 抗生素治疗抗生素治疗 1.经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低

20、下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周（3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。（5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。（6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。2.目标抗生素应用及疗程多重耐药菌感染

21、多重耐药菌感染 老年外科患者围手术期免疫力低下，院老年外科患者围手术期免疫力低下，院内多重耐药菌感染常见内多重耐药菌感染常见Geriatric Surgery47敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素 抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物Geriatric SurgeryMDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键感染风险是决定抗菌治疗方案的关键过去的90天进行过抗菌治疗医院内感染且住院5

22、天或以上病人所在社区或医院的某些病原体对抗生素耐药率高 在医院进行过侵袭性操作免疫抑制性疾病或者接受过免疫抑制治疗MDR感染的高危因素感染的高危因素Geriatric SurgeryMDR致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%) MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001P=0.003P14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长

23、，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 多重多重耐药耐药G-菌感染高危因素菌感染高危因素Geriatric Surgery碳青霉烯类是产碳青霉烯类是产 ESBL 菌感染的治疗首选菌感染的治疗首选 产产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择肠杆菌感染抗菌药物的选择感染类型感染类型感染起源感染起源首选药物首选药物可选药物可选药物菌血症、肺炎、腹菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路腔感染、复杂尿路感染感染社区获得性感社区获得性感染染1或或2类碳青霉烯类碳青霉烯阿米卡星阿米卡星菌血症、肺炎、腹菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路腔感染、复杂尿路感染感染院内感染院内

24、感染2或或3类碳青霉烯类碳青霉烯阿米卡星阿米卡星非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染社区获得性感社区获得性感染染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染院内感染院内感染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸Geriatric Surgery碳青霉烯类有效治疗产碳青霉烯类有效治疗产 ESBL 菌感染菌感染碳青霉烯类治疗产碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率肠杆菌感染的临床有效率达达 80-100%临床有效率Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333Geriatric S

25、urgery铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类碳青霉烯类 帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南 氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素一般根据药敏表型Geriatric Surgery治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物药物名称药物名

26、称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌杀菌活性强活性强 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌存在对碳青霉存在对碳青霉烯类耐药的菌株烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴舒巴坦及含舒巴坦的合剂坦的合剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌不动杆菌具有很好的体外敏感性，耐具有很好的体外敏感性，耐药菌株少药菌株少 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(

27、如氨苄西林如氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼不动杆可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性主要舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性抗菌活性 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌杀菌活性不杀菌活性不如碳青霉烯类强如碳青霉烯类强1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339Geriatric Surgery百分比(%)联合治疗联合治疗能显著提高 MDR 革兰阴性菌 VAP 患者

28、充分抗菌治疗的比例及 28天 细菌清除率Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;36:737744 对一项随机、对照研究的MDR(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌)致病菌感染VAP患者亚群分析P=0.014P0.001Geriatric Surgery联合治疗方案联合治疗方案l 铜绿假单胞菌抗假单胞菌碳青霉烯 + 氨基糖苷类抗假单胞菌碳青霉烯 + 磷霉素l 鲍曼不动杆菌抗不动杆菌碳青霉烯 + 舒巴坦抗不动杆菌碳青霉烯 + 多粘菌素重症感染重症感染 老年外科患者术后，尤其是急诊、全老年外科患者术后，尤其是急诊、全身麻醉、大手术、脏器功能代偿能力

29、差、免身麻醉、大手术、脏器功能代偿能力差、免疫功能低下，感染发展快，易导致病情恶化疫功能低下，感染发展快，易导致病情恶化重症感染概念重症感染概念损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF器官功能障碍器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量1.5或APTT60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）Geriatric SurgeryMortality of disease state感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期经验性治疗早期经验性治疗正确的目标性治疗正确的目标性治疗

30、重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略Geriatric Surgery经验性抗生素治疗三要素经验性抗生素治疗三要素 病原体种类 病原体耐药 对病原体耐药性、敏感性 靶部位对病原体的浓度 合适的给药时间和方法 患者是否能够耐受合理针对性广覆盖尽可能考虑耐药尽可能用安全、强效杀菌剂 重症感染抗生素治疗策略重症感染抗生素治疗策略Geriatric Surgery大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌严重或混合或严重或混合或多重耐药菌感染多重耐药菌感染 选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E 重症感染抗生素治疗策略重

31、症感染抗生素治疗策略耐药菌方面的考量耐药菌方面的考量Geriatric Surgery全面覆盖（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD时机（46h 内） Timing毒性 （ 肝肾功能、老年、MODS） Toxicity降阶梯策略 De-escalation strategies短疗程 Hit hard and stop early尽快获得临床和细菌学疗效防止细菌耐药和减少附加损害 重症感染抗生素治疗策略重症感染抗生素治疗策略 推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒

32、性休克时时,在在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使但不能为留取标本而延误抗生素的使用。用。 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物物(细菌和细菌和/或真菌或真菌)的一种或多种药物的一种或多种药物,并且渗透到导致脓并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。 推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效以达到理想的临床治疗效果果,防止细菌耐药产生防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用。减少毒性及降低费用。重症感染的抗生素治疗原则重症感染的抗生素治疗原则重症感染的抗生素治疗原则重症