2019年正文2高血压的药物治疗专题讲座

1、高血压的药物治疗原中国人民解放军总医院周筱青主任药师高血压是一种慢性病、多发病，也是一种不断进展的疾病。据有关数据显示，在中国，高血压的发病人数已经达到了 2 个亿左右。国家卫生部曾经在 2008 年对我国地区居民疾病两周患病率作过抽样调查， 其中高血压的患病率为 31.4 。因此，高血压已经成为我国一个重要的公共卫生问题。一、高血压的发病率及危害性高血压是以体循环动脉压异常升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合症状。按照WHO的定义，高血压是指静息时收缩压 140mmHg 或静息时舒张压 90mmHg ，或两者皆高。根据不同的血压数值，又可将成年人

2、血压分级为：收 缩 压舒 张 压类 别（mmHg ）（mmHg ）理想血压<120<80正常血压1201298084正常高值1301398589高血压140901 级高血压（“轻度）”140 15990 992 级高血压（“中度）”160 1791001093 级高血压（“重度）”180110单纯收缩期高血压160<90此外，在临床治疗中，根据患者的血压情况及综合指标又将高血压患者分为 4 层，包括低危组、中危组、高危组和很高危组，其中：低危组是指，高血压1 级、无其他危险因素、男性年龄<55 岁、女性年龄 <65 岁的患者。中危组是指，高血压 2 级；或虽高血压

3、 12 级，但同时伴有有 12个危险因素的患者。高危组是指，高血压 3 级；或虽高血压 12 级，但兼有 3 种以上危险因素的患者，如患糖尿病或器官损害者；很高危组是指，高血压 3 级并兼有 1 种以上危险因素者，如患糖尿病或靶器官损害者；或虽高血压 13 级但同是伴有临床相关疾病者。高血压分为原发性高血压和继发性高血压两种。其中原发性高血压是指没有明确的原因所致的高血压，大约占所有高血压患者的 90% 左右。但也有专家认为原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失常所致，这些因素包括高钠的摄入、精神神经因素、肥胖、吸烟、大量饮酒等等。继发性高血压又称为症状性高血压

4、，是指由于某些确定的疾病引起的血压升高。这些疾病主要包括有肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、妊娠期高血压、糖尿病性高血压等等。高血压不仅仅是血压异常性疾病，更重要的是已经被证实异常高血压与致残、致死率极高的心脑血管实践密切相关，可以增加脑卒中、动脉瘤、心力衰竭、心肌梗死和肾脏损害的危险性。二、高血压药物治疗的目的和目标高血压的药物治疗是个漫长的过程，绝大部分患者几乎伴随终身。因此明确药物治疗的目标和目的，是高血压患者合理降压、安全降压的根本。国际高血压协会认为：高血压患者个体化治疗的目标应是使血压降至能耐受的最低水平。针对不同的情况降压治疗目标为：（一）普通高血压患者，血压应降至

5、140/90mmHg 。（二）年轻人、伴糖尿病或高危及很高危高血压患者，血压应降至130/80mmHg 。（三）伴尿蛋白排泄量 1.0/24h 的患者，血压应降至 125/75mmHg ；伴主动脉夹层患者，收缩压应降至 100 120mmHg 。（四）老年患者，收缩压应降至140 150mmHg 等。需要注意的是，高血压药物的治疗目的不仅仅是降低血压，更重要的是要通过药物来干预患者可能存在的与高血压有关的所有危险因素和靶细胞的保护。例如 :（一）在降压治疗的同时要防治包括急性心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等与高血压有关的并发症的发生。（二）在降压治疗的同时要干预或消除包括高胆固醇血症、糖耐量低下

6、、吸烟、饮酒等与高血压相关的危险因素。（三）高血压与血管病变互为因果关系，一方面血管病变是高血压发生的基础，另一方面血管病变也可以加剧高血压的发生，形成恶性循环。而单纯降压并不能完全解决血管病变的问题，所以在降压治疗的过程中，应特别关注血管病变的早期诊断和治疗。（四）当患者血压高于正常值时往往会出现一些包括头晕、头痛等不适症状，但许多治疗高血压的药物也可能产生不良反应，因此在降压治疗的同时要防止出现新的甚至更加严重的症状。三、高血压药物治疗的原则药物治疗是降低血压的有效手段，已有证据说明降压药物治疗还可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率,防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。但是

7、在开始启动高血压药物治疗时要慎之又慎。首先要清楚患者是否患有高血压病，应该如何进行药物治疗。即使确定了高血压患者也不要立即服用降压药，而应该先进行非药物治疗，例如戒烟、限酒、限盐、合理饮食、控制体重、适当运动、调节情绪、保持心理平衡。如果 36 个月后血压仍降不下来， 才可考虑药物治疗。 一旦服药，便要坚持长期用药，甚至终身坚持。确定了要进行高血压的药物治疗后，还要进一步确定如何治疗。 2005 年中国高血压指南要求根据高血压危险分层来启动高血压的药物治疗。其中（一）很高危与高危患者 无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。（二）中危患者 如果患者病情允许

