2019年横结肠癌根治

1、入院记录陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住 山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日入院，当日采集病史，患 者本人陈述病史，可靠。主诉：便血2月余。现病史：患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成 型，大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急 后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查, 示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清 楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄， 肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔 狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横

2、结肠黏膜管 状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患 者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基 本正常，小便正常。体重无明显下降。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病病史。 预防接种不详。个人史：出生于本地，否认毒物及放射性物质接触史。无不良嗜3-5好。月经史1551，爱人及其4子女体健。28-30家族史:父母均亡，死因不详，否认家族中有类似病史及遗传病体格检查T :36.0 °C , P :64 次 / 分，R :16 次 / 分，BP13.3/8kPa(100/60mmHg) 。发育正常，营养尚可，神志清楚，自 动体位，查体

3、合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头 颅、五官无畸形，结膜无苍白，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏； 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔 无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃 腺无肿大，伸舌居中；颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管 居中，甲状腺对称不大，无血管杂音；胸廓对称，两侧语颤相等，双 肺叩诊清音， 呼吸音清晰， 无干、湿性罗音及哮鸣音； 心前区无隆起， 未扪及细振颤，叩诊心浊音界不大，心率 64 次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音；腹部及肛门检查见专科情况。外阴无异常。脊柱呈 生理弯曲，棘突无压痛，各关节无红肿压痛，

4、活动自如，双下肢无浮 肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包 块，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常存在。直肠指诊检查:未触及肿物，指套退出时无血染。化验及特殊检查纤维结肠镜( 2005 年 3 月 16 日，大同市第三人民医院) :直肠、 乙状结肠、降结肠、脾曲:肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结 肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向 腔内，侵及肠管四周， 局部僵硬，组织质脆， 易出血，肠腔狭窄严重， 无法继续进镜。病

5、理切片（ 2005 年 3 月 21 日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴 局灶性癌变。最后诊断： 初步诊断：结肠癌郭立国 2005-3-18病程记录2005-3-18陈凤莲，女性， 71 岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山 西大同市阳高县龙泉寺镇， 2005-3-18 日因便血 2 月余入院。一、病例特点 :1、老年女性， 71 岁。2、患者于 2005 年 1 月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型， 大便平均 1-2 次 /日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。 未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直 肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚

6、。 横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物 突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄 严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺 病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患者自 发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正 常，小便正常。体重无明显下降。3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包 块，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。4、纤维结

7、肠镜（ 2005 年 3 月 16 日，大同市第三人民医院） ：直 肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。 横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物 突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄 严重，无法继续进镜。病理切片（ 2005 年 3 月 21 日，我院）：横结 肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。二、拟诊讨论 :1、结肠癌：此病多见于中、老年患者，早期无症状，后可出现 便秘、腹泻交替发生。癌肿溃破后，出现鲜红色血便，大便变细，出 现不完全肠梗阻，下腹部不适或隐痛，贫血，发热，体重下降。肠镜 检查可发现占位病灶，活检病理检查可确诊。2

8、、结肠息肉：结肠息肉约占肠道息肉的 80%，其中大多数 （ 50%-75% ）位于乙状结肠或直肠，单发多见，男性多于女性，多 数病人无症状，少数有腹部不适，腹胀或大便习惯改变。有的患者可 以便血为首发症状。3、非特异性直肠炎 : 本病多见于 2150 岁患者，炎症无特异性 原因，主要症状是便血，排便次数增加，可伴有左下腹痛。肠镜检查 可见直肠粘膜炎性改变，急性期粘膜水肿。易出血，肠镜检查可明确 诊断。4、溃疡性结肠炎 : 本病病程缓慢，迁移数年至 10 余年，有发作 期与缓解期交替或持续性加重，主要有腹痛、腹胀、腹泻，粘液浓血 便，急性期有中低度发热、贫血、 ESR 升高，肠镜可见粘膜弥漫性

