关于医疗保险

1、关于医疗保险、养老保险基金管理及使用情况的调查2007年4月26日在大庆市第八届人民代表大会常务委员会第二次会议上市人大财经委副主任委员于秀荣主任、各位副主任、秘书长、各位委员：为了加强医疗、养老保险基金管理，保障参保人的合法权益，我们于3月15至27日，深入到市劳动和社会保障局、杜蒙县、林甸县等部门单位，对全市医疗保险、养老保险工作情况进行了调查。召开各类座谈会12个，参加座谈会有参保单位（人员）、医疗机构、药店、离退休职工等150多人。财经委员会还于4月6日召开第一次会议，分别听取市医保局、社保局、财政局相关汇报，进行了专题审议。现将调查情况报告如下。一、基本情况实施医疗保险、养老保险10

2、年来，市政府及有关部门认真贯彻落实国家、省有关医疗、养老保险各项方针政策，积极做好各项工作，为推动经济发展、维护社会稳定、改善人民生活发挥了巨大作用。参保人员逐年增加。截止去年底，市区参加医疗保险234031人、四县53567人，市区、县历年累计收缴医疗保险费14.57亿元，基金累计结余29252万元；市区参加养老保险142872人、四县57617人；历年累计收缴养老保险费65.4亿元，基金累计结余85266万元。保障能力不断增强。市（区）、县离退休人员养老金发放及时足额，市区离退休人员养老金发放水平全省最高；市区医疗保险标准高于省内其它地市，医保药品除国家规定品种外，准字号药品对个人账户购买

3、全部放开，拥有定点医疗机构130家、药店85家，基本满足了参保人员的就医和购药需求。管理服务水平明显提高。在执行国家、省政策基础上，市、县相继出台了一系列政策措施，医疗、养老保险基金的征缴、管理、使用日趋规范；管理服务网络和规章制度不断完善，养老金按月支付，医、药费报销由每季一次发展到现在的全天候报销，极大地方便了参保人员。座谈中大家一致反映，医疗、养老保险部门作风扎实、工作深入、服务热忱周到。二、存在的主要问题通过调查，我们感到医疗、养老保险工作中还存在一些困难和问题，主要是：1、继续扩面难度增大。目前，机关事业单位己全部参保。扩面难主要表现在三个方面：一是少数企业不愿参保。一些企业尤其是建

4、筑和饮食服务业、招商企业以及个体私营企业，为了自身利益，不愿意为职工缴纳参保基金，或者只让管理人员参保而不为普通员工参保；有的企业有选择参保，比如职工老龄化比较严重的参加养老保险、女工多的参加生育保险，以达到少缴费、多受益。二是打工族不想参保。他们认为自己年轻、身体好，参加医疗、养老保险为时过早、没有必要，有的甚至说能否活到退休年龄还是未知数。三是弱势群体无力参保。已经参加医疗和养老保险的困难企业职工和下岗失业人员，由于企业无力继续为职工缴纳参保基金，绝大多数职工也没有能力全部承担单位和个人的缴费，只好停止参保或欠缴保费；对于原来没有参保的困难企业职工和下岗失业人员，要参加养老保险，就得一次性

5、缴纳15年保费，这对企业和个人来说都难以承受。2、医药违规时有发生。215家定点医、药单位，近3年来有164家出现过违规行为。医疗违规表现为：挂床住院。参保人员病情不重，没必要住院，为了多开药，办住院手续，但不住院治疗，出院不及时结算。过度医疗。给患者进行不必要的器械检查，超量和高档次用药、开药，一轻度丙肝患者住院45天使用“罗扰素”费用高达24140元；人为诊断升级，如将“脑梗塞”诊为“脑栓塞”、“慢性支气管炎”诊为“肺心病”。分解住院。为降低均次住院费用，动员没达到出院标准的患者出院，致使其再次住院，2006年上半年出院患者15日内又返院治疗的多达186人次。开虚假病历。将没做的检查、没用

6、的药写进病历，将非参保患者的检查、用药记到参保患者身上，将不应享受医保的患病写成该享受医保的患病（如将车祸受伤记为不慎摔伤）。药店违规表现为：转移打卡，定点药店为参保人员在关系好的非定点药店买药打卡；以药换药、以药换物，票据开的是医保药品、给付的却是医保外药品或美容保健品、医疗器械甚至生活用品；连续开药、超量开药，为离休、慢病人员开“大方”、“花方”，某医院药店在2个月内给一离休干部开出37种药品，金额达7000多元。患者违规表现为：我卡他用，将个人账户卡交给家人或亲属使用；我药他吃，一些参保职工尤其是离休、慢病人员经常为家人或亲属开药，有的甚至一人开药、全家够吃；替身住院，让未参保人以自己的

7、名字住院，或未参保人与参保人一起住院、所有费用记到参保人名下；开假票据，个别慢性病和住院（尤其是外出住院）患者与定点医、药单位（尤其是个体、承包医药单位）串通，采取多开或空开票据等手段套取医保统筹基金，有一患者在北京住院开具假票据金额高达21万元，某社区医疗点个人承包后年统筹基金收入由10万元猛增至100多万元。3、属地管理难以理顺。国家规定社会保险实行属地管理。目前，石油管理局、油田公司、石化公司、石化总厂、炼化公司、林源炼油厂医疗保险实行企业内部统筹，单位缴费比例与市级统筹相比，机关高2个百分点、企业高5个百分点；同病患者同住一个医院，大企业统筹参保人治疗、用药档次明显高于市区统筹参保人，