8、，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。（三）低危患者观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。高血压药物治疗的原则是：有效治疗、保护靶器官、平稳降压、终生治疗、防止不良反应发生。因此在进行高血压药物治疗时，除了考虑选择降压效果且安全耐受性好的降压药物，还要注意治疗方案的适宜，以期达到预期的治疗效果。药品是一个双刃剑，用的好可以治疗疾病，用的不好则不但不能消除病痛，反而可能给患者带来一些新的甚至更加危险的后果。因此，在高血压药物治疗的过程中，要特别强调安全合理用药。这其中包括：（一）根据病人及病情，采取个体化给药。例如：老

9、年患者因本身的耐受力较差 ,体质较弱，因此切忌急于求成，降压不能过快，要做到缓慢、适度，逐渐达到理想的血压。儿童高血压大多数是原发性高血压病引起，所以在进行降压药物治疗时，更多的要配合合理的饮食及良好的生活习惯。而妇女妊娠高血压的药物治疗，除了考虑要及时降低患者的血压防止出现妊娠高血压综合征及子痫外，还要考虑到孕妇血压下降严重时会造成组织血流量的减少导致危害胎儿的发育。（二）了解降压药物可能出现的不良反应。由于药物本身的特殊性，所以有些患者在用药过程中可能会出现一些与治疗目的无关的不良反应，从而影响药物的治疗或者带来更加危险的后果，因此了解不同药物客观存在的不良反应，对于安全合理用药是非常有必

10、要的。例如：利尿剂在应用过程中可能引起血钾、血钠降低。大剂量的利尿剂造成的低钾血症可致心脏骤停）等。血管紧张素转换酶抑制剂可能引起咳嗽(1 30%, 早、女性多 )；味觉异常（ 210% ）；血管性水肿（ 4% ）。受体阻滞剂诱发并加重哮喘，引起支气管痉挛；加重糖尿病患者的低血糖症状。钙拮抗剂可能由于其扩血管作用引起头痛和面部潮红；齿龈肥厚（年轻人）。（三）采取最简单的服药方法和选择最适宜的服药时机。所谓简单是指，由于高血压患者大多数需要长期用药甚至终身用药，因此应尽量选用简单的、 有规律的、能 24 小时平稳有效降压的长效降压药，或者缓释或控释的药物，以尽量减少服药的次数，提高用药的依从性。

11、而时机表达的则是，因为每一个人都会有自己的血压波动规律，大多数患者通常在清晨 6 点至上午 10 点，下午 16 至 18 点血压最高。我们希望在血压高峰之前的 12 小时服药，此时，当药物在血液中的浓度达到最高值时，恰恰是血压高峰时，这时药物的降压效果最好。作为个体高血压患者，因为具体情况的不同，血压的高峰期也可能有一些差异，所以养成记录血压的习惯，摸索出自己的血压波动规律，并以此来确定最佳服药时间。强调的是，对于一些非规律的情况，则要根据医生的医嘱来用药。（四）不要频繁改变治疗方案和随意终止用药。实际上，一个适合患者个体的药物治疗方案的启动是非常讲究的，通常，医生往往会根据患者的具体的情况

12、，先从单一药物最小有效剂量开始，然后根据血压的控制进行剂量的调整。事实上对于大多数高血压患者来说，选择小剂量的两种或两种以上的高血压药物联合应用，对于增大降压效果和降低不良反应是一种最佳的治疗思路。一旦治疗方案确定下来，就要严格的按照医生的医嘱进行服药，千万不可以在短时间内看不到所谓的效果就随意更换治疗方案。实际上，有很多降压药是在用药一段时间后才出现疗效的，例如血管紧张素转换酶抑制剂通常 34 周后才开始显效，而钙拮抗剂的最大显效时间是46 周以后。同样，由于高血压是一种终身疾病，目前的降压药物只能控制血压而不能根治，因此，以为血压已经恢复正常了而随意停止用药也是非常危险的，多数患者停药后短

13、时间内血压又恢复到治疗前的水平，出现反弹，更难控制。四、常用的抗高血压药物与应用（一）常用高血压药物分类治疗高血压的药物称为抗高血压药物。由于抗高血压药物种类繁多，绝大部分患者的高血压症状是可以得到控制的。目前，国际公认的临床常用的抗高血压药物主要有6 大类：1利尿剂国内又称为“袢型速尿类”、“远曲小管型噻嗪类、”“集合管性醛固酮受体拮抗剂类”降压药，如双氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）国内又称为“普利类”降压药，如培哚普利、苯那普利、依那普利、卡托普利等。3肾上腺素能受体阻滞剂 (受体阻滞剂)国内又称为“洛尔类”降压药，如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛（同