9、充血水肿、糜烂或浅小溃疡，肠壁变硬，肠腔变窄。可排除此病。5、痔疮：此病可分为内痔与混合痔。多见于习惯性便秘患者， 可出现便后滴出鲜血，血量数毫升至数 10 毫升不等。血与大便不相 混，反复出血可导致贫血。肛门视诊、直肠指检见痔疮。根据患者症状、体征、辅助检查，目前诊断结肠癌可能性大，确 诊依病理检查。现就其治疗讨论如下：结肠癌手术是最好治疗方法， 结肠切除术适用于结肠癌， 切除范 围根据结肠的长短和癌肿所在部位，一般切除肿瘤上下 10-15cm 结 肠，切除后作结肠端端吻合术。姑息手术：一般适用于根治性切除条件不具备， 患者一般情况差， 无法耐受大手术打击， 可以行局部切除， 短路吻合或者单

10、纯结肠造口 术。根据本病人条件，具备行根治性结肠癌切除术条件。三、初步诊断 :结肠癌。四、诊疗计划：1 、拟查计划完成时间血常规已查尿、大便常规、已查抗 HIV,HCV ， HBsAg 已查 血型已查肝肾功能，电解质已查凝血三项 .已查心电图、胸片已查2、治疗1、二级护理 , 普食。2、积极作术前各项准备，限期手术。 彭正主治医生看过患者 ,同意目前处理。郭立国2005-3-18 彭正主治医师查房记录 患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感 ,无发热。彭正 主治医师查房认为结合病史、 症状及外院结肠镜检查， 结肠癌诊断明 确，指示完善术前各项检查，限期手术。遵嘱。郭立国2005-3-19

11、贾宝庆副主任医师查房记录 患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感 ,无发热。查体 同前。贾宝庆副主任医师查房，认为术前诊断已明确。指示动态心电 图、肺功能、血气分析等术前检查。限期手术。遵嘱。郭立国2005-3-21患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感 ,无发热。查体 同前。今日各项检查结果已经基本回报，无明显手术禁忌症，拟安排 手术治疗。郭立国 2005-3-22 术前小结陈凤莲，女性， 71 岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住 山西大同市阳高县龙泉寺镇， 2005-3-18 日因便血 2 月余入院。术前诊断：结肠癌诊断依据：1、老年女性， 71 岁。 2、患者于 2005 年

12、 1 月无诱因 出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均 1-2 次 /日。伴有下腹部不 适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人 民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠 腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部： 横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵 硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我 院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于 今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕， 无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。 3、查体：腹部平

13、坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软， 肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣 音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。 4、 纤维结肠镜（ 2005 年 3 月 16 日，大同市第三人民医院） ：直肠、乙 状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅， 壁光滑， 血管走行清楚。 横结肠、 肝曲及升结肠、 回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄， 肿物突向腔内， 侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法 继续进镜。病理切片（ 2005 年 3 月 21 日，我院）：横结肠黏膜管状 腺病伴局

14、灶性癌变。手术名称：横结肠癌根治术。手术适应证及禁忌证： 1、诊断基本明确，有手术指征； 2、病人一 般状况可，而且术前检查未发现绝对手术禁忌证，适宜手术治疗。术前准备：1、术前已进行了各种常规化验检查，肝肾功能、 血糖、 电解质、凝血三项正常。 2、术前已反复向患者及其家属交待术中、术 后可能发生的问题，他们表示理解，并已签字同意手术； 3、术前常规 备皮、置尿管、胃管、肠道准备和预防性应用抗菌素。手术计划：常规准备拟于 2005-3-23 在全麻下行横结肠癌根治术。 术中注意：1.解剖清晰，保护神经、血管、输尿管、十二指肠等重 要结构；2.吻合可靠，吻合口无张力，无扭曲，血运好，远端无梗阻

15、 ;3. 恰当放置引流 ;4.严格止血;5.加强心电监护，给氧充分， 减少出血，发现 问题及时处理 ;6.关腹层次清楚，可靠，减张缝合。术后处理： 1、密切观察生命体征，心肺功能监护 ;2、一级护理、 禁食水，持续胃肠减压，至胃肠功能恢复后逐渐过渡饮食 ;3、维持水电 解质平衡及营养平衡，控制并监测血糖； 4、心电监护，充分给氧，恰 当止痛，扩冠治疗;5、监测血气，雾化吸入，及时吸痰，协助翻身叩背， 必要时应用药物止咳化痰平喘 ;6、预防性应用抗生素 ;7、应用奥美拉唑， 预防应激性溃疡。可能发生的并发症及预防： 1.出血：术中操作仔细，避免损伤血管 及周围脏器，止血彻底； 2、感染包括腹腔切