8、均次住院报销金额较市级统筹高20%左右；大企业对医保统筹基金超支兜底、市里没有这个政策；市级定点医、药点比较多，大企业比较少、职工反映不太方便。石油管理局、油田公司、金融、邮电等中直单位养老保险在省里管理，石化公司、石化总厂、炼化公司、林源炼油厂养老保险在市里管理，养老保险在省里管理的离退休人员，退休工资中的石油津贴（人均约500元）省里不用养老基金计发，需由单位自己补发；而参加市级管理的离退休人员，退休工资中的石油津贴从市级养老基金中统一计发。由于理顺医疗、养老属地管理涉及省、市、企业三方利益调整，协调解决难度很大。4、县级保障水平较低。医疗保险方面。四县医疗保险都是县级单独统筹，由于县里参

9、保人员工资水平不到市区的一半，单位缴费比例较市区低1至4个百分点；参保人员基数小，每个县参加医疗保险统筹人数均只有1万人多一点，因而县和市区相比，保障标准低很多。市区基本医疗保险最高报销额度为5万元，县里为6650元至1.5万元；大病救助市区最高可报销20万元（缴纳补充医疗保险的机关事业单位参保人员上不封顶）、肇源县最高只能报销6000元；市区参保人员住院在职按85%、退休按90%报销，县里比市区低5到20个百分点；市区医保信息实现了网络管理，县里还是手写操作、管理粗放。养老保险方面。县里实行基金自收自支、不足部分市里调剂，机关事业单位离退休人员月工资最高为2513元、最低为744元，只有市区

10、一半左右，差距较大。县里参保人员迫切希望能加快实现医疗、养老保险全市统筹管理。5、基金征管存在漏洞。截止去年底，全市累计欠缴养老费4120万元，其中行政机关欠缴2790万元、事业单位欠缴512万元、企业欠缴815万元；医疗保险费累计欠缴250多万元，先后有34个单位因欠费超过3个月而被取消参保资格。基金存储不尽合理，三分之二存在商业银行，定期存款均为一年，基金收益比较低。个别县存在挪用社保基金问题；基金结存集中在市级，县级基金支撑能力明显不足。三、几点建议医疗、养老保险是今年全国“两会”关注的热点之一，直接关系广大群众的身体健康和基本生活，是构建和谐社会的一个重要内容。市政府及有关部门要充分认

11、识医疗、养老保险工作的重要性，认真做好以下几项工作。一、不断强化宣传教育，扩大保险覆盖面。充分发挥电视、报纸等新闻媒体作用，广泛宣传医疗、养老保险各项政策；深入扩面单位和人群，耐心细致讲解各种问题，消除片面认识和疑虑，提高他们的参保意识；认真研究困难企业职工和下岗失业人员参保的政策和办法，按照缴费水平与保障标准相对应原则，尽可能将其纳入到基本医疗和养老保险中来；加强劳动用工监察和政策引导，多渠道吸纳城镇个体从业人员、灵活就业人员参保或续保；积极争取成为国家城镇居民（包括学生儿童）社会保障试点城市，提早做好有关政策措施研究，适时启动城镇居民参保工作；发挥税务、工商、审计、建设等部门的职能作用，及

12、时交换有关信息，建立促进社会保障事业发展的联动机制。二、严肃查处医药违规，减少统筹基金损失。健全稽查机构和人员，强化稽查职能，拓展稽查深度，重点稽查利用住院、患有慢性病和实报实销等便利套取医保统筹基金行为；建立完善各项管理制度和定点服务协议，健全规范定点医、药单位对各病种的治疗、用药流程和标准，落实责任，督促其合理治疗、开药，消除过度治疗和高档用药；严格定点医、药单位审批，清理整顿各种挂靠、承包社区医、药点，探索实行医院医、药分离的办法和途径，建立公平、有序竞争的定点医、药体系；加强劳动、卫生、药监、物价等部门的联合监督检查，发现问题及时进行处罚，减少各类违规行为发生。三、积极进行沟通协商，努

13、力理顺管理体制。按照国家关于社会保障实行属地管理的政策，充分利用国家即将出台新的医改方案的有利契机，加强同石油、石化企业的高层协商沟通，尽力向上做工作，争取将石油、石化等中直单位没有进入市级管理的医疗、养老保险纳入市级管理，这样既能扩充市级医疗、养老基金总量，消除市区与大企业在医疗、养老保险上的差距，又能给参保者带来实惠，整体提高大庆医疗、养老保障水平。研究实行医疗保险四县统筹的办法和措施，在加快实行大病救助全市统筹基础上逐步推进医疗保险市区县统筹，从根本上提高县里的保障能力和水平，让全市人民共享大庆经济社会发展的成果。四、拓宽资金来源渠道，提高保障能力和水平。随着经济发展和职工收入的增加，适

14、当提高医疗基金征缴比例，缩小大企业、市区、县之间的差距；调整财政支出结构，市、区、县每年从财政收入中拿出一定比例资金作为医疗、养老保险专项补助，主要用于建设完善各种管理服务基础设施，为下岗失业人员等困难群体缴纳基本医疗、养老保险费用（借鉴沈阳市政府出钱为灵活就业人员缴纳社会保险费的作法）；转让出售困难企业部分国有资产和股权，变现收益用于为职工缴纳应由单位承担的医疗、养老保险费用。加大欠费清缴，对机关事业单位欠费，应制定还款计划并在年度预算中列支；对企业欠费，采取必要的行政手段进行催缴并给予适当处罚。五、严格基金监督管理，确保运行安全和保值增值。严格按国家有关规定存储社保基金，密切关注基金存储银行的经营状况，及时化解基金存储金融风险；认真执行国家、省有关社保基金监管的法律法规，建立健全基金财务管理制度，实现基金征缴、管理、使用规范化、制度化；定期在报纸、电视等媒体披露医疗、养老基金征缴、发放、结余、收益等信息，接受广大参保单位和人员的监督，提高基金运行透明度；建立社保基金要情报告制度，强化对