14、时具有受体阻滞剂作用）。4肾上腺素能受体阻滞剂 (受体阻滞剂)国内又称为“唑嗪类”降压药，如哌唑嗪、布拉唑嗪、多沙唑嗪等。5血管紧张素阻滞剂（ARB ）国内又称为“沙坦类”降压药，如氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。6钙拮抗剂 (CCB) 国内又称为“地平类”降压药，如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平等。（二）常用高血压药物对症治疗原则抗高血压药的共同作用是降低血压，但不同类别降压药因降压机制不同而各有其侧重点，这些侧重点是医生为不同病人选用药物时的主要参考。1利尿剂是最常用的一线降压药。利尿剂可以扩张血管，并促进肾脏排出体内的钠盐和水分,降低血容量从而达到降低血压作用。由于利尿剂导致钾离子从

15、尿液中丢失,因此，常在使用利尿剂的同时予以补钾制剂或同时服用保钾制剂。利尿剂更适合应用于老年人胖者和有心衰或肾衰的高血压患者。2肾上腺素能受体阻滞剂是一组能阻断交感神经系统作用的药物。适用于年轻人、发生过心肌梗死或有快速性心律失常的患者以及心绞痛或周期性偏头痛患者。3血管紧张素转换酶抑制剂通过对动脉血管的扩张来降低血压。适用于年轻人、心力衰竭患者、由于慢性肾脏疾病或糖尿病性肾病导致的蛋白尿患者以及服用其他药物出现较多副作用的患者。4血管紧张素阻滞剂通过对动脉血管的扩张来降低血压。与血管紧张素转换酶抑制剂相类似(但作用更为直接 )的机制产生降压作用， 但该类药物的副作用较少。5钙拮抗剂通过一种完

16、全不同的机制使血管扩张。适用于老年人、心绞痛患者、某些类型的快速心率或周期性偏头痛者。6肾上腺素能受体阻滞剂是一组能阻断交感神经系统作用的药物。适于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。五、常见抗高血压药物的不良反应药品不良反应（ Adverse Drug Reactions，简称 ADR ）是指合格的药品在预防、诊断、治疗疾病的过程中，在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。因此说药物是人们与疾病作斗争的重要武器，它具有两面性，一方面是预防和治疗疾病的重要手段，另一方面它又可能引起一些不良反应，甚至导致另一些疾病。临床上常见的抗高血压要的不良反应包括以下几个方面：（一）利尿剂的

17、不良反应长期应用利尿剂可引起如下不良反应：1低钾血症：利尿剂在肾小管排钠的同时也可能因钾的排出增多而导致低钾，大剂量的利尿剂造成的低钾血症可致心脏骤停。2低钠血症：利尿剂引起的钠排出过多，可引起低血压或尿素氮升高，严重者可出现神经系统症状。3高尿酸血症：利尿后由于血容量降低，细胞外液浓缩，加大了肾脏对尿酸的重吸收，严重的高尿酸血症可导致急性痛风的发作。4高血糖和糖耐量降低：利尿剂可抑制胰岛素或肝的磷酸二酯酶的分泌，导致胰岛素抵抗增加和高胰岛素血症。5高胆固醇血症：利尿剂可使血清胆固醇水平增加515% 。（二）、肾上腺素能受体阻滞剂的不良反应：1受体阻滞剂可以诱发和加重哮喘。2受体阻滞剂可引起心

18、动过缓和传导阻滞。3受体阻滞剂可减弱心肌收缩力，加重严重心力衰竭病人的心衰程度。4受体阻滞剂可干扰糖和脂类代谢，导致血糖、血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增高。5受体阻滞剂突然停药，可使冠心病患者诱发心绞痛。（三）钙离子通道阻滞剂的不良反应：1由于其扩血管作用可引起头痛和面部潮红。2反射性心率加快、心搏出量增加。3血管性水肿。4齿龈肥厚，多见于年轻患者。5个别药品可减弱心肌收缩，减慢心肌传导。6范例和胃肠道反应。（四）血管紧张素转换酶抑制剂1由于用药后，体内的缓激肽浓度升高，故易引起咳嗽。2因影响局部血管的通透性，造成血管性水肿。3味觉异常。4白细胞减少，可能为骨髓受抑制，导致骨髓供血减少所致。5低血压。6皮疹、口腔溃疡等。（五）血管紧张素阻滞剂与 ACEI 类降压药相比 ,ARB 类药物依从性好 ,咳嗽及血管性水肿等不良反应发生率较低是本类药的一大优点,但某些患者用药后仍可出现咳嗽及血管性水肿等；个别患者甚至可以出现