16、口，肺部及泌尿系感染： 术中及术后严格无菌操作使用有效的抗生素， 及时换药，协助翻身叩背， 必要时行膀胱冲洗； 3、吻合口瘘 :术中吻合层次清，无张力，血供好， 加强营养支持治疗； 4、心血管意外心功能衰竭：心电监护，充分给氧， 减少术中出血，恰当止痛，扩冠治疗，防心律失常，维持水电解质平衡， 发现问题及时处理 ;5、呼吸功能衰竭:及时吸痰，协助翻身叩背，防治肺 炎、肺不张及肺水肿 ;6、应激性溃疡 :应用奥美拉唑，胃肠减压； 7、术 后肝昏迷、肝功能衰竭，术前、术后应用保肝药物郭立国 2005-3-22 术前讨论参加人员：晋援朝主任医师、贾宝庆副主任医师、彭正主治医师、 全体医师及进修医师。

17、地点：普外二学习室首先由经治医师汇报病情。 彭正主治医师：患者结肠癌诊断基本明确。 有手术指征， 手术前 检查未发现绝对手术禁忌证 , 病情及手术风险已向病人家属详细讲 清，可手术治疗。术中要求仔细操作 , 避免损伤邻近脏器；严格无菌 操作，无瘤操作 , 彻底止血。术后给予腹腔引流 ,补充液体 , 应用抗生 素 , 对症支持等治疗。防治术后肺及手术切口感染 ; 纠正水、电解质 及酸碱平衡失调 ; 严密观察 ,及时发现并处理心、肺、肝、肾、脑等脏 器并发症 , 尤其要注意心、肺并发症的防治。贾宝庆副主任医师：病人诊断基本明确。现在病情较平稳，手术 前检查未发现绝对手术禁忌证 , 同意手术计划。手

18、术前检查全面，需 掌握好手术适应证的选择， 详细向病人家属交代病情以及手术的风险 争取病人家属理解。术中心电监护，手术范围尽量小，减小创伤；绝 对不能损伤邻近脏器、血管，减少出血量。具体如下： 1、打开结肠 侧腹膜尽量找准间隙； 2、保护好十二指肠及输尿管； 3、肠系膜分离 不要太大，防止损伤肠系膜上动脉主干； 4、保证吻合口血运良好， 张力小，并理顺肠管防止各种并发症； 5、减张缝合； 6、向患者家属 交代清楚，术后加强心电监护，加强医护人员责任心，注意观察病情 变化，尤其肺部情况，并且给予及时恰当的处理，使病人早日康复。其余医师无不同意见。郭立国手术记录手术时间： 2005-3-23 术前

19、诊断 : 横结肠癌 术后诊断：横结肠癌 手术名称：横结肠癌根治术手术人员：晋援朝、卫勃、郭立国、陈清亮。麻 醉：全身麻醉 麻醉人员：李桐英 手术经过：全麻成功后，取平卧位。取右下腹部旁正中切口， 长10cm逐层切开皮肤、皮下组织等至腹腔。探查见：腹腔内无腹 水，肝、胆、胰、脾探查未见异常。肿瘤位于横结肠近肝曲，4X3厘米，浸润至浆膜层，横侧肠系膜根部未触及肿大淋巴结，盆底无转移 及种植结节。决定行横结肠癌切除术。保护切口。纱布卷填塞小肠于左上腹部。切开胃结肠韧带，游离 横结肠，向上游离结肠肝曲，至横结肠预切断处。分别钳夹和结扎升 结肠、结肠肝曲横结肠系膜、横结肠中动静脉（近端双重结扎） ，并

20、切除血管根部淋巴结。注意保护双侧输尿管。于距肿瘤约10cm处切断结肠，完整切除标本并移出。将升结肠与横结肠作侧侧吻合。吻合 满意。关闭肠系膜。生理盐水冲洗盆腔。检查无活动性出血，于右侧 盆腔放置乳胶管一根引出并固定。再次检查无活动性出血及清点器 械、纱布无误后逐层关腹，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约 200 毫升，未输血。切除标本送病 理。记录：卫勃手术后病程记录2005-3-23患者于今日在全麻下行横结肠癌根治术。 术中探查见： 腹腔内无 腹水，肝、胆、胰、脾探查未见异常。肿瘤位于横结肠近肝曲，4X3厘米，浸润至浆膜层，横侧肠系膜根部未触及肿大淋巴结，盆底无转 移及种植结节。决定行横结肠癌

