员工健康状况登记表

1、员工健康状况登记表尊敬的各位员工:为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位， 公 司将为您建立完善的健康档案。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异 常状况，请及时通知人力资源部，在您的健康档案中备案并根据您的健康现状为您调岗。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性别岗位身 高体重健康基本情况，、个人生活史：（如有请在“ 口”内打，如否打X）吸烟：是口否口 已戒口饮酒：是口否口、目前患有何种慢性疾病:您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤(癌症）或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗？是口否口6、您时常有胃痛

2、或胃酸现象吗？是口否口2、您是否经常有耳鸣现象？是口否口7、您是否有常年腹泻的现象？ 是口否口3、有时您会流鼻血吗？是口否口8、您常觉得消化不良吗 ？是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？是口否口9、您是否常感到关节肿痛 ？是口否口5、您经常咳嗽吗？是口否口10、你经常失眠吗？是口否口四、目前有无长期服药史（连续服药3个月以上） 否口 是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是口否口六、您的体检次数：一年一次口半年一次 口三个月一次 口基本不参加 口病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否口 是口 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否口有口 您是

3、否有冠心病、中风病史？否口是口 患病年数您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎?否口有口2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否口有口您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎？否口有口 您是否有尊麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否口有口您是否有角膜炎、视神经炎和眼底后变化的高度近视？否口有口3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中后可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否口有口 4、您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？否口 有口 您是否有气虚（虚弱无力）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否口 有口 您

4、曾有过痉挛或癫痫的现象吗 ？否口有口 您曾合受伤造成骨折或骨裂现象 ？否口有口 5、是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性含口 有口丙型肝炎抗体阳性否口有口肺结核否口有口系统性红斑狼疮否口有口水痘否有口其 它：健康异常情况记录（凡有因病、公伤等情况导致连续 5天病休的，需向公司提供病史记录）时 问诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述健康状况调查表，本人在工作期间/、隐瞒任何身体不适的 情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。声明人签名（印章）：日期：借调合同因生产，工作需要， 单位（以下简称乙方），借调甲方 同志（以下简称丙方）去乙方帮助

5、工作，经甲乙丙三方协商同意，签订本借调合同。一、借调期限本合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止。合同期满即终止借调合同。丙方仍返回甲方工作。二、生产（工作）任务1 .丙方应服从乙方分配的 工作。2 .丙方必须按照乙方规定的岗位职责，完成工作任务。3 .三、乙方应为丙方提供的生产、工作条件1 .乙方负责对内方进行政治思想、职业道德、业务技术、安全生产及各种规章制度的教育和培训2 .乙方根据国家规定，按工种要求发给丙方劳保用品配置生产（工作）必须的劳动工具，并提供保障内方安全、健康的生产、工作环境。3 .其它必要的生产工作条件。四、劳动报酬及保险福利待遇1 .丙方在乙方工作期间的工资、奖金、津贴、补贴等，均与乙方同工种同等级别职工 享受同等待遇。2 .丙方在借调期间的医疗保险费用，由乙方按国家规定的标准支付。3 .借调期间甲方保留丙方的职工身份，并连续计算工龄。4 .借调期间，如遇工资调整，甲方按工资调整政策对内方予以评定，符合条件，甲方 应予升级，待借调合同期满后，丙方回甲方工作时，按调整后的工资级别执行。5 .借调期间，由甲方为丙方提供住房条件。6 .借调期间，乙方应按月（按年度）和甲方支付 借调职工管理费，作为 内方的保险基金。五、政治待遇和劳动纪律奖惩2