21、切除术。保护切口。纱布卷填塞小肠 于左上腹部。切开胃结肠韧带，游离横结肠，向上游离结肠肝曲，至 横结肠预切断处。分别钳夹和结扎升结肠、结肠肝曲横结肠系膜、横 结肠中动静脉（近端双重结扎） ，并切除血管根部淋巴结。注意保护 双侧输尿管。于距肿瘤约10c m处切断结肠，完整切除标本并移出。 将升结肠与横结肠作侧侧吻合。吻合满意。关闭肠系膜。生理盐水冲 洗盆腔。检查无活动性出血， 于右侧盆腔放置乳胶管一根引出并固定。 再次检查无活动性出血及清点器械、纱布无误后逐层关腹，术毕。手 术顺利，麻醉满意，出血约 200 毫升，未输血。切除标本送病理。术后给予一级护理，持续胃肠减压，抗炎，支持，维持水电解质

22、及能量平衡。注意心电变化及腹部情况。郭立国 2005-3-24彭正主治医师查房记录术后第一天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约 200ml, 腹部引流管通畅，引流量约20ml，尿量约1900ml,体温不高，心肺未 见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，今日彭正主治医师查房看 过病人，指示今日继续抗炎补液治疗，复查血常规、生化，注意观察 患者各引流管引流量，遵嘱执行。郭立国2005-3-25彭正主治医师查房记录术后第二天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约 250ml, 腹部引流管通畅，引流量约10ml，尿量约1800ml,体温不高，心肺未 见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，彭正主

23、治医师查房看过病 人，指示继续抗炎补液治疗，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执 行。郭立国 2005-3-26 贾宝庆副主任医师查房记录 术后第三天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约 350ml, 腹部引流管通畅，引流量约10ml，尿量约1500ml，心肺未见异常， 切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，贾宝庆副主任医师查房看过病人， 指示继续抗炎补液治疗，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执行。郭立国 2005-3-27晋援朝主任医师查房记录今日查房，病情平稳，已排气、排便，腹不胀， 腹部引流管通 畅，无引流液。心肺未见异常，切口见渗液及感染表现。晋援朝主任 医师查房看过病人，指示患者为高龄，严

24、密观察病情变化。继续抗炎 补液治疗，遵嘱执行。郭立国 2005-3-28彭正主治医师查房记录今日查房，病情平稳，未排气、排便，腹不胀，胃管引流出淡黄色液体约 450毫升。腹部引流管通畅， 引流出淡黄色液体约 15毫升。心肺未见异常， 切口仍见渗液及感染表现。 彭正主治医师查房看过病 人，指示继续切口换药。遵嘱执行。郭立国2005-3-29 彭正主治医师查房记录 患者一般情况可，诉腹部切口轻度疼痛，无发热。切口无明显渗 出，周围稍红肿。切口液化处已无渗出。腹腔引流管 24 小时引流出 淡黄色液体约 5 毫升。自昨天拔胃管后无特殊不适。 彭正主治医师查 房看过病人，流质饮食，切口换药。继续输注抗生

25、素。遵嘱执行。郭立国2005-3-30 贾宝庆副主任医师查房记录 患者一般情况可，精神食欲可，大小便正常。无发热。自诉无特 殊不适。心肺未见异常。贾宝庆副主任医师查房看过病人，指示继续 观察治疗。郭立国2005-3-31 晋援朝主任医师查房记录 患者一般情况可，无不适主诉，无发热。切口愈合良好。腹腔引 流管 24 小时引流出淡黄色液体约 5 毫升。晋援朝主任医师查房看过 病人，嘱进流质饮食，切口换药，拔除腹腔引流管。遵嘱执行。郭立国2005-4-1 出 院 记 录陈凤莲，女性， 71 岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山 西大同市阳高县龙泉寺镇， 2005-3-18 日因便血 2 月余入院。于 2005 年4月2 日出院,共住院 15天入院时情况： 1、老年女性， 71 岁。 2、患者于 2005 年 1 月无 诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均 1-2